沈紹功教授治療子宮肌瘤經(jīng)驗(yàn)舉隅

于 瀟,王 鳳,劉大勝,劉興方,韓學(xué)杰

沈紹功教授治療子宮肌瘤經(jīng)驗(yàn)舉隅

于 瀟,王 鳳,劉大勝,劉興方,韓學(xué)杰

沈紹功；子宮肌瘤；調(diào)腎陰陽(yáng)；痰瘀

沈紹功(1939- )，主任醫(yī)師，教授，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士生導(dǎo)師，第3批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海大場(chǎng)枸橘籬沈氏女科第19代傳人。

中醫(yī)學(xué)無(wú)“子宮肌瘤”的病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，可歸為“石瘕”，石者言其硬度?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云：“瘕者假也，假血成形，腹中雖硬，其實(shí)聚散無(wú)常也，亦往往見(jiàn)于臍上?！薄督饏T要略》稱(chēng)之為癥痼害，出“桂枝茯苓丸”治之。在治療子宮肌瘤時(shí)歷代醫(yī)家有不同的見(jiàn)解。張錫純主張攻補(bǔ)兼施，立“理沖丸”方，在理氣活血、化瘀消癥藥物中重用黃芪以益氣扶正[1]。班秀文認(rèn)為子宮肌瘤的病因以寒為主，病機(jī)應(yīng)從瘀著眼[2]，正如《靈樞·水脹》篇曰：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)?！敝委煯?dāng)以溫化為主，配合選用辛味藥。沈仲理教授則認(rèn)為：“石瘕之因多為肝脾氣滯，血結(jié)胞宮?！敝鲝堉委熥訉m肌瘤以活血化瘀、軟堅(jiān)消癥為主要法則，輔以健脾益氣，以達(dá)到扶正祛邪，消散石瘕的目的[3]。鄭長(zhǎng)松認(rèn)為，子宮肌瘤多由行經(jīng)或產(chǎn)后，胞脈空虛，風(fēng)寒之邪乘虛而入或飲食起居不慎，或憂(yōu)思憤怒過(guò)極等內(nèi)著氣血，滯留胞脈導(dǎo)致，治療從化瘀軟堅(jiān)立法，當(dāng)以活血化瘀為先，輔以軟堅(jiān)散結(jié)之劑[4]。

沈紹功教授行醫(yī)50余年，對(duì)子宮肌瘤有獨(dú)特的診療思路和方法，診斷以舌苔定虛實(shí)，苔膩為實(shí)，苔薄為虛；治療主張先祛實(shí)后補(bǔ)虛，祛實(shí)以祛痰化瘀為主，補(bǔ)虛重在調(diào)腎陰陽(yáng)，同時(shí)加用引經(jīng)藥，結(jié)合意、食、體三療達(dá)到消除肌瘤的目的，具體如下。

1 調(diào)腎陰陽(yáng)補(bǔ)虛損

張仲景《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”崇此學(xué)術(shù)思想，沈教授提出補(bǔ)腎不如調(diào)腎，調(diào)腎當(dāng)調(diào)陰陽(yáng)的觀點(diǎn)。臨證時(shí)在滋腎陰藥中常佐以溫陽(yáng)而潤(rùn)之品，在補(bǔ)腎陽(yáng)藥中適量配伍滋益腎陰之品。

1.1 滋補(bǔ)腎陰，兼補(bǔ)腎陽(yáng) 沈教授認(rèn)為，調(diào)腎是治療子宮肌瘤的關(guān)鍵，腎臟屬下焦，在五臟六腑中惟獨(dú)腎臟有雙性，既陰又陽(yáng)，既水又火，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。五臟六腑的生理活動(dòng)包括脾胃的運(yùn)化腐熟功能，都要依靠腎的蒸騰氣化。腎陰不足，不能化生腎精，影響機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育。臨證時(shí)應(yīng)用“補(bǔ)腎”法，一般以《醫(yī)劑》杞菊地黃湯為基本方，再佐以1～2味溫陽(yáng)之品[5]。杞菊地黃湯由熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、云苓六味加枸杞、菊花為名，應(yīng)用于以五心煩熱、腰膝酸軟、舌凈質(zhì)紅、脈象細(xì)數(shù)為主癥的腎陰虛者。其中，熟地滋腎陰為君，現(xiàn)用生地補(bǔ)而不膩，以黃精易山萸肉，伍枸杞子滋肝腎之陰，山藥滋脾腎之陰為臣，4味相得益彰，肝脾腎陰俱滋；澤瀉、云苓淡滲利濕、滋而不滯為佐；牡丹皮、菊花清瀉虛火、溫而不炎為使；生杜仲、桑寄生調(diào)腎陰陽(yáng)，伍1～2味溫陽(yáng)之品，常用蛇床子、仙靈脾以陽(yáng)中求陰。

