CCU心肌梗死患者搶救無效時同診斷患者心理體驗的質(zhì)性研究

篤銘麗，王秋莉 ，周 意，楊明珠，朱麗萍

（1.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002）

CCU心肌梗死患者搶救無效時同診斷患者心理體驗的質(zhì)性研究

篤銘麗1，王秋莉1，周 意1，楊明珠1，朱麗萍2

（1.上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080；2.無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002）

目的探索CCU心肌梗死患者搶救無效狀態(tài)下其他心肌梗死患者的真實心理體驗，以尋求合適的護理對策。方法在CCU出現(xiàn)心肌梗死患者搶救無效宣告死亡的12～24 h內(nèi)，對其他11例CCU的心肌梗死患者采用質(zhì)性研究的方法，通過半結(jié)構(gòu)式深度訪談及Colaizzi內(nèi)容分析法分析資料。結(jié)果提煉出4個主題：（1）當(dāng)前心理狀態(tài)表現(xiàn)為淡漠、焦慮、恐懼，且各個心態(tài)大相徑庭。（2）對疾病的感知從認為自己沒病、心肌梗死沒那么可怕到對疾病感到迷茫。（3）對他人的需求，表現(xiàn)為：渴望醫(yī)生護士提供康復(fù)知識；渴望心理護理；需要家人的理解與支持。（4）對CCU規(guī)章制度的態(tài)度，表現(xiàn)為：更加遵守CCU的規(guī)章制度；希望CCU規(guī)章制度能夠更加靈活。結(jié)論CCU搶救無效狀態(tài)下其他心肌梗死患者心理體驗是復(fù)雜的。醫(yī)護人員應(yīng)該重視CCU搶救無效狀態(tài)下其他心肌梗死患者的心理體驗，及時給予合適有效的心理護理；把握該特殊時期，提高患者健康教育的有效性；CCU規(guī)章制度需靈活變通。

CCU；心肌梗死；心理體驗；質(zhì)性研究

心肌梗死是指心肌缺血性壞死，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭等，屬冠心病的嚴重類型，其中一小部分患者由于心肌梗死并發(fā)癥而最終搶救無效死亡。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者對“心肌梗死”這一名詞反應(yīng)不一，甚至有相當(dāng)一部分患者并未出現(xiàn)多數(shù)人報道的“心理焦慮、恐懼、緊張”情緒[1-3]，但如若有同在CCU的心肌梗死患者搶救無效死亡，則會給這類患者帶來巨大變化的心理體驗，目前尚無此方面的質(zhì)性研究與量性研究。質(zhì)性研究具有獨特的理論基礎(chǔ)、過程和特點，通過對事物或現(xiàn)象進行整體、深入的研究，揭示事物內(nèi)涵、認識事物，有助于指導(dǎo)護理實踐[4]。因此，本研究采用深入訪談的方法，探索CCU心肌梗死患者搶救無效狀態(tài)下其他心肌梗死患者的真實心理體驗，以尋求合適的護理對策。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1—5月，采用目的抽樣的方法選取上海市第一人民醫(yī)院CCU診斷為心肌梗死的患者。納入標準：（1）按照WHO診斷標準明確診斷為心肌梗死；（2）CCU剛剛經(jīng)歷過搶救心肌梗死患者但無效死亡的狀態(tài)下12～24 h；（3）自愿參與本研究；（4）思維清晰，精神正常，具有一定的理解和表達能力。排除標準：（1）既往或目前有精神疾??；（2）嚴重的肝、腎功能不全或心力衰竭等。受訪對象11例，男 10 例，女 1 例；年齡 42～71（57.64±7.78）歲；既往有心肌梗死史的患者3例，新發(fā)心肌梗死患者8例；合并高血壓、糖尿病、高血脂等相關(guān)疾病的患者6例,既往未發(fā)現(xiàn)有慢性病的患者5例;吸煙史：具有吸煙史的患者9例，不吸煙或已經(jīng)戒煙1年以上的2例；文化程度：初中及以下3例，高中及中專5例，大學(xué)2例，研究生1例；訪談時已經(jīng)在本次住院接受支架植入術(shù)患者5例，擇期行冠狀動脈造影術(shù)3例，拒絕行冠脈造影術(shù)3例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。訪談時間選擇在CCU搶救無效患者死亡后12～24 h的時間段。訪談地點選擇在患者床旁。談話采用面對面的深度訪談，使用錄音筆作為記錄工具，由研究者本人與患者進行交談，對非語言性資料進行實地記錄，時間0.5～1 h。訪談提綱包括：您現(xiàn)在對自身疾病有什么認識？您了解心肌梗死這一疾病嗎？您現(xiàn)在有什么需要護士為您做的嗎？您現(xiàn)在需要家里人為您做些什么？您對CCU的一些規(guī)章制度了解嗎，有什么看法？您覺得自己現(xiàn)在最缺乏的是什么，為什么？為了避免訪談問題對患者造成直接的刺激，提出以上問題，雖然表面上看這些問題與患者心理體驗相關(guān)性較低，但是通過研究者對研究對象的反應(yīng)及面部表情進行觀察，對患者的感覺、思想、困惑、預(yù)感和解釋等進行客觀地記錄，能夠從中感知患者的心理體驗。訪談以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，即不再有新主題呈現(xiàn)，資料達到飽和為標準。

