急性心肌梗死應(yīng)用體外膜肺氧合治療1例的護理

陸 奕

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

體外膜肺氧合（extra－corporeal membrane oxygenation，ECMO）是指將靜脈血引流至體外，經(jīng)過氧合后注入靜脈或者動脈，使心肺得到充分休息，為心肺功能恢復(fù)贏得時間［1］的一項醫(yī)療技術(shù)。ECMO 起源于體外循環(huán)技術(shù)（cardiopulmonary bypass，CBP），最初是通過體外血液氣體交換來治療可逆性的呼吸衰竭，繼而成為手術(shù)室外各種原因引起的心肺功能衰竭的暫時性替代措施，其核心部分是氧合器和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量［2］。2014年5月，本院心臟大血管外科收治1例急性ST 段抬高型心肌梗死患者，行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）后，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，心臟超聲檢查顯示急性二尖瓣乳頭肌功能不全伴后葉脫垂及二尖瓣大量反流，予轉(zhuǎn)入ICU，急診行ECMO 治療，待病情穩(wěn)定后成功行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，60歲。因“突發(fā)胸痛3h”于2014年5月14日入院?；颊邿o明顯誘因下突發(fā)胸痛，位于胸骨下段后方，呈持續(xù)性絞痛，伴大汗、惡心嘔吐，急送當?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，期間出現(xiàn)心室顫動（簡稱室顫），予除顫及心肺復(fù)蘇后，為求進一步治療于當日轉(zhuǎn)至本院。查體：意識清，精神軟，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音；心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。5月15日行心臟B 超檢查顯示：左室節(jié)段性運動異常，整體收縮功能正常范圍；乳頭肌功能不全伴二尖瓣后葉脫垂，二尖瓣中重度關(guān)閉不全；三尖瓣少量反流，輕度肺動脈高壓。急診查肌鈣蛋白－I 0.46ng／ml、肌酸激酶－MB 31 U／L、鉀3.26mmol／L，心電圖顯示ST 段抬高，遂急診行PCI。術(shù)中見：右冠狀動脈近段起彌漫性長病變，中段最重處99%狹窄，遠段全閉；左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，前降支近段起彌漫性長病變最重處60%狹窄，累及第二對角支開口部80%狹窄，回旋支遠段全閉。予右冠狀動脈植入支架2枚，回旋支植入支架1枚，同時安置主動脈球囊反搏泵（introaortic balloon pump，IABP）。5月16日11∶00患者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，心臟超聲檢查顯示：急性二尖瓣乳頭肌功能不全伴后葉脫垂及二尖瓣大量反流，予氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU 治療?；颊哐h(huán)尚可，按醫(yī)囑予少量血管活性藥物，但氧合差，機械通氣純氧吸入下，動脈氧分壓為30～50mmHg，存在急診體外膜肺治療指征，5月17日予經(jīng)左側(cè)股動靜脈插管建立體外膜肺管路，行ECMO 治療。病情穩(wěn)定后于5月23日在全麻下行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)，術(shù)后考慮心功能及氧合情況基本穩(wěn)定，予撤除ECMO，并予強心、利尿等對癥治療，恢復(fù)良好，于6月30日出院。

2 護 理

2.1 ECMO 設(shè)備運行管理

2.1.1 血泵正常運轉(zhuǎn) 血泵即離心泵，根據(jù)設(shè)定的轉(zhuǎn)速將患者體內(nèi)血液引出體外進入膜肺進行氧合交換。初始流速可設(shè)置50～75ml／（kg·min），病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者心肺功能逐漸減低流速［3］。每小時觀察并記錄轉(zhuǎn)速和血流量1次，如果出現(xiàn)血流量急速下降提示管路引血不暢，檢查引血端管路是否出現(xiàn)打折、貼血管壁等情況；如果機器屏幕出現(xiàn)“SIG”（signal，信號）的報警標識，提示流量傳感器信號不佳，血泵前端監(jiān)測血流量處需添加耦合劑，并立即報告醫(yī)生，通知工程師迅速添加耦合劑；任何情況導(dǎo)致的血泵停轉(zhuǎn)，立即使用手動方法轉(zhuǎn)動血泵維持患者體外循環(huán)的氧合交換，同時報告醫(yī)生進行及時處理［4］。本例患者在治療過程中，血泵運轉(zhuǎn)情況基本良好，但有一個情況：5月23日在心外科主任指導(dǎo)下，2 名監(jiān)護室醫(yī)生、1名工程師、2名護士及1名護工共同護送患者前往手術(shù)室行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)途中，發(fā)生ECMO 電池電量不足情況，立即使用手動方法轉(zhuǎn)動血泵，維持患者體外循環(huán)的氧合交換，最后順利到達手術(shù)室。