1.2 溫煦腎陽(yáng)，勿忘滋陰 子宮肌瘤多與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，內(nèi)分泌紊亂多是指腎的功能失調(diào)，沈師多投以“二仙湯”[6]來(lái)調(diào)整陰陽(yáng)失調(diào)，臨床偏重于以形寒腰酸、舌質(zhì)淡胖、脈象沉細(xì)為主癥的腎陽(yáng)虛者。二仙湯出自上海的經(jīng)驗(yàn)方，由仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母6味組成。因仙茅有小毒，故用蛇床子代之。溫腎陽(yáng)，滋腎陰而瀉虛火，調(diào)沖任。方以蛇床子、仙靈脾、巴戟天溫腎補(bǔ)精，知母、黃柏滋陰瀉火，當(dāng)歸調(diào)理沖任。臨證加石菖蒲、郁金可以透竅行氣，剔除蒙蔽清竅的痰濁；加生杜仲、桑寄生調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，以脾腎雙補(bǔ)，鼓動(dòng)全身之氣血運(yùn)行；加香附、雞血藤調(diào)理沖任、疏肝解郁；另外，菟絲子、澤蘭是調(diào)整內(nèi)分泌的有效藥對(duì)；加川芎透竅上提，川牛膝引血下行，升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)；加炒棗仁、夜交藤寧心安神；加云苓、澤瀉、陳皮補(bǔ)而不滯，利水滲濕。在溫補(bǔ)腎陽(yáng)時(shí)，稍配滋陰之品，如枸杞子、女貞子、墨旱蓮等。

2 痰瘀同治祛實(shí)邪

由于近代飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏的加快，競(jìng)爭(zhēng)壓力的加大，氣候環(huán)境的惡化等因素，使痰濁致病率有明顯的增高。痰濁既是病因又是病理產(chǎn)物，其形成在于肺、脾、腎、三焦水液代謝異常。在婦科疾病中，子宮肌瘤的病理性變性符合痰瘀并見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和特征，因此祛痰化瘀為治療子宮肌瘤的關(guān)鍵。

在治療子宮肌瘤痰濁化熱證時(shí)，沈教授投《三因極一病證方論》“溫膽湯”常能獲效。使用溫膽湯要掌握頭重、胸滿(mǎn)、口黏、納呆、苔膩、脈滑6個(gè)主證。其中尤以苔膩為要，所謂“但見(jiàn)苔膩一證便是，其余不必悉俱”“溫膽湯”竹茹、半夏、枳殼、陳皮、生姜、花苓、大棗、甘草組成。在臨床應(yīng)用中，沈老對(duì)溫膽湯還稍作加減：竹茹清熱祛痰為主藥；云苓、陳皮健脾祛痰，截?cái)唷吧抵础笔菫檩o藥；枳殼理氣行滯，利于痰濁的排出是為佐使藥。溫膽湯僅用此4味為基礎(chǔ)方。原方中半夏雖可化濕祛痰，但因其燥性易致痰濁化熱；生姜雖可祛痰，但因其辛溫也易致痰濁化熱；炙甘草味甘，大棗滋膩，均不利痰濁之祛，故此4味均刪除不用。痰濁最易閉竅，為利于祛痰應(yīng)伍透竅豁痰的石菖蒲，暢行氣血的郁金。這樣祛痰主方“溫膽湯”就由竹茹、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金6味重組。沈老弟子韓學(xué)杰教授在辨證論治基礎(chǔ)上以元參易竹茹，重組溫膽湯取名元參湯，即元參、枳殼、云苓、陳皮、石菖蒲、郁金，此方適用于舌苔不膩，舌尖紅，口干渴的心肺熱象明顯的患者。

在治療子宮肌瘤瘀濁化火時(shí)，沈教授尊張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》篇中的“桂枝茯苓丸”，桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯；桃仁味苦甘平，活血祛瘀助桂枝以化瘀消癥；牡丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，芍藥并能緩急止痛；茯苓甘淡平，滲濕祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正氣。臨床應(yīng)用中多辨證加味，子宮肌瘤多郁久而化熱，故配伍赤芍、丹參、澤蘭涼血化瘀；氣行則血行，故加香附、郁金行氣活血；疼痛劇烈者加元胡、川楝子、蠶沙、生蒲黃；出血多者加茜草、藕節(jié)炭等。

