高選擇性腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效研究

來曉東邵靖雯郭剛蔣偉鄭汝強路繼儒

1山東省東營市人民醫(yī)院泌尿外科 257091 山東 東營

2荊門市第一人民醫(yī)院泌尿外科

3中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

高選擇性腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效研究

來曉東1邵靖雯2郭剛3蔣偉1鄭汝強1路繼儒1

1山東省東營市人民醫(yī)院泌尿外科 257091 山東 東營

2荊門市第一人民醫(yī)院泌尿外科

3中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

目的:評價高選擇性腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張患者治療中的臨床療效和安全性,并與腹腔鏡精索血管集束結(jié)扎術(shù)進行比較。方法:回顧性分析2011年7月～2013年6月期間共60例Ⅱ度以上精索靜脈曲張患者。按手術(shù)方法式分為兩組,其中,高選擇性腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)30例(A組),腹腔鏡精索血管集束結(jié)扎術(shù)30例(B組),統(tǒng)計學分析兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后精液質(zhì)量改善等情況。結(jié)果:60例手術(shù)均成功,術(shù)后隨訪6個月。A組、B組手術(shù)時間分別為(41.3±9.8) min、(25.7±8.1)min;共出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥5例,其中A組發(fā)生1例陰囊水腫(3.3%,1/30),B組發(fā)生1例附睪炎、3例陰囊水腫(13.3%,4/30),術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組間精索靜脈曲張復發(fā)率分別為6.7%(2/30)和3.3%(1/30),兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后6個月復查精液質(zhì)量改善率,A、B組分別為73.3%(22/30)和60%(18/30),兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論:與腹腔鏡精索血管集束結(jié)扎術(shù)相比,高選擇性的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)療效好,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,是值得推廣的安全有效的手術(shù)方式。

精索靜脈曲張;精索動脈;腹腔鏡;高選擇性;并發(fā)癥

精索靜脈曲張(varicocele)是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲,發(fā)病率占成年男性的10%～15%,多見于青壯年,是導致男性不育的常見原因[1,2]。對于一些具有明顯癥狀或精液質(zhì)量明顯下降導致不育癥的患者,一般主張手術(shù)治療,既往主要治療方法包括經(jīng)腹股溝、腹膜后、外環(huán)下途徑的精索靜脈結(jié)扎,靜脈栓塞,精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù),顯微外科手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)等[3],而腹腔鏡精索血管高位結(jié)扎術(shù)則因其創(chuàng)傷小、恢復快、可同時解決雙側(cè)精索靜脈曲張等優(yōu)點而成為常用且成熟的手術(shù)方式。為研究高選擇性腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡精索血管集束結(jié)扎術(shù)相比,其手術(shù)效果及并發(fā)癥的發(fā)生率是否存在差別,現(xiàn)對山東省東營市人民醫(yī)院泌尿外科2011年7月～2013年6月完成的腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)60例進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年7月～2013年6月間,我們共對60例精索靜脈曲張患者實施了腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查提示:精索靜脈Ⅱ度曲張37例,Ⅲ度曲張23例;左側(cè)46例,雙側(cè)14例。所有患者均排除手術(shù)禁忌證。將患者隨機分為高選擇性腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎組(A組,實驗組)和腹腔鏡精索血管集束結(jié)扎組(B組,對照組),每組各30例。A組年齡19～40歲,平均(27.6±8.7)歲。平均體重(68.7±19.1) kg,12例以陰囊墜漲不適就診,18例以不育或精液質(zhì)量下降就診。B組年齡20～39歲,平均(27.2 ±7.9)歲。平均體重(72.1±18.2)kg。14例以陰囊墜漲不適就診,16例以不育或精液質(zhì)量下降就診。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

A組:氣管插管全麻成功后,建立氣腹,壓力設(shè)定為1.862 k Pa(14 mm Hg),分別取臍下、左、右麥氏點三點分別置入Trocar。進入腹腔,于腹股溝管內(nèi)環(huán)口上方找到精索血管束,距精索血管與輸精管交匯處上2～3 cm無血管區(qū)切開后腹膜,充分游離,盡量避免鉗夾精索血管,以免引起血管痙攣。仔細觀察精索動脈搏動位置,精細分離出精索動脈,將剩余精索血管用絲線分束雙重結(jié)扎。檢查剩余淋巴脂肪組織中無遺漏靜脈,確認周圍臟器無損傷,排凈CO2氣體后,縫合切口。

