消化道支架在消化道疾病診治中的應(yīng)用

范志寧 劉真真

(江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)鏡研究所，南京市 210011)

微創(chuàng)技術(shù)在消化道疾病診療方面已經(jīng)成為主流趨勢(shì)。微創(chuàng)診療應(yīng)用于消化道疾病，除了能夠有效地縮短患者診治時(shí)間外，還能大幅提高患者生活質(zhì)量，減小患者痛苦，降低創(chuàng)口感染率等。由于微創(chuàng)診療的特殊性，操作過(guò)程中需要特定的器械，而消化道支架則是微創(chuàng)治療中最為常用的醫(yī)用器械之一。從1885年［1］開(kāi)始的創(chuàng)造性應(yīng)用發(fā)展至今，其品種類型層出不窮，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。消化道支架作為一種介入治療器械，主要應(yīng)用于消化道良、惡性狹窄、梗阻、穿孔、瘺以及術(shù)后預(yù)防性置入，起到機(jī)械擴(kuò)張管腔、封閉瘺口、引流等作用。他的出現(xiàn)和常規(guī)性應(yīng)用為消化道疾病領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 消化道支架在食管狹窄和食管瘺中的應(yīng)用

食管支架的應(yīng)用可以追溯到1885年［1］。在之后的100多年里，食管支架在臨床應(yīng)用中得到了很大的發(fā)展，其形狀和材質(zhì)也隨著臨床的需要和科技的發(fā)展不斷革新。食管支架主要應(yīng)用于食管良、惡性狹窄、穿孔和食管瘺。1994年覆膜金屬支架在食管－氣管瘺治療過(guò)程中的首次出現(xiàn)，在一定程度上解決了組織過(guò)度生長(zhǎng)、嵌入支架網(wǎng)孔等問(wèn)題［2］。這是消化道支架發(fā)展史上的重大進(jìn)步。之前的支架在置入后都需要再行內(nèi)鏡操作進(jìn)行取出，而取出過(guò)程往往造成食管黏膜較大的損傷，且取出過(guò)程較為困難。直到1997年，范志寧等［3］應(yīng)用于食管的鎳鈦合金支架，由于其具備形狀記憶性，取出前經(jīng)過(guò)冰水沖淋后會(huì)變得柔順，取出過(guò)程較之前變得非常容易，且不會(huì)對(duì)食管黏膜造成損傷。鎳鈦合金支架以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)為消化道支架的應(yīng)用打開(kāi)了一扇令人振奮的大門。

1.1 食管支架在良性狹窄中的應(yīng)用 食管良性狹窄主要包括腫瘤放療后單純瘢痕性狹窄、化學(xué)灼傷性狹窄、手術(shù)后吻合口狹窄和消化性狹窄等。臨床上通常表現(xiàn)為吞咽困難。采用內(nèi)鏡下置入食管支架已經(jīng)成為治療良性食管狹窄最有效的方法之一。治療良性食管狹窄所使用的支架包括三大類:覆膜自膨式金屬支架、自膨式塑料支架和生物可降解支架。由于自膨式塑料支架在使用中出現(xiàn)較高的支架移位率，并且需要更多的操作進(jìn)行干預(yù)，以及置入后的長(zhǎng)期效果較差等原因，目前多使用覆膜自膨式金屬支架和生物可降解支架，他們能夠有效地解除難治性食管狹窄引起的吞咽困難，其長(zhǎng)期緩解率分別為40%和30%［4～6］。Wilson等［7］在研究中也指出，全覆膜自膨式金屬支架是治療良性食管狹窄理想的器械。而相比于全覆膜自膨式金屬支架，生物可降解支架除了有相似的效用外，還具有許多自身優(yōu)勢(shì)，如成功置入生物可降解支架后不需要再行移除操作，這就減少了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，生物可降解支架在將來(lái)可能用作治療良性食管穿孔和漏，以及可以聯(lián)合其他多種姑息治療方法對(duì)惡性適應(yīng)證進(jìn)行治療，如作為患者接受外科手術(shù)前的過(guò)渡治療或者在新輔助性放化療期間起到維持管腔開(kāi)放的作用［8］。

