關(guān)于公立醫(yī)院實行內(nèi)部控制管理的關(guān)鍵點的淺析

深圳市職業(yè)病防治院 李玉晶

1999 年《會計法》明確指出:各單位應(yīng)當(dāng)建立、健全本單位內(nèi)部會計監(jiān)督制度;2001 年財政部發(fā)布《內(nèi)部會計控制規(guī)范》，給企事業(yè)單位的內(nèi)部控制管理詳盡了指明了努力的方向; 2006 年國家衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定》，更是為醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制管理量身定做;2011 年10 月，財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》征求意見稿出臺。從中可以看出，國家對于內(nèi)部控制的建設(shè)之重視，之緊迫，之必要。

一、公立醫(yī)院的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構(gòu)的中流砥柱，是普通百姓看病的主要渠道，關(guān)系到老百姓的切身利益，故公立醫(yī)院的一舉一動都在公眾視線之下。在公眾眼中，看病難看病貴態(tài)度差一直是公立醫(yī)院的頑疾。隨著人們生活水平的日益提高和社會醫(yī)療逐步得到保障，人們的健康意識也明顯上升。而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的匱乏，導(dǎo)致醫(yī)院工作人員工作強度大，身體和精神都處于超負(fù)荷狀態(tài)，根本無法做到微笑服務(wù)，而老百姓無論大病小病，都爭相涌向大醫(yī)院，享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，也一樣承擔(dān)身體和精神雙方面的痛苦，所以只有把抱怨發(fā)泄在醫(yī)院身上，發(fā)泄到醫(yī)生和護士身上。

在政府層面，雖然大部分醫(yī)院的經(jīng)費并不是全額保障，但既然是公立醫(yī)院，就要體現(xiàn)其公益性，發(fā)展的同時兼顧服務(wù)。所以醫(yī)院經(jīng)常要做一些義診、下到居民較多的社區(qū)，免費為居民診治，并教授一些基本的醫(yī)療常識，防患于未然。但大部分群眾并不認(rèn)可這樣的行為，因為這些活動要么是帶有宣傳性、功利性，要么就草草應(yīng)付了事，要么就夸大其詞，導(dǎo)致群眾對這種活動的信任感大大降低。

醫(yī)院本身不掌握人事權(quán)，但又可以干預(yù)招聘，故而對于專業(yè)能力不能勝任者不能辭退，對于業(yè)務(wù)能力高者又不能予以相應(yīng)的獎勵，導(dǎo)致一些華而不實的人員大量充斥醫(yī)院，而有能力者又不得發(fā)揮，各項規(guī)章制度得不到有效的執(zhí)行，工作效率低下，個人主義嚴(yán)重，這使得醫(yī)院內(nèi)部亦矛盾重重，無法團結(jié)一心發(fā)展醫(yī)院。

二、公立醫(yī)院存在的問題

(一)公立醫(yī)院管理松散，上不行，下不效，制度得不到遵守

公立醫(yī)院歸屬國家所有，經(jīng)費由國家保證，盈虧由國家負(fù)責(zé)，由于公立醫(yī)院這種特殊性，導(dǎo)致公立醫(yī)院管理層責(zé)任意識淡薄，醫(yī)院經(jīng)營好壞與管理層沒有直接利益關(guān)系，導(dǎo)致管理層不愿意也無需加強管理，只需維持經(jīng)營即可，這樣的不作為行為，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)有的制度得不到執(zhí)行，工作環(huán)境混亂，沒有統(tǒng)一的方向，也就無從凝聚，阻礙了醫(yī)院的進一步發(fā)展，更無法提升服務(wù)和人員素質(zhì)。

(二)公立醫(yī)院人才匱乏，人員素質(zhì)急需提高

有些公立醫(yī)院由以前的國企附屬單位改革而來，這樣的醫(yī)院富于人員較多，人員之間裙帶關(guān)系復(fù)雜，雖然脫離國企，但由于有財政撥款全額或者差額支持，吃大鍋飯的思想并沒有徹底改變，不思進取、得過且過的思想充斥其中。而招聘制度的不完善，又導(dǎo)致外部人才很難進入到公立醫(yī)院，對內(nèi)部人員又缺乏行之有效的培訓(xùn)和文化灌輸，使得公立醫(yī)院的人才缺口越來越大，問題亦越來越多。