1.2.2 資料整理及分析 每次訪談后將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字，并對其進行整理、分析和歸納，采用Colaizzi內(nèi)容分析法[5]，包括仔細閱讀所有資料、析取有重要意義的陳述、對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼，將編碼后的觀點進行匯集，寫出詳細無遺漏的描述，辨別出相似的觀點，返回參與者求證7個步驟。

2 結(jié)果

2.1 主題1：當(dāng)前心理狀態(tài)

2.1.1 淡漠 淡漠是指對周圍事物漠不關(guān)心，聲調(diào)平淡，表情呆板，內(nèi)心體驗貧乏，不關(guān)心個人生活[6]。訪談中發(fā)現(xiàn)有5例患者從沒住過醫(yī)院或很少住院，其中有2例患者對待疾病始終非常淡漠。P7：“我不是心肌梗死，你們搞錯了?！盤9：“我只想好好休息休息，睡一覺就好了?！边@2例患者自始至終都認為自己沒有疾病，認為“心肌梗死距離他們非常遙遠”，即使CCU出現(xiàn)搶救患者無效死亡，依然無所謂，并且沒有恐懼、焦慮等表現(xiàn)，對于護士的視頻宣教、手冊指導(dǎo)置若罔聞。

2.1.2 持久的輕中度緊張、焦慮 大多數(shù)患者為預(yù)后而感到焦慮。P2：“我有高血壓，又有糖尿病，現(xiàn)在又得了心肌梗死，本來還很無所謂的，現(xiàn)在看來我是活不長了?！盤5：“我已經(jīng)是第2次心肌梗死了，煙又戒不掉，不知道還能活幾年?！?/p>

2.1.3 由無所謂轉(zhuǎn)變?yōu)榭謶?有4例患者經(jīng)歷CCU患者搶救無效死亡后無所適從。其中有2例患者因為CCU搶救患者而發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變。P6：“沒想到心肌梗死那么嚇人?！盤10：“看來還是要聽醫(yī)生的話，我有點害怕了。”這2例患者均認為自己從來沒有得過病住過院，否認患有心肌梗死的事實，但是由于CCU急診收治的1例50歲的患者在冠脈造影術(shù)前準備階段不顧醫(yī)生、護士及家屬阻攔強行下床如廁后突發(fā)心臟破裂，經(jīng)搶救無效死亡，在目睹了所有事情經(jīng)過后，這2例患者出現(xiàn)明顯的無所適從及恐懼的情緒。

2.2 主題2：對疾病的感知

2.2.1 認為自己“沒病” 2例態(tài)度漠然的患者始終堅持認為自己“沒病”。P7：“我還年輕，從來沒有生過病，怎么可能是心肌梗死，我肯定沒有問題的，你們監(jiān)護室吵死了，又是搶救又是死人的?！盤9：“我從來都沒有心臟不舒服過，只是胃痛抽了個血就把我關(guān)進監(jiān)護室了，我反正是不相信自己有心肌梗死?！边@2例患者自始至終都認為自己沒有疾病。

2.2.2 認為心肌梗死沒那么可怕 P8：“我周圍朋友患有心肌梗死的多得很，不是一樣活得很好，反正以后就是多吃點藥就是了，你們護士醫(yī)生太夸大其辭了?！?/p>