2.1.2 氧合器的觀察及處理 氧合器即膜肺，是ECMO 的核心部分，中空纖維氧合器使用48～72h后容易發(fā)生血栓而堵管。嚴密觀察氧合器血栓堵塞的征兆，如動靜脈管道扭曲、抖動，氧合器有血漿滲漏，血泵有異響、顫抖，氧合器有明顯血栓等［5］，每12h使用手電筒檢查氧合器是否存在小血栓，如發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生檢查患者凝血指標并調(diào)整用藥。此外，當氧供氣流的氣體壓力超過管路中的血壓時，或管路內(nèi)的血液壓力低于大氣壓時，空氣或氧氣氣泡可通過膜肺進入血液，經(jīng)過循環(huán)進入患者體內(nèi)形成空氣栓塞。因此，注意保持氧供氣流的氣體供應(yīng)管路上壓力釋放閥開放，保持膜肺的高度低于患者，可在血泵停止工作時將氣體通過膜肺進入血流的風險降至最低。本例患者在治療過程，氧合器運轉(zhuǎn)情況良好，未發(fā)生血栓堵塞、氣泡進入血液等情況。

2.1.3 ECMO 管路的護理 按照治療方式和目的，ECMO 主要有靜脈－靜脈ECMO（VV－ECMO）和靜脈－動脈ECMO（VA－ECMO）2種，前者適用于僅需要呼吸支持的患者，后者可同時進行呼吸和循環(huán)支持。本例患者行VA－ECMO，采取經(jīng)左股動靜脈插管建立ECMO 通路。穿刺處予外科縫合固定，敷料妥善包扎，管路與下肢間以彈性繃帶纏繞固定，穿刺側(cè)肢體制動，并予適當約束；翻身時專人負責管理管路，防止導(dǎo)管扭曲、打折或意外脫出；觀察動脈端及靜脈端血液顏色變化，動脈端的血液顏色鮮艷于靜脈端為正常治療狀態(tài)，若出現(xiàn)兩端血液顏色相同則提示血液未完成氧合交換過程、氧氣未進入氧合器，及時檢查氧氣氣源及其連接管路。本例患者ECMO 管路固定良好，未發(fā)生管路扭曲、移位或脫出情況。

2.2 患者的護理

2.2.1 鎮(zhèn)靜 躁動可引起人機對抗，增加氧耗，增加心肺功能負擔，故采取鎮(zhèn)靜治療。本例患者躁動明顯，四肢肢體活動多，予枸櫞酸舒芬太尼50μg＋等滲鹽水49ml及咪達唑侖50mg＋等滲鹽水40 ml微泵靜推維持聯(lián)合鎮(zhèn)靜，同時采用RASS鎮(zhèn)靜評分法（richmond agitation－sedation scale，RASS）每小時評估1 次，保持鎮(zhèn)靜評分在－1～－2分；予四肢保護性約束，每小時觀察約束的松緊度、肢端末梢的血運情況。在治療過程，本例患者鎮(zhèn)靜評分維持在－1～－2分；約束肢體末梢循環(huán)良好，未發(fā)生壓瘡或肢體缺血等情況。

2.2.2 病情觀察

2.2.2.1 平均動脈壓監(jiān)測 ECMO 輔助期間，一般平均動脈壓維持在60～80mmHg，既可保證重要臟器血流灌注，又可減少心臟的負荷。ECMO期間盡量減少血管活性藥物的用量，以使心臟得到充分休息［6］。本例患者一度出現(xiàn)低血壓，平均動脈壓下降至40mmHg，經(jīng)下調(diào)血泵轉(zhuǎn)速，并加輸液體、輸注紅細胞后血壓回升。

2.2.2.2 機械通氣參數(shù)監(jiān)測 ECMO 時機械通氣常規(guī)用低壓低頻的呼吸治療以使肺得到充分休息。本例患者用同步間歇指令通氣模式機械通氣，設(shè)呼吸頻率10次／min、氧濃度21%；每4h記錄氣道峰壓、平臺壓、潮氣量等參數(shù)值1次，防止發(fā)生氣壓傷。本例患者治療期間未發(fā)生氣壓傷。

