心包積液患兒用中心靜脈導管行心包引流的護理

邵 瑩，魏林琳，傅松齡，朱建美，謝 昕，王金英

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052）

小兒心包積液臨床表現(xiàn)多樣［1］。因其病因多而復雜，嚴重者可因急性心包填塞危及生命，部分因治療不及時可演變?yōu)榭s窄性心包炎。即使是適中的心包積液也會出現(xiàn)血管病變和高右心房壓力，顯著增加病死率［2］。因此，對本病的早期診斷和有效治療極為重要。心包穿刺引流術(shù)是搶救急性心包填塞和查找心包積液病因的重要診療手段，對臨床癥狀的改善和疾病的轉(zhuǎn)歸有極大裨益。2007年1月至2013年12月，本院心血管內(nèi)科收治28例心包積液患兒，現(xiàn)將中心靜脈導管用于小兒心包穿刺引流的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例；年齡4月～14歲，平均年齡6歲3個月，其中≤3歲11例（占39.29），＞3歲17例（占60.71%）；小于3歲患兒臨床以全身癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、納差、氣促等，較大兒童多以心包局部感染為主，就診原因多為發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸痛、胸悶、乏力等；二維心臟超聲圖檢查［3］：在左心室長軸、左心室短軸和（或）心尖四腔切面顯示中等量以上積液，20例為大量積液（心臟超聲圖顯示心包腔的最寬無回聲區(qū)大于2cm），8例為中量積液（心臟超聲圖顯示心包腔的最寬無回聲區(qū)1～2cm）；病因：肺吸蟲性8例（28.58%），化膿性感染6例（21.43%），結(jié)核性4 例（14.29% ），心包切開后綜合征3 例（10.71%），支 原 體3 例（10.71%），腫 瘤2 例（7.14%），乳糜性1例（3.57%），蛋白質(zhì)丟失性腸炎1例（3.57%）。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組28例均用中心靜脈導管引流心包積液，留置時間3～5d；24例治愈，3 例好轉(zhuǎn)，1例自動出院。8例肺吸蟲性心包積液患兒結(jié)合吡喹酮治療，均治愈出院，療程1～4周。3例心包切開術(shù)后綜合征因心包填塞癥狀明顯行心包穿刺引流，并通過休息、利尿、服用消炎痛或激素治療，治療1～6周后痊愈或好轉(zhuǎn)出院。6例化膿性心包炎在病原未明確之前采用青霉素類加頭孢類聯(lián)合治療，在明確病原后則根據(jù)藥敏選擇合適抗生素，療程1～8 周，其中2 例血培養(yǎng)陽性予血漿、白蛋白等支持治療，6例患兒治療1～8周后治愈出院。4例結(jié)核性心包積液，予抗結(jié)核治療后治愈出院。3例支原體心包積液，選擇阿奇霉素、紅霉素等交替治療10～14d后均痊愈。2例腫瘤性心包積液與1例蛋白質(zhì)丟失性腸炎引起心包積液好轉(zhuǎn)出院。1例5歲特發(fā)性乳糜性心包積液3次入院，行心包穿刺引流后癥狀改善，家長要求自動出院。

2 護 理

2.1 嚴密觀察病情變化 心包穿刺術(shù)后患兒絕對臥床4h，24h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，每0.5～1h測血壓1次，嚴密觀察并記錄患兒的反應和主訴；仔細觀察并準確記錄心包引流液的顏色、性狀和量，每班做好交接。本組2例患兒哭吵劇烈安撫無效，使用水合氯醛（0.5ml／kg）后安靜；6例有呼吸困難或胸痛癥狀及主訴，給予吸氧0.5～1L／min；2 例腫瘤性心包積液引流出淡紅色血性液體，1例乳糜性心包積液引流出白色液體，6例化膿性心包積液引流液多為淡黃微混（含絮狀物）液體，19例其他病因心包引流液多為淡黃色液體。

