飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的臨床應(yīng)用

左志高，尹 黎，馬 寧，段 峰，聶曉麗，江紅玲，劉蘇冰，買志彬，晁煒靜

飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的臨床應(yīng)用

左志高，尹 黎，馬 寧，段 峰，聶曉麗，江紅玲，劉蘇冰，買志彬，晁煒靜

目的 總結(jié)分析飛秒激光輔助行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的儀器參數(shù)設(shè)置、術(shù)中和術(shù)后存在的問題及其解決方法。方法 選取2014年3～12月67例白內(nèi)障患者，年齡42～72歲，核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)(Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，使用LenSx(美國Alcon公司)飛秒激光白內(nèi)障治療設(shè)備進(jìn)行手術(shù)。參數(shù)設(shè)定：前囊截囊直徑4.9 mm，劈核直徑5.1 mm，中央環(huán)形劈核直徑2.7 mm，主切口寬2.2 mm、長1.4 mm，側(cè)切口寬1.0 mm、角度30°。結(jié)果 67例中，無錨定失敗者。角膜切口：49例(73.13%)角膜主、側(cè)切口均能完全切透；刀協(xié)助制作主切口11例(16.42%)，側(cè)切口9例(13.43%)。前囊環(huán)形截開：65例(97.01%)前囊環(huán)形切開口居中，43例(64.18%)前囊截囊口囊膜完全游離，3例(4.48%)出現(xiàn)前囊口放射狀裂開。劈核：僅4例(5.97%)全白白內(nèi)障劈核不徹底，余患者劈核效果滿意。本組無囊袋阻滯綜合征、后囊破裂、晶狀體核墜落等現(xiàn)象發(fā)生。21例(31.34%)明顯結(jié)膜下出血，所有患者激光術(shù)后均有不同程度的瞳孔縮小，8例(11.94%)激光術(shù)后，瞳孔小于前囊截囊口。所有患者均順利完成白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入手術(shù)。結(jié)論 飛秒激光輔助行白內(nèi)障手術(shù)能精確決定囊袋口的大小、形狀、位置，決定人工晶狀體的居中性和穩(wěn)定性，減少超聲能量的應(yīng)用，提高白內(nèi)障手術(shù)的精度和質(zhì)量，對(duì)截囊、劈核效果滿意；主、側(cè)切口位置及深度的準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步摸索。

飛秒激光；白內(nèi)障；手術(shù)

隨著白內(nèi)障患者對(duì)視覺質(zhì)量及手術(shù)安全性要求的提高，某些方面已超出了醫(yī)師手動(dòng)操作能力的極限，因此我們必須借助新技術(shù)和新設(shè)備，并在實(shí)踐中不斷地總結(jié)、提高。我院于2014年2月，在武警系統(tǒng)率先引進(jìn)了LenSx(美國Alcon公司)飛秒激光白內(nèi)障治療設(shè)備，現(xiàn)將臨床應(yīng)用情況進(jìn)行介紹。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選自2014年3～12月在我院行飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)67例，男40例，女37例；年齡42.0～72.0歲，平均(58.5±9.3)歲；核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)(Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。均接受完整的眼科術(shù)前檢查，包括眼壓、驗(yàn)光(矯正及非矯正遠(yuǎn)、近視力)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼科A-B超、眼軸及生物參數(shù)測(cè)量、角膜厚度、角膜地形圖、裂隙燈觀察晶狀體核硬度等檢查?；颊呔炗喼橥鈺Ｅ懦韧醒劭剖中g(shù)史、外傷史、活動(dòng)性眼病、瞳孔不易散大、角膜混濁、已知懸韌帶脆弱、眼球震顫難以固定和小瞼裂的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1～3 d，普拉洛芬滴眼液和妥布霉素滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4次/d；術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼6次，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，充分散瞳及維持瞳孔散大狀態(tài)，術(shù)前15 min鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，行術(shù)眼表面麻醉，術(shù)前10 min馬來酸非尼拉敏鹽酸萘甲唑啉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，收縮局部血管。

