1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層的護(hù)理

呂培培，趙洪霞，肖 夏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心外科，北京 100029）

1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層的護(hù)理

呂培培，趙洪霞，肖 夏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心外科，北京 100029）

總結(jié)1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后10 d再發(fā)A型夾層的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)后和Bentall+全弓替換術(shù)后的護(hù)理措施，認(rèn)為術(shù)后穩(wěn)定心率和血壓、維持適當(dāng)?shù)闹行撵o脈壓、加強(qiáng)呼吸功能恢復(fù)、做好腦脊液引流的護(hù)理、肢體活動(dòng)的觀察、出血的預(yù)防和觀察及腹腔重要臟器的功能維護(hù)，對(duì)患者的康復(fù)有重要價(jià)值。同時(shí)還應(yīng)注意心功能的維護(hù)、腦部保護(hù)及謹(jǐn)慎的抗凝治療等重要護(hù)理措施。經(jīng)精心治療與護(hù)理，本例患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層；術(shù)后護(hù)理；A型主動(dòng)脈夾層；腦脊液引流

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是指在主動(dòng)脈中層發(fā)生撕裂后，血液在撕裂層（假腔）中流動(dòng)；原有的主動(dòng)脈腔稱為真腔，真假腔之間由內(nèi)膜與部分中層分離，并有一個(gè)或數(shù)個(gè)破口相通[1]。主動(dòng)脈夾層的病因多為Marfan綜合征、重度高血壓及主動(dòng)脈粥樣硬化等[2]。根據(jù)主動(dòng)脈夾層Stanford分型方法[3]，將主動(dòng)脈夾層分為累及升主動(dòng)脈的A型夾層和累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)降主動(dòng)脈的B型夾層。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)B型夾層發(fā)生率約為12.4%，較為常見，尤其是Marfan綜合征的患者。而B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層的報(bào)道甚為罕見。因此，我科2014年3月收治1例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，42歲，主因“突發(fā)背部疼痛1月余”入院，既往史無特殊。查體無陽性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟大血管多層CT血管成像示主動(dòng)脈夾層。入院后積極控制心率、血壓及止痛等對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查，超聲心臟圖示心臟射血分?jǐn)?shù)75%，胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈增寬，胸主動(dòng)脈瘤形成，于2014年3月3日在全麻體外循環(huán)下行胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)，術(shù)后給予穩(wěn)定循環(huán)、預(yù)防出血、呼吸恢復(fù)、腦脊液引流及抗感染等支持治療后，患者于術(shù)后9日復(fù)查超聲心臟圖示A型主動(dòng)脈夾層,心臟射血分?jǐn)?shù)45%，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（中度）,主動(dòng)脈竇部增寬。CT血管成像示升主動(dòng)脈可見不規(guī)則內(nèi)膜片,升主動(dòng)脈直徑33.2 mm,主動(dòng)脈弓可見內(nèi)膜破口并逆行剝脫至主動(dòng)脈瓣?？紤]B型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層，于3月13日在全麻體外循環(huán)+深低溫停循環(huán)下行Bentall+全弓替換術(shù)，術(shù)后積極給予強(qiáng)心、利尿、抗凝及預(yù)防腦水腫等治療后，于術(shù)后3 d因腎功能衰竭行連續(xù)性腎臟替代治療，每日透析量在2 000 mL左右。隨后病情逐漸穩(wěn)定，于4月1日轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理

2.1 胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)后護(hù)理

2.1.1 血壓、心電及中心靜脈壓監(jiān)測 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]顯示心臟外科術(shù)后早期積極控制高血壓和術(shù)前一樣重要。因?yàn)檠獕哼^高會(huì)導(dǎo)致吻合口破裂出血，而血壓偏低又不利于各個(gè)臟器的灌注，因此隨時(shí)調(diào)整正性肌力藥及血管活性藥物劑量，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的患者是十分重要的。對(duì)于主動(dòng)脈夾層的患者，將血壓控制在 120～140/50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,同時(shí)觀察下肢血液循環(huán)情況，同時(shí)必要時(shí)評(píng)估患者下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及感覺情況。監(jiān)測中心靜脈壓有助于了解患者的血容量變化，維持重要臟器的灌注，胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)后的患者由于體外循環(huán)時(shí)間長、創(chuàng)口大、滲血多導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重[5]，因此本例患者維持中心靜脈壓在相對(duì)較高的水平（10～15 mmHg，）。 此外，保持電解質(zhì)及酸堿平衡也是必不可少的。