2.2 合理控制引流量

2.2.1 抽液要求 首次抽液須在心電監(jiān)護下進行緩慢引流，一般不超過200～300 ml，以防引起急性右心室擴張，致回心血驟增而引起急性肺水腫；國外文獻報道［4］，由于累積積液量較多，引流量主要集中在引流術(shù)后3d。本組首次引流量70～200ml，最多單次引流量300ml，引流量主要集中在術(shù)后3d內(nèi)（除外1例乳糜性心包積液，引流量與蛋白質(zhì)攝入量成正比），無1例發(fā)生肺水腫。

2.2.2 掌握阻斷引流指征 開放導管引流時，護士床邊觀察15min，注意患兒病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。本組3例出現(xiàn)精神差、面色蒼白，心率加快和脈搏氧飽和度低于95%，予立即夾管，加快輸液速度，其中1 例同時靜脈輸注等滲鹽水，30min后3例患兒生命體征轉(zhuǎn)穩(wěn)定，脈搏氧飽和度正常，缺血低氧癥狀得到及時糾正。

2.2.3 拔管指征 根據(jù)病情、心包積液量，復查心臟超聲圖，動態(tài)監(jiān)測心包積液情況，如二維心臟超聲圖顯示心包腔最寬無回聲暗區(qū)小于0.5cm，引流液極少或無，予夾管1d，患兒亦無不適癥狀，行拔管。本組拔管前平均2d復查1次，26例符合上述拔管指征予以拔管，1例化膿性心包炎因發(fā)生堵管而被動拔管（無回聲暗區(qū)0.61cm），1例乳糜性心包積液患兒導管留置達31d。

2.3 保持引流通暢 保持心包引流管通暢和定時擠壓是預防和治療心包填塞的關鍵［5］。中心靜脈導管管腔較細、且軟，容易滑脫或阻塞，因此妥善固定引流管、防止滑脫［6］至關重要。

2.3.1 心包沖洗 化膿性心包積液伴纖維絮狀物形成后引流效果相對較差，且易堵塞引流管。為此，采取每次盡量放光積液（大量者分次放），每日用溫等滲鹽水沖洗心包引流管，沖洗畢往心包腔注入糜蛋白酶和／或地塞米松，降低積液黏稠度，減少炎癥滲出；考慮到心包沖洗有引起感染擴散或引入新致病菌的可能，嚴格無菌操作，如感染根據(jù)藥敏選擇合適抗生素治療；一旦發(fā)生堵塞，予拔管并密切觀察積液量變化或重新置管。本組6例患兒化膿性心包積液伴纖維絮狀物形成，在心包沖洗過程未出現(xiàn)感染，其中5例持續(xù)引流通暢；1例發(fā)生堵管后拔管處理，二維心臟超聲圖監(jiān)測示積液逐漸減少，未予重新置管。

2.3.2 體位選擇 大于3歲、較配合患兒予半臥位；小于3歲、配合度較差患兒，尤其是嬰兒可以在導管固定穩(wěn)妥的情況下，建議家長抬高患兒軀干與下肢成135°懷抱，以利引流，并安撫患兒情緒。在安置患兒體位時，防止引流管折疊，尤其是引流球的橡膠管部分。

2.3.3 妥善連接固定以防止滑脫 用于心包引流的中心靜脈導管管徑很細，固定不當則極易隨穿刺口向外滑脫；B超引導下心包內(nèi)置入中心靜脈導管憑借其便捷、安全等優(yōu)勢被臨床上廣泛應用，然而，臨床上卻缺少與中心靜脈導管相配套的積液引流收集裝置，存在連接固定難點；小兒自控意識差，導管容易被其抓、拽，導致非正常拔管。因此，妥善連接固定引流管機器非常重要。本組均用3 M1630（10cm×15cm）透明敷貼覆蓋穿刺點周圍5cm皮膚和外露導管；使用剪去尾翼的一次性1ml注射器（去針栓和針頭）連接中心靜脈導管和引流球，1ml注射器兩端連接處用無菌透明敷料（3cm×5cm）環(huán)狀粘貼；每班記錄導管的外露刻度，及時發(fā)現(xiàn)導管異常；留置導管患兒外出檢查，給予夾管，醫(yī)護人員陪同，以備緊急處理意外拔管。本組1例乳糜性心包積液患兒在心包穿刺引流31d后不慎拔出導管，觀察3d無胸悶、心悸等癥狀，家長要求自動出院；3例發(fā)生外露刻度比留置時多1cm，二維心臟超聲檢查確定導管仍在心包腔內(nèi)，予更換薄膜、嚴格消毒、重新固定，避免導管內(nèi)送外拔。