1.2 食管支架在惡性狹窄中的應(yīng)用 食管惡性狹窄主要由惡性腫瘤浸潤(rùn)食管或壓迫食管造成，臨床表現(xiàn)主要為吞咽困難或食管梗阻。對(duì)于因腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移或合并嚴(yán)重并發(fā)癥等而失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，食管支架的置入主要作為支撐物解除由于食管惡性腫瘤增生或壓迫等引發(fā)的狹窄，起到姑息治療的作用。2013年Balazs等［9］發(fā)表的一項(xiàng)涉及1185例患者的研究報(bào)道指出，應(yīng)用支架對(duì)惡性食管狹窄進(jìn)行治療，吞咽困難的暫時(shí)緩解率為6.2%，永久緩解率為93.5%，平均生存期為5.4個(gè)月(未使用支架的患者平均生存期為3.3個(gè)月)。因此，支架的置入能夠有效提高患者的生存質(zhì)量，并且為輔助腫瘤治療增加了機(jī)會(huì)。

目前針對(duì)食管惡性狹窄所應(yīng)用的支架主要包括覆膜自膨式金屬支架、放射性支架和載藥支架。通過(guò)之前的研究報(bào)道我們知道，覆膜自膨式金屬支架在解除食管惡性狹窄方面具有顯著的效果，患者可以在接受完內(nèi)鏡下支架置入操作后獲得即時(shí)效果［10～14］。但這種支架存在一定局限性，他只作為姑息性治療起到機(jī)械支撐作用，對(duì)治療腫瘤并無(wú)實(shí)際意義。而放射性支架不僅具有機(jī)械支撐作用，其本身攜帶的放射性粒子如125I具有持續(xù)的低劑量放射效能，其有效輻射半徑為1.7 cm，因此對(duì)周圍正常組織影響較?。?5］。持續(xù)的低劑量照射能明顯減少腫瘤細(xì)胞的再增殖，有效地緩解吞咽困難，降低再狹窄的發(fā)生，改善食管癌患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間［16］。置入放射性食管支架將會(huì)成為臨床上治療食管中晚期腫瘤的重要手段。

食管載藥支架，是具有支撐和抗腫瘤雙重功能的新型支架，其在不影響全身其他臟器組織的情況下，通過(guò)藥膜在食管局部范圍持續(xù)釋放藥物，可有效地預(yù)防和治療由于支架刺激黏膜造成的炎癥和再狹窄。因此，食管載藥支架在食管惡性狹窄方面有很好的應(yīng)用前景。目前支架所載藥物常為紫杉醇和5－氟尿嘧啶［17］。

1.3 食管支架在食管穿孔和食管－氣管瘺中的應(yīng)用 食管穿孔和食管－氣管瘺常繼發(fā)于中晚期食管癌，尤其是食管－氣管瘺，對(duì)患者的威脅極大，患者常因食管－氣管瘺而在短期內(nèi)死亡。由于患者本身罹患的食管癌處于中晚期，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，因此臨床上主要應(yīng)用全覆膜或部分覆膜自膨式金屬支架對(duì)食管穿孔和食管－氣管瘺進(jìn)行姑息性治療，旨在提高患者生活質(zhì)量。

Van Heel等［18］報(bào)道了一項(xiàng)使用自膨式金屬支架對(duì)食管切除術(shù)后復(fù)發(fā)性癌導(dǎo)致的惡性吞咽困難和瘺的姑息治療的研究。研究結(jié)果顯示，使用自膨式金屬支架封堵惡性食管瘺的成功率高達(dá)93%。2013年進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示［19］，67名患者接受食管支架放置療法，總成功率為83%，放置食管支架對(duì)食管漏、瘺和穿孔等疾病所進(jìn)行的治療是安全有效的。這種治療方法已經(jīng)替代了以往的傳統(tǒng)療法，他不僅避免了傳統(tǒng)的外科干預(yù)所造成的較大損傷，同時(shí)也規(guī)避了以往手術(shù)后伴隨的較高的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。全覆膜和部分覆膜自膨式金屬支架已經(jīng)常規(guī)性運(yùn)用在治療和緩解食管穿孔、食管－氣管瘺和術(shù)后吻合口漏等方面［20～23］。

