腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥28例臨床分析

徐艷 湯艷秋 管麗芳 顧雪芳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 昆山215300

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是育齡期婦女常見疾病，它指具有生長活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在宮腔被覆內(nèi)膜即宮體肌層以外的其他部位，多見于卵巢、腹膜等盆腔內(nèi)器官。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是盆腔外EMT 的特殊類型，主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。本研究回顧性分析2009 -01—2014 -02 間我院收治的28例AWE 患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例AWE 患者。年齡22～38歲，平均29.6歲。28例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后，其中下腹縱切口3例，25例橫切口。28例患者均有不同程度的剖宮產(chǎn)切口區(qū)域疼痛，與月經(jīng)周期相關(guān)，即經(jīng)前或(及)經(jīng)期腫塊增大，脹痛明顯，可呈漸進(jìn)性加重，經(jīng)后腫塊縮小，疼痛可逐漸減輕緩解，經(jīng)后3～7 d 局部疼痛消失，有典型周期性。3例為多發(fā)病灶，25例單發(fā)病灶。檢查發(fā)現(xiàn)腫塊位于切口部位或周邊，位置固定，呈圓形或橢圓形，質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)差。腫塊直徑＜3 cm 17例，≥3 cm 11例。

1.2 輔助檢查 術(shù)前常規(guī)超聲檢查，特征表現(xiàn)為腹壁切口下方低回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)整，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，周邊見血流信號，部分包塊內(nèi)可見血流信號。本組中有10例術(shù)前查血CA125，其中3例升高明顯，分別 為91.7U/Ml、68.6 U/ mL、51.7 U/ mL，余7例在正常范圍。

1.3 治療 本組病例均行手術(shù)治療。于月經(jīng)前期腰麻下行病灶切除。手術(shù)切緣距病灶0.5 cm 以上，完整切除腹壁腫塊。術(shù)中探查見11例病灶位于皮下脂肪層內(nèi)，7例累及筋膜層，5例位于腹直肌前鞘未浸潤肌層，3例累及肌層，2例累及腹膜。其中2例切除病灶后腹壁缺損大，術(shù)中置入補(bǔ)片修補(bǔ)。8例術(shù)后1 周開始皮下注射諾雷德3.6 mg，1 次/4 周，連用3 次。

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均甲級愈合，痊愈出院。術(shù)后病理結(jié)果均確診AWE。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷改進(jìn)，加之社會(huì)人為因素影響，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年升高。AWE 是一種特殊類型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位，發(fā)病率呈持續(xù)上升，主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，國外最近報(bào)道發(fā)病率可達(dá)0.8%［1］。

3.1 發(fā)病機(jī)制 AWE 發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前為大眾所認(rèn)同的病因是“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”，是醫(yī)源性傳播，即手術(shù)操作時(shí)將子宮內(nèi)膜腺體及其間質(zhì)細(xì)胞種植于腹壁切口，異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)并有局部新生血管形成，導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞不斷增殖，周圍纖維組織增生，最終形成異位病灶。研究證明［2］，在月經(jīng)周期的不同時(shí)期，子宮內(nèi)膜的種植能力不同，其次序?yàn)樵陆?jīng)前期＞間歇期＞分泌期＞早期妊娠＞晚期妊娠。