1.2.2 設(shè)備參數(shù)設(shè)置 (1)前囊截囊：垂直范圍為前囊上下各350 μm，水平直徑4.9 mm；(2)劈核：對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)核采用直徑5.1 mm 4分十字劈核法，對(duì)Ⅳ級(jí)核采用直徑5.1 mm 6分劈核加2.7 mm直徑圓柱形劈核法；(3)劈核范圍：距前囊500 μm，距后囊800 μm；(4)主切口制作：采用三平面切口，位置110°，寬2.2 mm，長1.4 mm；(5)輔助切口制作：采用單平面切口，位置20°，寬1.0 mm，角度30°；(6)弧形松解切口：直徑9 mm，深度為角膜厚度的80%，切割角度90°，切割弧度長短遵循在線計(jì)算結(jié)果。

1.2.3 手術(shù)方法 表面麻醉后，患者仰臥于移動(dòng)手術(shù)臺(tái)上，開瞼器開瞼，囑患者注視指示燈，使術(shù)眼呈水平位，一套帶有曲面角膜接觸鏡的接頭(patient interface，PI)壓平角膜，并吸引錨定。設(shè)備參數(shù)設(shè)置應(yīng)用于所有激光操作中，首先讓機(jī)器自動(dòng)定位，不理想時(shí)進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整。依次確定前囊環(huán)形截囊的位置、角膜切口位置、劈核范圍、三平面角膜切口參數(shù)，角膜弧形松解切口參數(shù)。程序設(shè)定完畢，發(fā)射激光，依次進(jìn)行激光前囊截開，自下而上劈核，角膜主、側(cè)切口切開，角膜弧形松解切口制作。飛秒激光過程完畢，然后行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)置入手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 晶狀體核硬度，LenSx參數(shù)，術(shù)中負(fù)壓固定、角膜切口制作、前囊環(huán)形截開、激光劈核等步驟的成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后瞳孔縮小、結(jié)膜下出血等并發(fā)癥的發(fā)生率和后續(xù)超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)或率表示。

2 結(jié) 果

2.1 負(fù)壓固定 初次錨定失敗2例(2.99%)，無不能錨定情況發(fā)生。

2.2 角膜切口 49例(73.13%)角膜主、側(cè)切口能達(dá)到完全切透，且位置、深度及形狀較理想。刀協(xié)助制作主切口11例(16.42%)，刀協(xié)助制作側(cè)切口9例(13.43%)。主切口傾斜1例(1.49%)，側(cè)切口向角膜中心漂移7例(10.45%)。所有患者激光術(shù)畢角膜切口密閉性良好，無切口滲漏現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 前囊環(huán)形截開 43例(64.18%)前囊截囊口囊膜完全游離，3例(4.48%)出現(xiàn)前囊口各1處不完全截囊，2例(2.99%)出現(xiàn)前囊口未至晶狀體赤道部小裂紋，1例(1.49%)出現(xiàn)前囊口放射狀裂開，無前囊撕裂至后囊及后囊損傷情況發(fā)生。65例(97.01%)前囊環(huán)形截囊口居中，2例(2.99%)截囊口偏中心。

2.4 激光劈核 4例(5.97%)全白白內(nèi)障劈核不徹底，余患者劈核效果滿意，無囊袋阻滯綜合征、后囊破裂、晶狀體核墜落等情況發(fā)生。

水系沉積物測(cè)量[14-15]應(yīng)最大限度代表上游匯水域基巖的化學(xué)成份，該方法適用于水系發(fā)育且外來干擾物較少地區(qū)。土壤或巖石測(cè)量采集的樣品應(yīng)最大限度代表采樣單元下伏基巖的化學(xué)成份，用于地質(zhì)與礦產(chǎn)調(diào)查等大比例尺項(xiàng)目。在柴達(dá)木盆地周緣數(shù)萬平方公里的殘山地球化學(xué)景觀區(qū)采用上述兩種方法不太實(shí)際，因受景觀條件和工作面積制約，其測(cè)量效果受到一定程度影響。

2.5 結(jié)膜下出血和瞳孔縮小 21例(31.34%)明顯結(jié)膜下出血，所有患者激光術(shù)后均有不同程度的瞳孔縮小，8例(11.94%)激光術(shù)后，瞳孔小于前囊截囊口。