1.4 食管支架在食管靜脈曲張破裂出血中的應(yīng)用 食管靜脈破裂出血時(shí)目前可采用內(nèi)鏡下出血部位結(jié)扎或硬化劑注射法進(jìn)行治療。當(dāng)這兩項(xiàng)操作失敗時(shí)，可選擇覆膜自膨式金屬支架進(jìn)行補(bǔ)救治療［24］。但也有研究指出，首選使用覆膜自膨式金屬支架對(duì)食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行治療也應(yīng)當(dāng)是有效的，但需要更多研究來(lái)確定其安全性和有效性［25］。為了能在取出支架時(shí)最大程度地減少支架對(duì)食管內(nèi)壁的二次損傷，臨床上已經(jīng)開(kāi)始設(shè)計(jì)一種新型支架－雙向性記憶合金支架。這種新型支架主要應(yīng)用于食管靜脈曲張出血的治療，其特色是有兩個(gè)溫度改變點(diǎn)，在體溫環(huán)境下自行展開(kāi)進(jìn)行止血，當(dāng)完成止血步驟后通過(guò)內(nèi)鏡操作，使支架溫度下降到另一個(gè)改變點(diǎn)時(shí)，支架緩慢回縮變小，逐漸脫離管腔接觸面，這就使得取出支架的過(guò)程相對(duì)容易，且不會(huì)對(duì)凝固后的靜脈破裂口造成二次損傷。這一優(yōu)勢(shì)特性將會(huì)使得雙向性記憶合金支架在食管靜脈曲張破裂出血的應(yīng)用中取得滿意的臨床療效。

雖然食管支架不斷改進(jìn)，但是他的置入治療依然存在很多不足。支架置入后往往伴隨一些并發(fā)癥，除了一些常見(jiàn)的移位、胸痛、吞咽異物感等，還會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性食管憩室?。?6］和致死性主動(dòng)脈食管瘺［27］。因此，如何能夠有效地避免或降低因使用食管支架而發(fā)生的并發(fā)癥，還需要進(jìn)一步研究。

2 消化道支架在胃、十二指腸中的應(yīng)用

2.1 消化道支架在胃、十二指腸漏和穿孔中的應(yīng)用 胃腸漏是外科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是胃腸外科手術(shù)后患者死亡的最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素［28］。用于治療胃、十二指腸漏和穿孔的支架主要是覆膜自膨式金屬支架。2013年Choi等［29］報(bào)道的4例外科手術(shù)后罹患消化道漏的患者，包括十二指腸穿孔、食管空腸吻合術(shù)后漏和食管胃吻合術(shù)后漏，通過(guò)覆膜支架置入全部獲得了成功。經(jīng)過(guò)對(duì)治療結(jié)果的分析，作者建議，外科手術(shù)后發(fā)生的各種胃腸漏，尤其是那些不適合于保守治療，但具備良好外部引流的患者，可以采用置入覆膜支架進(jìn)行治療。為了預(yù)防支架移位，根據(jù)情況選擇半覆膜支架，或者將全覆膜支架兩端膨大部分與組織內(nèi)壁進(jìn)行縫合，也可使用鈦夾進(jìn)行固定［30，31］。當(dāng)引流液顯著減少，影像學(xué)證據(jù)表明無(wú)消化道漏，且內(nèi)鏡下觀察無(wú)異常時(shí)，可將支架取出［29］。時(shí)間一般不超過(guò)8 周［32］。