2.4 有效預防和控制感染 心包引流有環(huán)節(jié)多（心包穿刺、引流時間延長或間歇引流過程等環(huán)節(jié)）、易并發(fā)感染等特點。行心包穿刺與更換引流球需嚴格無菌操作，穿刺部位與引流管口（更換引流球時）用聚維酮碘消毒，預防穿刺部位及心包感染；引流球不能高過穿刺點，防止引流液反流；持續(xù)心包引流的患兒可酌情使用抗生素，同時，注意觀察患兒體溫變化；嬰兒皮下組織疏松且出汗多，穿刺處易出血，有滲血或敷貼脫開者及時更換敷貼；較大患兒予半臥位，保持床單清潔干燥，經(jīng)常巡視按摩骨骼隆突處，以減輕對皮膚受壓的不良反應，預防壓瘡發(fā)生；注意穿刺部位有無紅腫、壓痛，仔細觀察切口有無滲出液；引流管留置期間至拔管后48h內(nèi)嚴禁沐浴，擦澡時避開穿刺部位，防止潮濕引起感染。本組2例穿刺處少量滲血滲液，予聚維酮碘局部消毒，穿刺處覆蓋無菌紗布壓迫，粘貼透明敷貼，每天更換敷料1 次，2d后穿刺處無滲出；1例在心包穿刺術(shù)后第5天出現(xiàn)穿刺處紅腫，復查心臟超聲顯示心包少量積液，予拔管，聚維酮碘局部消毒，無菌紗布覆蓋穿刺處，48h后用紅霉素軟膏涂穿刺處，出院時紅腫已消退。

2.5 保證機體能量供給 心包引流患兒因積液造成蛋白質(zhì)丟失，原發(fā)疾病等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足，消耗增加，多有不同程度的負氮平衡。根據(jù)不同病因，對患兒的飲食進行正確的指導，乳糜性心包積液控制蛋白質(zhì)攝入量，以減少滲出；蛋白丟失性腸炎引起心包積液者，給予其優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、易消化飲食；觀察患兒的進食量，注意患兒飲食要求是否做到；必要時靜脈補充營養(yǎng)。本組1例蛋白丟失性心包積液予靜脈輸注復方氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等，以盡快改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進恢復。

2.6 健康教育 由于患兒及家長對心包穿刺術(shù)缺乏了解，難免產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮。向患兒及家長說明心包穿刺引流的意義和必要性，解除患兒及家長的心理顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；宣教心包引流管留置過程的注意事項以及可能存在的危險性，增強治療護理的配合度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組5例是留守兒童，建議患兒家長重視孩子監(jiān)管，指導改變生食習慣。

3 小 結(jié)

用中心靜脈導管行心包穿刺是治療小兒心包積液的有效手段之一。護理重點為嚴密觀察病情，做好引流量合理控制，并保持引流通暢，重視預防和控制感染的措施，做好飲食護理，保證機體能量供給，同時做好健康教育，以保證引流順利，促進患兒早日康復。

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［5］翁峰霞，衛(wèi)建華，王薇，等.心臟機械瓣膜置換術(shù)后聯(lián)合抗凝治療578 例的分期護理［J］.護理與康復，2013，12（11）：1041－1044.

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