(三)公立醫(yī)院缺乏合理有效地績效考核機制，未能起到激勵考核作用

公立醫(yī)院受上級衛(wèi)生單位領(lǐng)導(dǎo)，上級單位負(fù)有對各醫(yī)院的管理層實施考核的義務(wù)，但卻未有切實有效的考核機制，很多時候只是走過場，形式重于實質(zhì)，導(dǎo)致醫(yī)院的管理層對本單位的績效機制亦不重視，績效不與工作成績掛鉤，工作量的核準(zhǔn)沒有標(biāo)準(zhǔn)，甚至根沒有工作量的核準(zhǔn)，考核標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一，常常領(lǐng)導(dǎo)一句話決定績效多少，導(dǎo)致員工做多做少一個樣，做好做壞一個樣，績效起不到激勵作用，倒成了管理層平衡各方的工具。

有鑒于上述種種，內(nèi)憂外患的公立醫(yī)院要想發(fā)展，就需要先從內(nèi)部進行切實的管理和控制，減少口頭命令的習(xí)慣，建立完善的內(nèi)部控制制度，使各項事務(wù)有規(guī)可循，有章可遵，要做到這一點，內(nèi)部控制建設(shè)也就提到了刻不容緩的地步。

三、公立醫(yī)院建立內(nèi)部控制的關(guān)鍵

內(nèi)部控制是一個過程，這個過程受醫(yī)院管理層及其他人員的影響。借鑒1992年美國Treadway委員會發(fā)布的《內(nèi)部控制-整體框架》報告，即COSO 報告，定義內(nèi)部控制五要素：內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)控。這五要素構(gòu)成COSO內(nèi)部控制的整體框架。而這五者中，內(nèi)部環(huán)境在內(nèi)部控制中所占地位最為重要，它規(guī)定單位的紀(jì)律與架構(gòu)，影響經(jīng)營管理目標(biāo)的指定，塑造文化氛圍并影響員工的控制意識，它是建立與實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。內(nèi)部環(huán)境差，整個內(nèi)部控制就無法有效。

內(nèi)部環(huán)境主要包括：治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、內(nèi)部審計機制、人力資源政策、企業(yè)文化等。從內(nèi)部環(huán)境所包括的內(nèi)容來看，所有的一切圍繞著人力因素展開，因為一切制度由人來制定、一切規(guī)章也由人來遵守，對于公立醫(yī)院，治理結(jié)構(gòu)和人力資源政策是缺失的兩塊，所以也正是公立醫(yī)院管理急需改善的兩塊。

公立醫(yī)院在管理上，需要明確管理層職責(zé)，形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機制，每項責(zé)任落實到人，重大決策實行真正的黨政聯(lián)席會議表決制度，由專人記錄每人的觀點及公布最終表決結(jié)果。院內(nèi)各項制度通過OA 系統(tǒng)通曉全院員工，這樣做一方面使員工各項活動有章可循；另一方面，可以加強監(jiān)督，保證內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行。

而公立醫(yī)院的人力資源政策，目前一般僅限于對員工入職、離職、晉升的一些手續(xù)辦理及審核，遠遠沒有達到人力資源管理應(yīng)發(fā)揮的作用。這一方面是體制的原因，公立醫(yī)院本身不掌握人事權(quán)，人員的招聘需向上級衛(wèi)生系統(tǒng)申請，而人員的入職起薪等又受人社局管轄；另一方面，也是在體制的限制下，對人力資源管理者的專業(yè)勝任能力要求不高，導(dǎo)致人力資源管理者本身亦不重視自身能力的提高，就更無法改善醫(yī)院的人力資源工作。醫(yī)院應(yīng)在現(xiàn)有的體制和環(huán)境下，努力尋找自己培養(yǎng)人才的出路，形成自己選拔和任用人才的一套方針政策，保證醫(yī)院一直有充足上進的人才，醫(yī)院才能可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)束語

內(nèi)部控制系統(tǒng)能否高效運轉(zhuǎn)，發(fā)揮其應(yīng)有的控制作用，依賴于實施內(nèi)部控制系統(tǒng)人員的素質(zhì)。要想內(nèi)部控制系統(tǒng)按照預(yù)計目標(biāo)發(fā)揮作用，必須配備與承擔(dān)該職務(wù)相適應(yīng)的高素質(zhì)人才。否則，即便內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)計的再完美，實施效果卻難以讓人滿意。而人員素質(zhì)的提高，依賴于人力資源政策的執(zhí)行，選拔任用員工，不止考核專業(yè)勝任能力，良好的職業(yè)操守和道德更為重要，對人員的選擇、使用和培訓(xùn)，應(yīng)有一套相對公平、公正、合理的制度予以保障，才能做到任人唯賢而不是任人唯親，才能為公立醫(yī)院的發(fā)展源源不斷的輸入高素質(zhì)的人才，才能保證公立醫(yī)院的高質(zhì)高效的發(fā)展與壯大。

[1]彭益生,杜子平.構(gòu)建醫(yī)院財務(wù)會計操作風(fēng)險管理框架研究[J].貴州工業(yè)大學(xué)學(xué)報,2007

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