Swinnen等［33］于2011年報(bào)道了一項(xiàng)涉及88位病例，關(guān)于采用自膨式覆膜支架對(duì)良性上消化道漏和穿孔進(jìn)行治療的研究，最終漏和穿孔的治愈率為77.6%，支架的自發(fā)性移位發(fā)生率為11.1%，輕微并發(fā)癥(如吞咽困難、增生、支架的覆膜破損)發(fā)生率為20.9%，嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血、穿孔、氣道壓迫)發(fā)生率為5.9%。通過(guò)分析認(rèn)為，使用自膨式覆膜支架治療良性上消化道漏和穿孔是可行的、相對(duì)安全的、有效的。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和可選擇支架種類的增多，加之操作過(guò)程中創(chuàng)傷較小，置入支架后能產(chǎn)生立竿見(jiàn)影的臨床效果，以及可重復(fù)操作這幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，消化道支架在胃、十二指腸漏和穿孔中的運(yùn)用中取得了較大的成功。

2.2 消化道支架在良、惡性胃幽門梗阻和十二指腸梗阻中的應(yīng)用 除了應(yīng)用于上消化道穿孔和漏外，消化道支架也同樣應(yīng)用于良、惡性胃幽門梗阻和十二指腸梗阻。雖然良性幽門梗阻可以用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張的方法來(lái)代替外科手術(shù)，臨床上短期效果也比較滿意，但其長(zhǎng)期效果卻不容樂(lè)觀，甚至需要外科手術(shù)追加處理并且伴隨著穿孔和出血風(fēng)險(xiǎn)。而使用消化道支架進(jìn)行治療，其短期和長(zhǎng)期效果都令人滿意。2011年Joo等［34］首次報(bào)道了成功使用自膨式金屬支架對(duì)胃大部切除術(shù)后吻合口感染真菌引起的狹窄進(jìn)行置入治療的病例。患者癥狀得到持久的改善，盡管支架發(fā)生了移位，管腔持續(xù)開(kāi)放的時(shí)間超過(guò)2個(gè)月，這使得消化道支架的臨床應(yīng)用效果再次得到肯定。那么，消化道支架在良、惡性胃排出障礙和十二指腸梗阻方面能否完全替代外科手術(shù)或者球囊擴(kuò)張?盡管Caglar等［35］報(bào)道稱，對(duì)那些由于惡性胃或胰腺腫瘤引起的胃排出障礙或十二指腸梗阻的不適合手術(shù)的患者，置入自膨式金屬支架是安全有效的，但Choi等［36］持相反觀點(diǎn)，他們認(rèn)為即使臨床上應(yīng)用現(xiàn)有支架能在一定程度上改善患者的不良癥狀，但是也同時(shí)發(fā)生了一系列與支架置入相關(guān)的并發(fā)癥，而目前市場(chǎng)上缺少防止移位和防止過(guò)度增生的新型支架，所以想要完全替代非支架治療措施，目前尚不成熟。

3 消化道支架在良、惡性膽道狹窄中的應(yīng)用

膽道支架目前主要是全覆膜自膨式金屬支架，多應(yīng)用于各種良惡性膽道狹窄、梗阻、肝移植后吻合口狹窄、肝膽外科術(shù)后膽漏、膽道穿孔和括約肌切開(kāi)術(shù)后出血等相關(guān)疾病的治療［37］。

以前關(guān)于膽道支架的研究報(bào)道中，主要涉及塑料支架的應(yīng)用。但由于塑料支架的直徑相對(duì)較窄，導(dǎo)致支架置入后出現(xiàn)極高的支架閉塞率。此外，使用塑料支架治療膽管狹窄，想要獲得滿意的長(zhǎng)期效果，就必須經(jīng)過(guò)多次內(nèi)鏡下的操作，這就增加了風(fēng)險(xiǎn)性、治療成本以及患者的負(fù)擔(dān)。若使用較大直徑的未覆膜自膨式金屬支架，僅僅可以解決部分支架閉塞問(wèn)題，但同時(shí)也增加了移除支架的難度［38］。而應(yīng)用全覆膜自膨式金屬支架(CSEMSs)則顯示出了較低的并發(fā)癥發(fā)病率和令人滿意的長(zhǎng)期臨床效果［39，40］。相比于未覆膜金屬支架(161d)，全覆膜自膨式金屬支架(CSEMSs)具有更長(zhǎng)的支架開(kāi)放時(shí)間(304d)和更低的腫瘤過(guò)度增生率［41］。