2.1.2 腦脊液引流管的護(hù)理及肢體活動(dòng)的觀察 脊髓損傷是主動(dòng)脈外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～40%，通常表現(xiàn)為截癱和下肢輕癱，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生存質(zhì)量[5]。胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)中阻斷為脊髓供血的肋間動(dòng)脈，重建肋間動(dòng)脈及脊髓再灌注損傷都是造成脊髓損傷的重要因素。為預(yù)防脊髓損傷，我們通常采取深低溫保護(hù)，嚴(yán)格控制脊髓缺血時(shí)間，外科操作時(shí)對(duì)重要?jiǎng)用}的階段性重建是關(guān)鍵。此外近年來術(shù)后應(yīng)用腦脊液引流（cerebrospinal fluid drainage,CSFD）技術(shù)顯示了良好的脊髓保護(hù)作用[5-6]。腦脊液引流管于患者后腰部妥善固定，與換能器相連，每小時(shí)監(jiān)測腦脊液壓力,使其維持在10～15 mmHg。如壓力＞16 mmHg時(shí)，開放引流減壓，并控制速度3～4滴/min，嚴(yán)格無菌操作。本例患者腦脊液壓力為24 mmHg，開放引流管,放出透明、清亮的腦脊液，術(shù)后3 d患者腦脊液壓力基本維持在正常范圍，即拔除腦脊液引流管，術(shù)后共引流出530 mL腦脊液。拔管后穿刺點(diǎn)加壓包扎,平臥6 h，未見穿刺點(diǎn)滲液、頭痛及頭暈等情況?；颊咔逍押蠹纯逃^察并記錄患者的下肢運(yùn)動(dòng)、肌力以及感覺等情況。此后每班查房都要進(jìn)行觀察記錄比較，預(yù)防遲發(fā)型截癱和下肢輕癱。本患者完全清醒后，四肢指令性活動(dòng)可完成，肌力5級(jí)，肢體感覺靈敏。

2.1.3 出血的預(yù)防與觀察 由于胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中肝素化，凝血因子的大量消耗與破壞及吻合口多等原因，增加了患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本例患者及時(shí)觀察并記錄患者術(shù)后引流液量、顏色及性質(zhì)的變化，觀察手術(shù)切口及引流口周圍有無滲血及滲液。本例患者術(shù)后當(dāng)日共引流出940 mL血性暗紅色引流液，術(shù)后第1天引流出650 mL，隨后逐漸減少，顏色由暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡血色，于術(shù)后第4天拔除引流管。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈術(shù)后消化道出血的發(fā)生率約為4.2%，明顯高于其他心臟手術(shù)[5]?；颊咝g(shù)后返回時(shí)保留胃管，遵醫(yī)囑禁食，持續(xù)胃腸減壓。術(shù)后第1天患者胃腸減壓引流突顯血性胃內(nèi)容物約40 mL，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，胃潛血回報(bào)（++），遵醫(yī)囑應(yīng)用凝血酶和正腎冰鹽水（去甲腎上腺素加生理鹽水）20 mL，1次/2 h交替入胃管，夾閉胃腸減壓管1 h待藥物作用后再開放，每2 d送檢胃潛血?；颊哂谛g(shù)后第5日胃潛血結(jié)果（-），于術(shù)后第6天停用凝血酶和正腎冰鹽水，加用硫糖鋁和益生菌等藥物，術(shù)后第8天排氣，逐漸恢復(fù)普食。

2.1.4 腹腔重要臟器的功能維護(hù) 由于胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)阻斷并重建腹腔動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，因此，患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭及腎功能衰竭的可能性較大。有文獻(xiàn)報(bào)道胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生率可達(dá)5%～15%[5]。本例患者術(shù)后即出現(xiàn)了丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐和尿素氮等指標(biāo)的升高，對(duì)此遵醫(yī)囑減量應(yīng)用損傷肝腎的抗菌藥物等，由常規(guī)頭孢孟多酯2 g靜滴，1次/12 h，改為1 g靜滴1次/8 h，并應(yīng)用易善復(fù)等藥物進(jìn)行保肝治療。維持收縮壓不低于120 mmHg，中心靜脈壓10 mmHg以上。使用精密尿袋，準(zhǔn)確記錄患者術(shù)后尿量，觀察尿液的顏色、性狀。血液檢查監(jiān)測患者的肝腎功能、尿常規(guī)和電解質(zhì)的變化。每班測量腹圍約99 cm，詢問患者有無腹脹腹痛，是否排氣，聽診腸鳴音,以便觀察胃腸血液循環(huán)及胃腸功能的恢復(fù)情況[7]。