2.2.3 對疾病感到迷茫 P4：“我也知道心肌梗死會死人，但是現(xiàn)在電視上都說了中國醫(yī)生都是亂放支架，先騙你做造影，然后就忽悠做支架，現(xiàn)在真讓我看到有人因為心肌梗死而喪命，我又不知道怎么辦了。”P5：“我都第2次做支架了，上次回去煙酒戒了一陣子，好點了又抽起來了，現(xiàn)在看到人家這樣（死亡）我就下定決心要戒煙、要改變生活習(xí)慣，但是就怕我這人堅持不住啊?！?/p>

2.3 主題3：對他人的需求

2.3.1 渴望醫(yī)生護士提供康復(fù)知識 8例患者覺得自己目前最缺乏的就是康復(fù)知識。P1：“我是手機查閱了一些關(guān)于心肌梗死的知識后才決定做支架的，但是總覺得網(wǎng)上的東西不靠譜，我還是想聽醫(yī)生護士的意見?！盤3：“我很想知道我現(xiàn)在能吃什么，我很后悔10年前查出血脂高后沒有及時聽醫(yī)生的話，現(xiàn)在我急需這些知識，我也怕死啊?！盤4：“我很關(guān)心我以后要吃多久的藥？”P11：“剛剛護士告訴我要改變生活方式,我不知道該聽護士的話嗎,效果能顯著嗎？”

2.3.2 渴望心理護理 大部分患者認為之前不夠重視心肌梗死的嚴重性，當(dāng)遇到其他患者死亡時，即表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼的心理，渴望能夠得到安撫。P6：“如果你們護士學(xué)學(xué)心理學(xué)，應(yīng)該會比較吃香吧?！盤11：“希望你們能夠多和我聊聊天，開導(dǎo)開導(dǎo)我?！?/p>

2.3.3 需要家人的理解與支持 P2：“我和我老婆都是糖尿病、高血壓，她一個女人有180斤呢，我也知道要吃淡點，但是她燒菜就是重口味，怎么辦呢？”P5：“我都第2次心肌梗死了，我覺得最缺乏的是家人的支持，老婆也吸煙，這怎么可能戒的下來？”P4：“看到人家就在我隔壁床（死亡）我還是有點害怕，我希望老婆孩子能一直陪在我身邊?！?/p>

2.4 主題4：對CCU規(guī)章制度的態(tài)度 由于CCU的規(guī)章制度例如探視制度，以及是否能夠自行下床如廁等能夠直接影響患者的心理體驗，因此需要關(guān)心患者對于規(guī)章制度的態(tài)度。

2.4.1 患者更加遵守CCU的規(guī)章制度 P6、P10這2例患者在目睹心肌梗死患者因為自行下床如廁而導(dǎo)致心臟破裂死亡后，覺得遵守醫(yī)院制度很重要。P10：“看來還是要聽你們的話，你們總歸是為了我們患者好的。”

2.4.2 希望CCU規(guī)章制度能夠更加靈活 P2：“其實探視的人少點，我們也能休息的好點，就是希望探視時間能夠靈活點，人性化一點，尤其是在這種特殊情況下，我們更希望有家人陪在邊上?！倍鄶?shù)患者認為CCU雖然也是監(jiān)護室，但是并沒有外科監(jiān)護室來的那么嚇人，患者大多是看起來好好的，只是希望家人多陪自己。對于CCU規(guī)章制度患者最不能接受的是不能自行去洗手間如廁。心肌梗死大多數(shù)患者經(jīng)過介入治療后均感覺疾病好轉(zhuǎn)，甚至覺得自己沒有生過病，因此對于床上或床邊如廁不能接受。P11：“你們應(yīng)該發(fā)明一種像手機一樣大小的監(jiān)護儀，我背著它就能上廁所，如果有什么異常你們監(jiān)護總臺也能看到?！倍鄶?shù)患者在目睹了他人搶救死亡之后選擇的是默默地接受床上如廁。P5：“雖然床上小便不舒服，但是習(xí)慣就好了?！?/p>

3 討論

3.1 重視特殊時期的心理護理

3.1.1 對于情緒有巨大變化的患者 筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)目前很多患者對于心肌梗死已經(jīng)不再表現(xiàn)的那么緊張、焦慮或恐懼了，但是即使如此，在他人經(jīng)歷死亡威脅時，這類患者的如上情緒即會以不同的形式表現(xiàn)出來。因此，應(yīng)當(dāng)重視這一時期患者的心理護理。對于情緒波動較大、感到有壓力的的患者，護士應(yīng)當(dāng)多與患者溝通，時常注意患者的情緒和心理變化，積極主動地了解患者自身的特質(zhì)和情況，對待他們要心思縝密、護理動作輕柔、敏捷，讓患者感覺安全放心，通過扶肩、輕柔地握手等觸摸方式、身體姿勢，耐心地傾聽等方式改善患者情緒[7]。