2.6 超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥 所有患者均順利完成白內(nèi)障超聲乳化及IOL植入術(shù)，3例(4.48%)術(shù)中發(fā)生前囊環(huán)形截囊口裂開。

3 討 論

隨著屈光性IOL的發(fā)展，對(duì)白內(nèi)障手術(shù)精度的要求也越來越高；飛秒激光的應(yīng)用，大大提高了白內(nèi)障手術(shù)的精度。飛秒激光是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的激光，精確度達(dá)+5 μm[1]。LenSx目前可完成由光學(xué)相干斷層掃描介導(dǎo)的透明角膜切口制作、角膜散光減張切口制作、晶狀體前囊膜切開、劈核或碎核等4個(gè)手術(shù)步驟。

3.1 負(fù)壓固定 也稱為錨定，是飛秒激光白內(nèi)障技術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)之一。錨定患者眼球于水平位可提高LenSx的有效性和精準(zhǔn)性，不良眼位可致前囊截囊口偏中心、前囊膜切開不完整、負(fù)壓吸引消失引起PI脫落、切口位置及深度偏差，還會(huì)延長術(shù)中調(diào)整時(shí)間及激光治療時(shí)間[2]。本研究中，初次錨定失敗2例(2.98%)，無負(fù)壓固定不能現(xiàn)象。術(shù)中配備專門助手觀察眼位是否水平，提示患者進(jìn)行眼位微量的調(diào)整，可幫助術(shù)者進(jìn)行快速有效的錨定。

3.2 角膜切口 合適的角膜切口是白內(nèi)障手術(shù)安全性和效率的保證。本組49例(73.13%)角膜主、側(cè)切口能達(dá)到完全切透，且位置、深度及形狀較理想，所有病例激光術(shù)畢角膜切口密閉性良好，無切口滲漏現(xiàn)象發(fā)生。LenSx利用其攜帶的光學(xué)相干斷層掃描設(shè)備對(duì)角膜透明切口進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，使其形態(tài)、長度更接近預(yù)期理想的多平面，從而具備更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和安全性。本組刀協(xié)助制作主、側(cè)切口20例(29.85%)，主切口傾斜1例(1.49%)，考慮與患者眼位不良引起切口位置及深度偏差有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)，側(cè)切口較主切口易發(fā)生向角膜中心漂移現(xiàn)象，本組中側(cè)切口向角膜中心漂移7例(10.45%)，可能與負(fù)壓吸引造成角膜變形有關(guān)，術(shù)中可手動(dòng)將輔助切口圖標(biāo)稍向角膜緣拖拽，或術(shù)前用標(biāo)記筆標(biāo)記切口位置。

3.3 前囊環(huán)形截開 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的關(guān)鍵步驟之一是晶狀體前囊居中的連續(xù)環(huán)形撕開(CCC)[3]。Friedman等[4]比較了術(shù)后囊口大小與術(shù)前預(yù)計(jì)大小，發(fā)現(xiàn)飛秒激光組差值(29±26)μm明顯小于手法撕囊組(337±258)μm，前囊截囊效果飛秒激光組更令人滿意。本研究中，65例(97.01%)前囊環(huán)形切開口居中，66例(98.51%)前囊360度覆蓋IOL光學(xué)部邊緣。筆者在LenSx設(shè)置的前囊截囊直徑為4.9 mm，實(shí)際截囊直徑為5.3～5.4 mm，達(dá)到IOL光學(xué)部邊緣360°覆蓋。前囊膜環(huán)形切開后的直徑一般會(huì)比設(shè)置的直徑大0.4～0.5 mm，可能是因?yàn)榻悄?duì)激光的折射放大作用、前囊膜本身的張力、晶狀體自身膨脹所帶來的張力。飛秒激光行前囊截開可使前囊口更加居中、規(guī)則、穩(wěn)定，抗張能力更強(qiáng)[5]，尤其對(duì)晶狀體脫位、懸韌帶松弛、外傷性白內(nèi)障、皮質(zhì)液化型白內(nèi)障等復(fù)雜白內(nèi)障[6]，其優(yōu)越性更能得以體現(xiàn)。