B組:氣管插管全麻,建立氣腹及置管方式同A組。切開后腹膜后直接分離出精索血管束,將精索血管束用絲線雙重結(jié)扎。

1.2 術(shù)后隨訪

比較兩組手術(shù)時間,對所有患者于術(shù)后1、6個月到門診復查,觀察有無附睪炎發(fā)生、陰囊水腫等短期并發(fā)癥、睪丸萎縮發(fā)生率,精索靜脈曲張復發(fā)(彩色多普勒超聲提示精索靜脈存在反流)等情況。術(shù)后6個月復查精液常規(guī),觀察精液質(zhì)量改善情況(設(shè)定精子密度提高＞20%、a級＋b級精子百分比升高＞5%為精液質(zhì)量提高)。術(shù)后6個月復查睪丸萎縮情況,彩色多普勒超聲測量睪丸體積,公式為V＝π/6(上下徑×左右徑×前后徑),體積較術(shù)前縮?。? ml記為睪丸萎縮。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0對實驗數(shù)據(jù)進行整理和分析,組間手術(shù)時間比較應(yīng)用兩獨立樣本之間t檢驗,術(shù)后附睪炎、鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率及精液改善率等指標均采用χ2檢驗,設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均獲成功,A、B組手術(shù)時間分別為(41.3±9.8)、(25.7±8.1)min,組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪6個月,結(jié)果顯示,術(shù)后共出現(xiàn)短期并發(fā)癥5例(8.3%,5/60),其中A組發(fā)生1例陰囊水腫(3.3%,1/30),B組發(fā)生1例附睪炎(3.3%,1/30)、3例陰囊水腫(13.3%, 4/30),組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后6個月復查精液質(zhì)量改善率,A、B組分別為73.3%(22/30)和60%(18/30),組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后6個月復查睪丸萎縮情況,A、B組分別為0%(0/30)和6.7%(2/30),組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。6個月后A、B兩組間精索靜脈曲張復發(fā)率分別為10%(3/30)和6.7%(2/30),組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

精索靜脈曲張是臨床上較常見的引起男性不育的原因,由于精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜功能異常而導致反流引起血液淤滯,從而導致睪丸局部溫度升高,并通過睪丸微循環(huán)、血管活性物質(zhì)(5-羥色胺、兒茶酚胺等)、氧自由基、一氧化氮、缺氧、免疫凋亡等多種途徑共同作用致睪丸功能減退,同時對敏感的初級精母細胞及圓形精子細胞等生殖細胞造成影響,加速其凋亡,對處于生育期的青壯年男性危害較大[4]。精索靜脈曲張發(fā)病多見于左側(cè),但是雙側(cè)發(fā)病的也很多,可達到發(fā)病人群的20%左右[5]。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張已成為主要的手術(shù)方式。目前國內(nèi)較為認可的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)指征主要包括:①雙側(cè)精索靜脈曲張;②經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎或經(jīng)皮靜脈栓塞治療失敗者;③肥胖患者;④有過內(nèi)環(huán)部位手術(shù)史的患者。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較,腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復快、效果好、可同時進行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)勢,術(shù)后精液質(zhì)量可得到明顯改善。本研究表明,與B組傳統(tǒng)的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相比,A組精液質(zhì)量的改善的差異有統(tǒng)計學意義。對于術(shù)中精索動脈是否有必要結(jié)扎的問題,一直以來是爭論的焦點。有研究認為睪丸血供不會因為精索動脈結(jié)扎而出現(xiàn)障礙[6],但也有研究指出保護精索動脈可降低后期出現(xiàn)睪丸萎縮等并發(fā)癥,應(yīng)保留精索內(nèi)動脈[7]。從解剖學角度來看,睪丸血供主要由精索動脈、提睪肌動脈、輸精管動脈組成,且三組血管之間有側(cè)支相通,因此術(shù)中結(jié)扎精索動脈應(yīng)不會造成術(shù)后的睪丸萎縮。但國內(nèi)外研究表明,精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)較保留精索動脈的高選擇性手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯提高[7～10]。