3.1.2 對于情緒漠然的患者 護士為避免患者出現(xiàn)逆反抗拒心理，可以多和患者聊聊疾病以外的事情，例如家庭、工作、生活等，可以適當(dāng)?shù)牧私饣颊呒覍賹τ诩膊〉恼J知，如果家屬是積極的治療心態(tài)，則由家屬進行勸服；如果家屬亦是屬于消極不理解的心態(tài)，則護士在配合醫(yī)生做好患者的心理護理的同時，在為這類患者做宣教時可以選擇隔壁床位的患者加強宣教，以保證這類患者也能“有面子”的接受健康教育知識，并鼓勵相鄰床位的患者加強溝通。

3.1.3 對于一直處于緊張、焦慮狀態(tài)的患者 仍有一部分患者在得知自己患有心肌梗死時即表現(xiàn)出持久的輕中度的緊張、焦慮，這類患者對自身健康狀況非常關(guān)心，在經(jīng)歷他人的死亡威脅時更加加重了他們的緊張、焦慮情緒，因此對于這類患者需要通過加強健康教育、加強患者對疾病的掌控程度來達到緩解緊張、焦慮情緒的作用。

3.2 把握關(guān)鍵時機，提高健康教育有效性

3.2.1 強化院內(nèi)健康教育有效性 研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者和家屬均普遍感到信息匱乏，恢復(fù)期接受過疾病知識指導(dǎo)的患者僅占1/3[8]。我科CCU按照心肌梗死單病種宣教流程進行健康宣教，配合每周2次強化健康教育知識，基本可以滿足患者的健康教育需求。但是一部分保守治療的患者或處于擇期手術(shù)的患者，可能因為自身癥狀并不明顯而對于心肌梗死相關(guān)的宣教并不在意，然而一旦有其他患者因為心肌梗死而死亡時，他們又表現(xiàn)出求知若渴的情緒，他們感覺信息匱乏，擔(dān)心在出院后戒煙、改變生活方式時會產(chǎn)生不安[9]，以及出院后的健康教育知識會丟失。因此，強化在院健康教育知識的同時，提供一些紙質(zhì)的宣傳材料，并通過各類課題及研究，搜集患者資料，定期提供健康教育知識及隨訪指導(dǎo)，從而強化健康教育的有效性。

3.2.2 提供家屬健康教育，確保健康教育延續(xù)性 研究證實，冠心病患者在出院后面臨對疾病的憂慮、生活習(xí)慣的改變、相關(guān)知識缺乏等問題[10]。多數(shù)冠心病患者有發(fā)病的痛苦體驗，害怕疾病突然發(fā)作，而家人缺乏相關(guān)的急救知識，出現(xiàn)緊急情況不知如何處理。急性心肌梗死患者及家屬由于對疾病的認識不夠或癥狀不典型，易忽視疾病發(fā)作的早期癥狀，導(dǎo)致就醫(yī)延遲[11]等，以上種種問題均對患者及家屬提出了較高的要求。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅需要對患者本人做好疾病的相關(guān)指導(dǎo)，而且需要對患者家屬告知疾病發(fā)作的前期表現(xiàn)、應(yīng)對措施，教會家屬急救的方法及技巧。同時，心肌梗死的康復(fù)需要患者規(guī)范服藥、定期復(fù)查、改變生活習(xí)慣如戒煙限酒、清淡飲食、規(guī)律作息等，如上均需患者家屬積極配合，因此家屬的宣教亦很重要。

3.3 CCU規(guī)章制度需靈活變通

3.3.1 對于探視制度 CCU作為一個相對封閉的護理單元，患者受到環(huán)境變化、對疾病相關(guān)知識缺乏等狀況的影響，不能接受僅有15～30 min的探視制度，尤其是在CCU有患者死亡時，更加感到不安與缺乏安全感，希望能夠有家屬陪同。有報道指出在不允許探視的患者中，高達97%的患者感到壓抑[12]。而嚴格控制探視是預(yù)防CCU危重患者醫(yī)院感染的重要措施之一[13]。因此探尋更加合理的探視制度勢在必行。