3 引藥入宮消肌瘤

引經(jīng)藥指藥物對(duì)機(jī)體某部分的選擇性作用，即某些藥對(duì)某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親和作用，因而對(duì)這些部位的病變起著主要或者特殊的治療作用。在治療子宮肌瘤時(shí)沈教授尤其注重桂枝、茯苓、山慈菇的運(yùn)用。桂枝藥材為枝條，枝條可通達(dá)四肢，具有溫通經(jīng)脈之功。清朝張秉成《本草便讀》指出：“桂枝體用可通肢，辛甘能入血，溫經(jīng)達(dá)絡(luò)散風(fēng)寒?！鼻宄軒r在《本草思辨錄》中也總結(jié)道：“桂枝所優(yōu)，在溫經(jīng)通脈，內(nèi)外證咸宜?！爆F(xiàn)代藥理證實(shí)：桂枝可促進(jìn)血液循環(huán)，解痙鎮(zhèn)痛，抗菌消炎，抗過(guò)敏。茯苓利水滲濕、健脾寧心，用治小便不利，痰飲水腫，脾虛脘脹，納少便溏，心神不寧，心悸失眠等癥?，F(xiàn)代藥理證實(shí)：茯苓抑制腎小管重吸收而大量利尿，并促進(jìn)鈉、鉀、氯的排出，是良好的利尿藥；另外，茯苓還可以降血糖。茯苓皮專(zhuān)于利水消腫，消皮膚水腫；赤茯苓清熱利濕，專(zhuān)治下焦?jié)駸岬哪蛏倌虺?；茯神寧心安神，善治神衰失眠。山慈菇有解毒的功效，可抑制?xì)胞的有絲分裂而抗腫瘤，同時(shí)具有消除癥瘕痞塊的作用，據(jù)《奇效良方》記載有很好的化痰之效。桂枝、茯苓、山慈菇三藥相配引藥直達(dá)病所。

4 意食體療增療效

現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，心理情志的致病影響日益顯現(xiàn)。故在治療中要配伍心理療法，即精神治療，又稱(chēng)“意療”。如《遼史方技傳》云：“心有蓄熱，非藥所能及，當(dāng)以意療?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“以五志誘之，然后藥之，取效易?！闭f(shuō)明了適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對(duì)于疾病的治療具有事半功倍的效果。對(duì)于子宮肌瘤的患者囑平時(shí)要保持舒暢的心情，避免生氣，使情志條達(dá)，氣血流通。

飲食調(diào)理也叫膳食療法，簡(jiǎn)稱(chēng)“食療”。中醫(yī)有“藥食同源”的理論，孫思邈曾說(shuō)：“安神之體必資于食，救濟(jì)之速必憑于藥，不知食宜者，不足以生存也?！笔朝熅哂胁粋K腑，適合久服的特點(diǎn)，故以食治病，常常勝于用藥。子宮肌瘤的患者平時(shí)應(yīng)多食用瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等。“體療”即是體育鍛煉。平時(shí)適當(dāng)練習(xí)瑜伽、太極拳、導(dǎo)引等速度相對(duì)舒緩的運(yùn)動(dòng)對(duì)于促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)心臟功能、促進(jìn)消化、提高機(jī)體免疫力具有重要作用。