3.2 診斷及鑒別診斷 AWE 具有典型的病史及臨床表現(xiàn)，如下腹部手術(shù)史，尤其剖官產(chǎn)史，切口周圍觸痛結(jié)節(jié)或包塊，隨月經(jīng)出現(xiàn)的周期性脹痛，即可臨床診斷為AWE。B 超示邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，周邊見血流信號的特點(diǎn)，必要時(shí)借助CT 掃描對鑒別有明顯幫助。本組病例中2例術(shù)前CT 掃描提示與腹壁肌肉等密度腫塊，邊界不清，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分增強(qiáng)明顯，可見其血供豐富。鄭進(jìn)天等［3］研究提示選擇月經(jīng)周期中的增殖后期，即內(nèi)膜最厚時(shí)期CT 掃描，同時(shí)評估子宮內(nèi)膜及腫塊的CT 值，二者可能有基本相同的變化，對診斷很有幫助。AWE 沒有特異性血清學(xué)指標(biāo)，只有少數(shù)患者血CA125 升高，但一般＜100 U/mL，本組僅3例高于正常。由于AWE 異位病灶較局限，對體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)的影響不大，故CA125 檢測對本病的診斷意義不大。本病需與炎癥包塊、腹壁纖維組織腫瘤等鑒別。炎癥包塊局部及全身癥狀明顯，無周期性表現(xiàn)，形成膿腫后，B 超可提示見有液性暗區(qū)，CT 掃描見環(huán)狀增強(qiáng)。纖維組織腫瘤以韌帶樣瘤多見，CT 表現(xiàn)與本病類似，為單發(fā)或多發(fā)等密度腫塊，但增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊只有輕度增強(qiáng)，可有囊變，臨床癥狀輕或無［4］。此外還應(yīng)與纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、腹壁肉芽腫等鑒別，鑒別要點(diǎn)主要在剖宮術(shù)史及典型臨床表現(xiàn)。

3.3 病理檢查 AWE 確診依賴于病理學(xué)檢查。大多數(shù)標(biāo)本切開病灶見白色纖維組織，質(zhì)硬，無完整包膜，與周圍正常組織邊界不清。光鏡下病灶見子宮內(nèi)膜的腺體與內(nèi)膜的間質(zhì)，伴有吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。雖然局部穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查可輔助術(shù)前診斷，避免不必要的手術(shù)是很有意義的，但我們認(rèn)為穿刺活檢組織較少，并受病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的限制，有一定的假陽性和假陰性率，甚至有報(bào)道認(rèn)為，可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］，且對腫瘤患者可發(fā)生腫瘤細(xì)胞播散或種植，故應(yīng)慎重進(jìn)行。

3.4 治療 郎景和［6］認(rèn)為，對于AWE，手術(shù)切除是唯一的有效治療方法。手術(shù)時(shí)間經(jīng)前期最好，因?yàn)榻?jīng)前期異位內(nèi)膜成熟，病灶與周圍組織界限清楚，易于徹底切除。張琴美等［7］報(bào)道1例AME 惡變的個(gè)案，因此一經(jīng)確診，應(yīng)及早行局部病灶切除。手術(shù)需完整切除病灶，至少切除病灶周邊0.5 cm 以上正常組織，保證切緣干凈，以減少復(fù)發(fā)。部分病灶浸潤深的患者，切除后腱膜缺損，局部張力大，可用人工補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，防止切口疝的形成。本組病例因筋膜缺損大而置入人工補(bǔ)片修補(bǔ)的2例。術(shù)后注射諾雷德8例，為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH—a)，通過術(shù)后用藥，抑制卵巢功能，可降低體內(nèi)雌激素水平，造成異位子宮內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而抑制異位內(nèi)膜的生長并預(yù)防復(fù)發(fā)。本組術(shù)后隨訪無1例復(fù)發(fā)。

3.5 預(yù)防 嚴(yán)格遵守剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作是降低剖宮產(chǎn)術(shù)后AME 發(fā)生的有效措施。(1)切口盡量選擇下腹縱切口，蔡冰等［8］研究報(bào)道下腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后AME 發(fā)生率高于縱切口。(2)建議術(shù)中使用切口保護(hù)圈，關(guān)腹前注意切口各層組織的沖洗，尤其兩側(cè)角的沖洗。(3)術(shù)中盡量避免蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)等成分污染手術(shù)區(qū)域，縫合子宮切口時(shí)絕對不能穿過子宮內(nèi)膜層。(4)縫合完子宮后的針線、紗布等器械均需更換。(5)提倡母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平很快下降到較低水平，能使移植的子宮內(nèi)膜很難生長。因此宣傳母乳喂養(yǎng)，以推遲月經(jīng)，對預(yù)防腹壁切口內(nèi)異癥的發(fā)生起重要作用。

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