3.3.1.1 探索分段探視制度 有研究[14]指出在3餐時間增加家屬探視的次數(shù)而不增加探視時間的前提下，可以使CCU患者的焦慮狀態(tài)有顯著改善，有助于增加患者的睡眠時間。然而亦有家屬認為這種探視形式增加了家屬負擔(dān)，影響了患者的休息。因此可以在爭得大多數(shù)患者及家屬同意的情況下采用3餐分段探視制度。

3.3.1.2 因“勢”制宜 采取因“勢”制宜的措施，這里的“勢”指的是CCU的形勢，對于以下情況，嚴格執(zhí)行探視制度：CCU有呼吸機 （包括無創(chuàng)呼吸機）、IABP機、臨時起搏器，有患者正在進行血透、搶救、有創(chuàng)操作如安置深靜脈等，有特殊感染的患者、嚴重心力衰竭或病情危急的患者等。對于CCU患者病情穩(wěn)定、處于恢復(fù)期的患者，可以適當(dāng)延長探視時間，增加探視次數(shù)，但是額外增加的探視，只允許1位家屬探視，且時間不超過10 min。

3.3.2 對于如廁問題 心肌梗死早期1～2周需要患者臥床休息及床上大小便[15]，然而，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)心肌梗死患者不能接受床上如廁或在有心電血壓監(jiān)護的前提下床邊如廁，自認為“身體沒有缺胳膊少腿”、“個人隱私”等而不需要別人服侍大小便。大多數(shù)患者能夠在耐心解釋及有效護理下遵守這項規(guī)章制度，然而也不乏一些患者無視勸阻，強烈要求下床如廁。本次研究過程中，即有1例患者不顧醫(yī)生護士阻止，強行下床如廁，其他患者則跟風(fēng)鄙夷CCU規(guī)章制度，然而就在該患者沖下床如廁回來后，因為心臟破裂而不治身亡，在此情形下，其他患者才夠安分。對于此類患者，可以在評估患者心理承受能力的基礎(chǔ)上告知以往不聽勸阻而導(dǎo)致嚴重后果的案例，這些對于患者來說所謂的“危言聳聽”在大多數(shù)情況下還是可以發(fā)揮一些作用的。然而護士在臨床工作中需要積累一定的經(jīng)驗，一定要充分評估患者的心理狀態(tài)，有技巧有針對的做好患者的宣教工作。

4 小結(jié)

CCU患者搶救無效死亡是所有CCU醫(yī)生、護士必將經(jīng)歷的一個狀態(tài)，部分患者也可能經(jīng)歷，然而目前臨床上尚無此類患者的護理研究。本研究對CCU心肌梗死患者搶救無效狀態(tài)下其他心肌梗死患者的真實心理體驗進行探討，提出應(yīng)重視此特殊時期患者的心理護理，把握這一關(guān)鍵時機，提高健康教育有效性，以及CCU規(guī)章制度需靈活變通等3項內(nèi)容，以期更好地做好這類患者的心理護理，提高護理質(zhì)量。

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Psychological Experience of Patients with Myocardial Infarction Facing Invalid Rescue of Other Patients in CCU:A Qualitative Study

DU Ming-li1,WANG Qiu-li1,ZHOU Yi1,YANG Ming-zhu1,ZHU Li-ping2
(1.Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200080,China；2.Wuxi No.2 People’s Hospital,Wuxi 214002,China)

ObjectiveTo explore the psychological experience of patients with myocardial infarction facing invalid rescue of other patients in CCU,and to propose appropriate nursing countermeasures.MethodsA qualitative study was used on 11 patients with myocardial infarction within 12～24 hours when the rescue of other patients was invalid in CCU through semi-structured in-depth interviews and Colaizzi content analysis.ResultsFour themes were concluded:(1)the current psychological state;(2)the perception to the disease;(3)the needs for others;(4)the attitude to the rules and regulations of CCU.ConclusionIt is important to pay attention to the psychological experience of patients with myocardial infarction and provide effective psychological nursing countermeasures when the rescue of other patients is invalid in CCU.In addition,we should improve the health education during this special period.Meanwhile,the rules and regulations of CCU should be more flexible.

CCU;myocardial infarction;psychological experience;qualitative study

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.007

2014-08-02

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項目（jyh1410）

篤銘麗（1983-），女，安徽馬鞍山人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護師。

朱麗萍（1978-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護師，副科護士長兼心內(nèi)科護士長。

方玉桂]