2.2 Bentall+全弓替換術(shù)術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心功能的維護(hù) 本例患者本次術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)護(hù)理內(nèi)容較前一次手術(shù)明顯不同，前次主要維持各臟器的灌注恢復(fù)其功能，而此次重點(diǎn)在于維護(hù)患者的心功能。首先，患者術(shù)后早期心率及血壓波動(dòng)較大，應(yīng)用多巴胺 8 μg/（kg·min），腎上腺素 0.05 μg/（kg·min），去甲腎上腺素 0.03 μg/（kg·min）等藥物增加心肌收縮力，同時(shí)應(yīng)用1∶4愛倍30 mg/h靜脈滴注降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，以防止發(fā)生低心排綜合征。其次，嚴(yán)格控制出入量并準(zhǔn)確記錄。液體治療是雙刃劍，在保證組織灌注的同時(shí)也會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，及時(shí)應(yīng)用利尿劑及血管活性藥，以減輕心臟負(fù)荷是非常必要的[8]。本例患者維持中心靜脈壓在6～10 mmHg，減輕心臟前負(fù)荷。另外，Bentall術(shù)更換機(jī)械主動(dòng)脈瓣膜，術(shù)后3 d常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，監(jiān)測心臟功能及主動(dòng)脈瓣情況，并維持心率在較高水平（100次/min），盡早抗凝治療，預(yù)防血栓卡瓣等事件的發(fā)生。最后，要維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使血鉀濃度維持在4.5 mmol/L，血鎂濃度維持在0.5 mmol/L左右，預(yù)防心律失常的發(fā)生。

2.2.2 腦保護(hù) 主動(dòng)脈弓部手術(shù)最大的難點(diǎn)就是腦保護(hù)。雖然術(shù)中采取了深低溫和選擇性腦灌注的腦保護(hù)措施，但腦組織在低灌注下仍會(huì)出現(xiàn)腦水腫及腦部功能的損害，因此術(shù)后對(duì)患者意識(shí)的嚴(yán)密觀察和盡早激素療法及脫水治療十分重要[2，9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn),主動(dòng)脈弓部手術(shù)腦部并發(fā)癥的發(fā)生率約為28.2%，其中暫時(shí)性腦損害及永久性腦損害的發(fā)生率分別為19.2%和6.4%，嚴(yán)重全腦功能紊亂2.6%[10]?；颊咝g(shù)后意識(shí)未清醒，雙側(cè)瞳孔3 mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏。遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量激素療法，給予甲基強(qiáng)的松龍500 mg，每天1次。盡早應(yīng)用脫水劑，給予甘露醇125 mL靜脈輸注1次/8 h，并應(yīng)用冰帽和神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物。術(shù)后10 h患者清醒，精神弱，肢體活動(dòng)良好，肌力5級(jí)，感覺靈敏。遵醫(yī)囑給予丙泊酚小劑量鎮(zhèn)靜，保證大腦得到充分休息，有效減少腦組織代謝。術(shù)后第2日晨停鎮(zhèn)靜，患者6 h意識(shí)完全清醒，指令性活動(dòng)正常，可正確回答提問。

2.2.3 抗凝治療 所有應(yīng)用機(jī)械主動(dòng)脈瓣的患者均應(yīng)終身服用華法令抗凝治療，抗凝指標(biāo)以靜脈血的凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，維持在2.0～3.0[4]。對(duì)既往有出血病史及肝腎功能異常的患者進(jìn)行抗凝治療應(yīng)采用低劑量華法令抗凝方案[4]。該患者術(shù)后第1天即開始抗凝治療，每天監(jiān)測凝血指標(biāo)。本例患者放棄傳統(tǒng)的華法林片（3 mg）1/4遞增遞減量，將華法林整片放入10 mL注射器中，抽取10 mL飲用水充分溶解，根據(jù)每日抗凝指標(biāo)和主管醫(yī)生醫(yī)囑劑量用藥，更加準(zhǔn)確謹(jǐn)慎地為患者進(jìn)行抗凝治療。2周內(nèi)患者的凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在要求范圍內(nèi)，未出現(xiàn)較大波動(dòng)，遵醫(yī)囑改為傳統(tǒng)華法令抗凝方法?？鼓陂g監(jiān)測患者引流量的變化，傷口滲血情況，牙齦、皮膚、泌尿系統(tǒng)的出血情況，做好關(guān)于抗凝治療的生活宣教?？紤]患者有胃出血史，隔天監(jiān)測患者胃潛血結(jié)果。術(shù)后10 d患者未出現(xiàn)胃出血，腸鳴音及排氣正常，遵醫(yī)囑拔除胃管。

3 小結(jié)

本例患者病情危重，病變部位涉及主動(dòng)脈根部至腹主動(dòng)脈，累及心臟、腦部、脊髓、肺部、胃腸道及肝腎等重要臟器，且患者發(fā)病過程較為罕見。第1次手術(shù)后再發(fā)夾層在胃出血未痊愈、肝腎功能損害的情況下進(jìn)行2次手術(shù)。2次手術(shù)間隔10 d，對(duì)患者創(chuàng)傷巨大，對(duì)護(hù)理工作也是一項(xiàng)嚴(yán)峻考驗(yàn)，需全面觀察監(jiān)護(hù)各系統(tǒng)的功能，才能有效地促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.044

2014-08-20

呂培培（1986-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

江 霞]