盡管有報(bào)道飛秒激光撕囊可達(dá)到100%的囊膜自由漂浮率[7]，但本組部分患者(4.48%)前囊未能完全截開，與目前相關(guān)研究一致[8]，考慮為激光發(fā)射間隔所致，或前囊截開后晶狀體皮質(zhì)的溢出，干擾了激光截囊。因此，在用撕囊鑷去除前囊膜時(shí)，延弧線方向有一個(gè)環(huán)形撕囊的動(dòng)作，以防有些不易發(fā)現(xiàn)的前囊郵票式連接造成前囊截囊口的裂開。本組3例(4.48%)前囊未能完全截開病例，經(jīng)進(jìn)一步撕囊操作，前囊截囊口均呈連續(xù)環(huán)形，未出現(xiàn)前囊口裂開現(xiàn)象。

2例(2.99%)出現(xiàn)前囊口未至晶狀體赤道部小裂紋，1例(1.49%)出現(xiàn)前囊口放射狀裂開，考慮為激光垂直切割范圍較窄造成，筆者將激光垂直切割范圍由前囊膜上下各300 μm增加到350 μm后，此情況再未出現(xiàn)，這可能與各機(jī)器的差異和使用情況有關(guān)，所以在使用過程中，需要不斷進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化。

3.4 激光劈核 劈核是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的核心技術(shù)。預(yù)劈核技術(shù)可減少白內(nèi)障術(shù)中超聲能力的應(yīng)用，縮短手術(shù)時(shí)間[9]。在當(dāng)前眾多的預(yù)劈核技術(shù)中，飛秒激光的預(yù)劈核較為精確和安全[10]。本研究中僅4例(5.97%)全白白內(nèi)障劈核不徹底，余患者劈核效果均令人滿意，無囊袋阻滯綜合征、后囊破裂、晶狀體核墜落等情況發(fā)生，但飛秒激光對(duì)不透明的介質(zhì)穿透力差[11]。因此，飛秒激光輔助碎核比較適用于Ⅱ、Ⅲ級(jí)的中等硬度核，對(duì)于Ⅳ級(jí)以上的硬核，尤其對(duì)于全白的白內(nèi)障，飛秒激光不能進(jìn)行有效切割，劈核不徹底，仍需借助于超聲乳化。囊袋阻滯綜合征是飛秒激光引起后囊破裂的常見并發(fā)癥之一。Roberts等[12]發(fā)現(xiàn)，飛秒激光引發(fā)等離子微爆破效應(yīng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量氣泡積于囊袋內(nèi)，使晶狀體囊袋內(nèi)壓力增大，水分離操作進(jìn)一步增大了囊袋內(nèi)壓力和產(chǎn)生囊袋阻滯，增加了后囊破裂的發(fā)生率，水分離前釋放囊袋內(nèi)氣泡可減少其發(fā)生。

3.5 結(jié)膜下出血和瞳孔縮小 21例(31.34%)明顯結(jié)膜下出血，與操作時(shí)間長有關(guān)，可通過提高操作熟練度和應(yīng)用縮血管藥物得以改善。所有患者激光術(shù)后均有不同程度的瞳孔縮小，8例(11.94%)激光術(shù)后，瞳孔小于前囊截囊口，甚至影響手術(shù)，考慮為激光打到晶狀體組織上，產(chǎn)生散射光，刺激虹膜組織釋放前列腺素物質(zhì)，引起瞳孔縮小。筆者術(shù)前使用普拉洛芬滴眼液，以減少虹膜組織前列腺素物質(zhì)的釋放，對(duì)抑制激光術(shù)后的瞳孔縮小，起到一定的作用，但具體使用起始時(shí)間、劑量、方案尚待進(jìn)一步研究確定，達(dá)成共識(shí)。

3.6 手術(shù)并發(fā)癥 本研究所有觀察對(duì)象均順利完成超聲乳化手術(shù)及IOL置入，無后囊破裂及晶狀體組織脫入玻璃體腔等情況發(fā)生。筆者發(fā)現(xiàn)，飛秒激光輔助碎核使核塊更容易被抽吸移除，縮短超聲乳化的時(shí)間，減少能量釋放，減少對(duì)角膜內(nèi)皮及周圍組織的損害，這與Conrad-Hengerer等[7]和Takacs等[13]的研究結(jié)果較類似。