2.2.2.3 出入量監(jiān)測 出入量不平衡可加重心肺的負擔。因此，維持出入量平衡、限制靜脈入量以及控制輸液速度十分重要，可根據(jù)每小時液體入量與尿量的差數(shù)調(diào)節(jié)液體滴速及液體入量［7］。本例患者使用精密尿袋記錄每小時尿量，量出為入，并使用輸液泵控制輸液速度，準確統(tǒng)計24h出入量，保持出入量平衡。

2.2.2.4 體溫監(jiān)測 過低的血液溫度易發(fā)生凝血機制和血流動力學紊亂，而溫度過高會增加氧耗，不利于心肺功能恢復(fù)。因此，通常設(shè)置ECMO的循環(huán)復(fù)溫裝置溫度為36.5～37.5℃，保證流經(jīng)體外的血液在流回體內(nèi)時維持生理溫度，避免冷熱刺激。本例患者一度有反復(fù)高熱，予調(diào)整抗生素后體溫基本控制在37℃上下。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.3.1 出血 出血是最常見的并發(fā)癥。ECMO支持期間需要應(yīng)用肝素抗凝，因此有出血的潛在風險，需每小時監(jiān)測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）值；減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間；吸痰時動作輕柔，減少氣道黏膜損傷；觀察切口、穿刺針眼、引流液、全身皮膚黏膜等有無出血；切口沙袋壓迫止血，及時輸注新鮮全血、血漿、血小板及凝血因子，應(yīng)用氨基乙酸、抑肽酶等止血藥物。本例患者每小時床邊監(jiān)測ACT 1次，控制在180～200s，根據(jù)ACT 及時調(diào)整肝素劑量，5月21日出現(xiàn)血尿，予調(diào)整肝素靜脈維持速度，每天膀胱沖洗2次，密切關(guān)注尿量及出血情況，5月26日血尿消失。

2.2.3.2 栓塞 如抗凝不足，血流速度緩慢，血小板被激活，容易粘附在管道和氧合器的表面而形成血栓，當血栓脫落進入體內(nèi)即導(dǎo)致栓塞。因此，嚴密觀察氧合器血栓堵塞的征象，嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本等，嚴防空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞；每天定時、定位置測量比較雙大腿周徑，觀察置管側(cè)肢體的血運情況，有無蒼白、腫脹，觀察足背動脈搏動及足部溫度情況，防止下肢靜脈血栓形成。本例患者未發(fā)生栓塞。

2.2.3.3 感染 患者病情危重，免疫力低下，ECMO 時由于各種侵入性操作而增加了感染的危險。嚴格無菌操作；每周更換呼吸機管路，防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生；靜脈輸液管路包括三通和肝素帽等每天更換，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生；置管處敷料有滲液時隨時更換，加強皮膚護理，每2h翻身1次，預(yù)防壓瘡；每6h口腔護理、每12h會陰護理1次；每4h監(jiān)測體溫變化1次，定期留取血液、痰液相關(guān)細菌培養(yǎng)標本送檢，根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用敏感抗生素。本例患者最初使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉及注射用替考拉寧聯(lián)合抗感染，一度反復(fù)出現(xiàn)高熱，后根據(jù)藥敏試驗調(diào)整為注射用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合注射用達托霉素，感染得到控制。

2.2.4 撤機 ECMO 一般持續(xù)3～4d，當患者心肺功能逐漸恢復(fù)，循環(huán)流量僅為患者血流量的10%～25%，可維持正常代謝時，考慮停用ECMO。拔管前l(fā) h減少使用抗凝劑，拔管后專人按壓30min，再使用綁帶加壓包扎，沙袋局部壓迫，防止血腫。本例患者應(yīng)用ECMO 6d后，心肺功能得到改善，予行二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)，術(shù)后予撤除ECMO。

3 小 結(jié)

ECMO 支持治療期間需要良好的護理配合，要求護理人員嚴密觀察ECMO 的運轉(zhuǎn)情況，密切監(jiān)測患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)出血、栓塞、感染等并發(fā)癥，以最大限度地發(fā)揮ECMO 的功效，改善患者預(yù)后，為心肺衰竭患者爭取重生的希望，提高危重患者的搶救成功率。

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