2013年Wagh等［40］首次報(bào)道了全覆膜自膨式金屬支架應(yīng)用于良性膽管狹窄的長(zhǎng)期臨床效果的研究。支架的放置和移除的技術(shù)成功率為100%，短期(＜6個(gè)月)的膽管狹窄緩解率為96%，長(zhǎng)期(≥6個(gè)月)膽管狹窄緩解率為83%，優(yōu)于以往文獻(xiàn)報(bào)道的塑料支架和未覆膜支架的成功率。除此之外，在塑料支架治療很不理想的慢性胰腺炎引起的狹窄方面，全覆膜自膨式金屬支架的長(zhǎng)期(≥6個(gè)月)成功率高達(dá)73%。這次研究所得到的高成功率并非以過(guò)多的內(nèi)鏡操作次數(shù)來(lái)保證，相反，所有患者被實(shí)施的ERCP操作次數(shù)非常低(平均為2.4次)，并且在整個(gè)研究過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率也非常低。Wagh等的研究第一次為使用CSEMSs治療良性膽管狹窄的長(zhǎng)期臨床效果和安全性提供了有力的證據(jù)。

在惡性膽道狹窄的姑息性治療方面，CSEMSs也同樣起著重要的作用。2007年進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，使用CSEMSs對(duì)總計(jì)101名因胰腺癌而出現(xiàn)膽道梗阻的患者進(jìn)行治療，治療過(guò)程中CSEMSs的平均持續(xù)開(kāi)放時(shí)間是5.5個(gè)月，最終有85名患者得到了有效的膽道解壓［42］。

盡管使用CSEMSs的成本較高，但是這或許是對(duì)各種良、惡性膽道狹窄或梗阻進(jìn)行緩解的有效措施。此外，針對(duì)膽道括約肌切開(kāi)術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重出血，置入全覆膜自膨式金屬支架或也將成為一個(gè)有效的治療策略［39］。

4 消化道支架在腸道穿孔、吻合口分離以及腸道梗阻中的應(yīng)用

4.1 消化道支架在腸道穿孔和吻合口分離中的應(yīng)用 臨床上用于治療腸道穿孔、腸管吻合口完全分離等疾病的支架主要是覆膜自膨式金屬支架。Park等［43］在2011年進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于放置支架治療胃全切－食管空腸吻合術(shù)后非吻合口空腸梗阻的研究，結(jié)果表明，腸道金屬支架應(yīng)用于這一并發(fā)癥的成功率為95%。Amrani等［44］在2009年的一篇報(bào)道中則指出，腸道支架具有新的治療功能:在醫(yī)源性腸壁穿孔連續(xù)發(fā)展至吻合口完全分離的情況下置入全覆膜支架，可以在最小程度地?fù)p傷和最大程度地保留胃腸解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的情況下，使腸管分離部位的黏膜、組織快速重建和再生修復(fù)。這篇報(bào)道提出了一個(gè)新的概念，即“支架引導(dǎo)下的黏膜再生修復(fù)”。在之前的研究中我們知道，醫(yī)源性腸道穿孔和吻合口分離是常規(guī)內(nèi)鏡操作的絕對(duì)禁忌證，因此，“支架引導(dǎo)下的黏膜再生修復(fù)”這一概念也使得我們對(duì)消化道支架在微創(chuàng)手術(shù)中的作用有了重新的認(rèn)識(shí)和思考。

4.2 消化道支架在腸道梗阻和狹窄中的應(yīng)用 在良、惡性腸梗阻方面，腸道支架的置入不僅能夠有效地緩解腸道梗阻，還起到過(guò)渡性作用，為患者贏取外科手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)［45，46］。Lujan等［46］在2013年發(fā)表的文章指出，使用自膨式金屬支架能夠有效緩解惡性梗阻，并且降低造口率，減少患者住院時(shí)間，以及能夠使患者較早接受化療等，是患者在接受微創(chuàng)外科手術(shù)前的一座橋梁。