5 驗(yàn)案舉隅

丁某，女，35歲?；颊咝「固弁?年余，檢查示：子宮多發(fā)肌瘤，近4 d小腹疼痛加重并伴外陰瘙癢，經(jīng)前煩躁易怒，經(jīng)中西醫(yī)治療效果不佳，前來(lái)救治。刻下癥：腹痛腹涼，月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，腰酸腰痛，白帶偏黃，外陰瘙癢，心煩易怒，眠淺易醒，食納欠佳，乏力尿黃，大便兩天一次。體征：舌尖紅，舌質(zhì)暗，苔黃微膩有小裂痕，脈弦滑。血壓120/85 mmHg，心率75 次/min。B超示：子宮多發(fā)肌瘤，最大約2.6 cm×1.2 cm，宮頸多發(fā)納囊。辨證：患者因痰濕凝滯胞宮，積久成癥，血瘀不行，氣機(jī)受阻，故腹痛；痰瘀內(nèi)阻，沖任失調(diào)，故經(jīng)少色暗；痰濕瘀久化熱上擾心神，故心煩易怒，內(nèi)擾心神故眠淺易醒；痰濁中阻，則食納欠佳；濕性重濁，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢故乏力、腰酸腰痛；痰濕化熱，濕熱下注，故白帶偏黃，外陰瘙癢。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤、外陰白斑。中醫(yī)診斷：癥瘕、陰蝕、便秘(腎陰虧虛，痰濕內(nèi)盛)。治法：祛痰除濕，養(yǎng)陰清熱。處方為元參湯合止癢三子湯加減：元參10 g，枳殼10 g，云苓10 g，陳皮10 g，蛇床子10 g，炒葶藶子10 g，地膚子10 g，浙貝10 g，桂枝10 g，山慈菇10 g，老鸛草10 g，雞血藤10 g，丹參30 g，伸筋草10 g，山藥10 g，靈芝10 g，白花蛇舌草30 g，生草決明10 g，三七粉3 g(沖服)，夜交藤30 g，上方每日1劑，水煎分2次服。另煮去藥渣，每天坐浴15～20 mim。服用14劑后自述近次經(jīng)量增多，腰酸腰痛明顯減輕，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。濕熱之證已除，腎氣虧虛之證顯現(xiàn)，故上方去元參湯、雞血藤、老鸛草，加生地10 g，黃精10 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g補(bǔ)充腎氣，調(diào)腎陰陽(yáng)，加烏蛇2 g活血剔絡(luò)美膚，菟絲子10 g、澤蘭10 g活血調(diào)經(jīng)。續(xù)服28劑述月經(jīng)量增多，經(jīng)色鮮紅，腹痛腹涼，乏力減輕，納眠尚可，大便一天一次，小便發(fā)黃，舌暗紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。再加減治療1個(gè)月余，上述癥狀基本消失，故停湯劑，囑服桂枝茯苓膠囊，3粒/次，3次/d。B超示子宮大小：6.1 cm×4.5 cm×4.4 cm，子宮前壁有1.0 cm×0.9 cm低回聲區(qū)，較前縮小1.6 cm×0.3 cm，宮頸多發(fā)納囊已無(wú)，偶發(fā)外陰瘙癢，食納尚可，舌暗紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。

《醫(yī)學(xué)入門(mén)·婦人門(mén)》指出：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)??！北景富颊呔驮\時(shí)舌尖紅，苔黃微膩，有小裂痕為心肺熱盛之象，方選元參湯，養(yǎng)陰清熱。加蛇床子、炒葶藶子、地膚子是沈師常用的止癢三子湯，專(zhuān)用于婦科及其他皮膚的瘙癢。用丹參養(yǎng)血活血。老觀草、雞血藤是治療腰癰的有效藥對(duì)。濕熱祛除后，虛證顯現(xiàn)時(shí)，再以調(diào)腎陰陽(yáng)為主。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，肌瘤與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，故加有調(diào)整內(nèi)分泌功能的菟絲子、澤蘭；加用烏蛇疏通經(jīng)絡(luò)，剔絡(luò)美膚；再用浙貝、三七粉軟堅(jiān)散結(jié)，消除肌瘤；雞血藤、伸筋草活血通絡(luò)止痛，為治療卵巢疾患的常用有效藥對(duì)；桂枝、茯苓、山慈菇為引經(jīng)藥，引藥入胞宮?？傊委熈夹阅[瘤不可一味活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，否則必傷正氣，也使腫瘤復(fù)發(fā)，在穩(wěn)定期以調(diào)腎陰陽(yáng)為主，調(diào)腎即可調(diào)整內(nèi)分泌，為治根之法，兼以軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀。

[1] 龐泮池.子宮肌瘤證治[J].中醫(yī)藥研究,1988 (5):4.

[2] 盧慧玲.班秀文治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志,1994,2(16):4-5.

[3] 周愛(ài)英.沈仲理教授治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)[J].福建中醫(yī)藥,1988,19(1):34.

[4] 鄭其國(guó).鄭長(zhǎng)松老中醫(yī)治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,1985,9(9):20.

[5] 沈 寧.沈紹功應(yīng)用調(diào)腎法治療子宮肌瘤的經(jīng)驗(yàn)心得[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(12):945.

[6] 沈紹功.沈紹功中醫(yī)方略論[M].北京:科學(xué)出版社,2004:350.

(2015-04-21收稿 2015-05-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(JJ2014-70)：沈紹功教授診療不孕學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承研究；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院第八批自主選題專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)“沈氏女科流派傳承研究”(220808023)

于 瀟，碩士，E-mail:yuxiaodoctor@163.com

100700 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

韓學(xué)杰，E-mail:xuejiehan@126.com

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