飛秒激光應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)，開創(chuàng)了白內(nèi)障手術(shù)的新時(shí)代，隨著醫(yī)師手術(shù)熟練程度的不斷提高和設(shè)備參數(shù)的優(yōu)化，其優(yōu)越性將會(huì)得到越來越多醫(yī)師的認(rèn)可。特別對(duì)于一些復(fù)雜的白內(nèi)障手術(shù)，飛秒激光的應(yīng)用可以降低手術(shù)難度，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但它也存在一些問題，如設(shè)備養(yǎng)護(hù)成本、手術(shù)費(fèi)用較高，且適應(yīng)證局限。

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(2015-06-10收稿 2015-08-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

簡 訊

2015年10月，中國科學(xué)技術(shù)信息研究所發(fā)布了2015年版《中國科技期刊引證報(bào)告(核心版)》 數(shù)據(jù),《武警醫(yī)學(xué)》核心影響因子為0.604，并入選2016年度《中國科技論文核心期刊》。

在此衷心感謝編委、審稿專家的辛勤付出! 感謝各位作者、讀者的厚愛與支持! 我們將繼續(xù)努力，全面提升期刊品質(zhì)，將《武警醫(yī)學(xué)》辦得更好。

武警醫(yī)學(xué)編輯部

Clinical application of femtosecond laser-assisted phacoemulsification surgery

ZUO Zhigao, YIN Li, MA Ning, DUAN Feng, NIE Xiaoli, JIANG Hongling, LIU Subing, MAI Zhibin, and CHAO Weijing.

Department of Opthalmology, Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Zhengzhou 450052, China

Objective To summarize instrument parameter settings of femtosecond laser-assisted phacoemulsification surgery, to analyse intraoperative and postoperative problems and the solutions. Methods As a prospective case series study. 67 eyes undergoing femtosecond laser-assisted phacoemulsification with the LenSx femtosecond laser treatment equipment (Alcon Inc.) between March and December 2014 in this hospital were included in the study. Patients aged 42-72 years. Nuclear hardness Ⅱ-Ⅳ grades (according to Emery nuclear hardness grade standards). Parameter settings: anterior capsulotomy diameter of 4.9 mm, chopping nucleus diameter of 5.1 mm, the central ring chopping nucleus diameter of 2.7 mm, primary incision 2.2 mm wide and 1.4 mm long, auxiliary incision 1.0 mm wide and its cutting angle 30 degrees. Results Of all 67 cases observed, no cases developed suction break. Corneal incision: primary incision and auxiliary incision completely cut in 49 cases (73.13%), manual assist ance of making primary incision in 11 cases (16.42%), manual assist ance of making auxiliary incision in 9 cases (13.43%). Anterior capsulotomy: 65 cases (97.01%) had a centered capsulotomy. The resected capsular disc in the 43 cases (64.18%) was completely free-floating, an anterior capsule tear occurred in 3 cases (4.48%). Chopping nucleus: only 4 white cataract cases (5.97%) had not completly chopping nucleus, other patients all had a satisfactoried chopping nucleus. No cases of capsular blockage syndrome (CBS) or posterior capsule rupture (PCR) and nucleus falling occurred. 21 cases (31.34%) developed significantly conjunctival hemorrhage. All of the patients after laser treatment had different degrees of miosis. Among them, 8 eyes’ pupil diameter (11.94%) was less than the anterior capsulotomy diameter. All patients successfully completed phacoemulsification surgery and intraocular lens implantation. Conclusions Femtosecond laser-assisted phacoemulsification surgery accurately determines capsulotomy size, shape and position, determines the intraocular lens centraction and stability, reduces the ultrasound energy, and also can improve the precision and quality of cataract surgery. The effect of anterior capsulotomy and chopping nucleus is satisfactory, but the accuracy of the position and depth of main, auxiliary incision is yet to be further exploration.

femtosecond laser; cataract; surgery

左志高，碩士，主任醫(yī)師，E-mail: wjyyzzg@163.com 13938582965

450052 鄭州，武警河南總隊(duì)醫(yī)院眼科

尹 黎，E-mail: maning618426@163.com

R776.1