針對(duì)腸道發(fā)生的難治性良性狹窄，臨床上最為常見(jiàn)的治療方法是進(jìn)行多次球囊擴(kuò)張。若球囊擴(kuò)張不能有效解決腸道狹窄，往往需要外科方法對(duì)腸道狹窄段進(jìn)行切除，但是腸管切除后同樣有發(fā)生再狹窄的可能。尤其是克羅恩病(CD)引起的狹窄，切除面積較廣，切除腸管后狹窄的復(fù)發(fā)幾率很高。針對(duì)難治性腸道狹窄和球囊擴(kuò)張不能緩解的腸道狹窄，置入生物可降解腸道支架已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于腸道狹窄的治療中。生物可降解支架無(wú)需二次取出，并且其置入后所產(chǎn)生的并發(fā)癥極低。就目前較少的病例應(yīng)用顯示，置入生物可降解支架可以有效解除腸道狹窄，其中短期效果明顯，但需要更多研究來(lái)確定他的長(zhǎng)期效果［47～49］。

5 消化道支架目前存在的問(wèn)題

消化道支架在臨床應(yīng)用中主要存在以下問(wèn)題:包括穿孔、出血、反流性食管炎和潰瘍、吸入性肺炎、支架閉塞、移位、吞咽困難、胸痛、支架相關(guān)的食管氣管瘺、遲發(fā)性食管憩室病［26］、主動(dòng)脈食管瘺［27］、黃疸、敗血癥等。其中，支架的移位是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在以往的報(bào)道中，支架移位發(fā)生率的范圍在7%～58%，并且全覆膜支架高于部分覆膜支架［45，46］。這是因?yàn)橹Ъ艿母材ぷ璧K了黏膜組織生長(zhǎng)進(jìn)入支架網(wǎng)孔，黏膜組織與支架的接觸部分減少，不能有效固定支架。但若黏膜或(和)腫瘤組織向支架網(wǎng)孔內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)，則會(huì)造成支架閉塞。造成移位的另一個(gè)原因是由于置入支架的直徑(支架的最大直徑)小于所接觸的管腔直徑，或者與支架接觸的部位缺少狹窄結(jié)構(gòu)。

若支架最大直徑大于管腔直徑，尤其是支架兩端膨起張開(kāi)部位和相對(duì)銳利的邊緣，很容易對(duì)管腔壁造成較強(qiáng)烈的壓迫和組織反應(yīng)，最終易導(dǎo)致出血、穿孔、壞死等。但是2012年的相關(guān)報(bào)道稱，相比于普通支架(最大直徑＜30mm)，大直徑(最大直徑=40mm)支架并不會(huì)給消化道造成更大損傷。相反，報(bào)道中這種經(jīng)過(guò)特殊設(shè)計(jì)的部分覆膜自膨式金屬支架(PSEMS)在針對(duì)相關(guān)疾病置入后能夠得到更好的治療效果，并且在取出時(shí)對(duì)消化道內(nèi)壁黏膜造成的傷害也更加?。?0］。2013年有研究指出［51］，造成支架相關(guān)的食管－氣管瘺顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素是放置自膨式金屬支架前進(jìn)行的放療和伴隨的疾病。那么，臨床上出現(xiàn)的支架置入后的穿孔是否是由于支架的過(guò)度壓迫和黏膜反應(yīng)所造成，尚存在很大爭(zhēng)議。

為了能夠有效減少消化道支架在臨床使用中存在的缺陷以及由此造成的眾多并發(fā)癥等問(wèn)題，我們需要不斷地探索和研發(fā)更為科學(xué)合理的設(shè)計(jì)，以及更多適用于制造消化道支架的高科技材料，為消化道疾病提供更多的診療方法，為患者創(chuàng)造更強(qiáng)的健康保障。

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