本研究中B組(對照組)的短期并發(fā)癥及睪丸萎縮的發(fā)生率均高于A組(實驗組),且兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義,這與國內(nèi)外報道相一致[8～10],證明了高選擇性腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以有效地降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,同時能夠促進精液質(zhì)量的改善。但本實驗中,精索靜脈曲張的復發(fā)率兩組間相比差異無統(tǒng)計學意義,這可能與本研究的樣本量不足有關(guān),需擴大樣本量以進一步進行驗證。

總之,分離并保留精索動脈的高選擇性腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),較之傳統(tǒng)的腹腔鏡集束結(jié)扎精索血管的手術(shù)方式,具有療效好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,是值得推廣的、安全有效的手術(shù)方式。

[1]吳階平.泌尿外科學.濟南:山東科技出版社,2004.

[2]Eisenberg ML,Lipshultz LI.Varicocele-induced infertility:Newer insights into its pathophysiology.India J Urol,2011,27(1):58-64.

[3] 姜寧,馬杰,王國增,等.腹腔鏡高位結(jié)扎與介入栓塞治療精索靜脈曲張的臨床對比觀察.中華男科學雜志,2008,22(5):45-48.

[4] 閆濤,俞建軍,徐月敏.精索靜脈曲張致男性不育的研究進展.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,15(4):324-327.

[5] 盧啟海,毛小強,那萬里.精索靜脈曲張患者精液質(zhì)量及其不育患者手術(shù)前后精液變化的觀察.中國男科學雜志,2007,22(8)24-26,34.

[6] 丁新民,溫洪波,蔣國華,等.不同腹腔鏡手術(shù)方法治療精索靜脈曲張的比較.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(1): 38-40.

[7] 張濱,陳俊.精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)時保護精索動脈.中國男科學雜志,2010,25(3):38-38.

[8]AI-Kandari AM,Shabaan H,Ibrahim HM,et al.Comparison of outcomes of dififferent varicocelectomy techniques:Open inguinal,laparoscopic,and subihguinal microscopic varicocelectomy:A randomized clinical trail.Urology,2007,69(3):417-420.

[9]AL-SaidS,AL-Naimi A,AI-Ansari A,et al.Varicocelectomy for male infertility:A comparative study of open,laparoscopic and microsurgical approaches.J Urol,2008,180(1):266-270.

[10]宋濤,王春楊,張磊,等.顯微外科與腹腔鏡兩種手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及并發(fā)癥的對比觀察.中華男科學雜志,2012,18(4):335-338.

Efficacy of high selective laparoscopic ligation of spermatic vein for the treatment of varicocele

Lai Xiaodong1Shao Jingwen2Guo Gang3Jiang Wei1Zheng Ruqiang1Lu Jiru1
(1Department of Urology,People＇s Hospital of Dongying City,Shandong 257091,China;2Department of Urology,Jingmen First People＇s Hospital;3Chinese People＇s Liberation Army General Hospital)

Guo Gang,greenguo＠sina.com

Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of high selective laparoscopic ligation of spermatic vein for the treatment of varicocele.Methods:A retrospective analysis was performed on totally 60 cases of primary varicocele above gradeⅡin our hospital.Group A(n＝30)underwent high selective laparoscopic ligation of spermatic vein,while spermatic arteries were preserved.Group B(n＝30)underwent laparoscopic cluster ligation of spermatic vein.The operation time,postoperative complications,recurrence rate,and sperm quality improvement were analyzed statistically.Results:All 60 cases operated successfully,and were followed up for 6 months after operation.The operation time of two groups was(41.3±9.8)min and(25.7±8.1)min respectively.The incidence of postoperative complications in two groups was 3.3%(1/30)and 13.3%(4/30)respectively.The improvement of semen quality in 6 months after operation in two groups was 73.3%(22/30)and 60%(18/30),respectively.There were significant differences in above indexes between two groups(P＜0.05).The recurrence rate of two groups was 6.7%(2/30)and 3.3%(1/30)respectively,and there was no significant difference between two groups(P＞0.05).Conclusions:High selective laparoscopic ligation of spermatic vein with spermatic artery preservation requires shorter operation time,has low incidence of postoperative complications and high improvement rate of semen quality,while leading to no more recurrence rate,and is worth to be extended in clinics.

varicocele;spermatic artery;laparoscope,high selective;postoperative complication

R697

A

2095-5146(2015)03-140-03

郭剛,greenguo＠sina.com

2015-03-25