微血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病的護(hù)理體會(huì)（附827例報(bào)告）

陳 蕾，鄭美娣，方碧蘭，馬亞紅，庾莉萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是一類由于顱神經(jīng)根在出入顱內(nèi)腦干段受到血管壓迫引起的病患，癥狀嚴(yán)重影響患者工作和生活。微血管減壓（microvascular decompression，MVD）手術(shù)是目前唯一針對(duì)三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣病因并保存神經(jīng)功能的治療手段［1－3］。2011年9月至2014年9月，本院神經(jīng)外科應(yīng)用MVD 手術(shù)治療各類血管卡壓性顱神經(jīng)疾病827例，取得良好效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一 般資料 本組827 例，男489 例，女338例；年齡20～89歲；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛532例（左側(cè)202例、右側(cè)330例），面肌痙攣295例（左側(cè)110例、右側(cè)185 例）；病程3 個(gè)月～30年，平 均4.3年；10例患者僅行頭顱CT 檢查未見明顯占位性病變，817例行薄層MRI掃描檢查（采取3DTOF－MRA 序列）顯示血管神經(jīng)壓迫。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后側(cè)臥位，在耳后發(fā)際內(nèi)直切口，暴露乳突后部和枕骨鱗部外側(cè)部，在相當(dāng)于乙狀竇與橫竇交界處鉆孔，利用銑刀和磨鉆做3cm×3cm 大小的骨瓣，骨窗外側(cè)近乙狀竇。倒T 形切開硬膜并懸吊，在顯微鏡下緩慢地充分釋放腦脊液，尤其注意保護(hù)巖靜脈，銳性分離目標(biāo)顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)尋找責(zé)任血管，并在責(zé)任血管與腦干、顱神經(jīng)之間用Teflon團(tuán)墊開充分減壓，對(duì)于血管壓迫不明顯的三叉神經(jīng)痛，在感覺根部行定向微電凝及梳理毀損。面肌痙攣手術(shù)類似，術(shù)中不行神經(jīng)梳理。

1.3 術(shù)后療效評(píng)估 療效：治愈為術(shù)后痛疼或抽搐消失，且6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效為術(shù)后痛疼或抽搐明顯減輕；無效為術(shù)后癥狀無明顯緩解或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 結(jié)果

1.4.1 療效 本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)治愈518例、有效10例、無效4例，治愈率為97.4%；面肌痙攣手術(shù)治愈284例、有效8例、無效3例，治愈率為96.3%。

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1.4.2.1 腦脊液漏和顱內(nèi)感染 本組2例患者發(fā)生腦脊液切口漏行2次手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后當(dāng)日切口漏停止；2例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染及腰椎穿刺等治療痊愈。

1.4.2.2 聽力下降或耳鳴 本組16例手術(shù)后出現(xiàn)聽力下降或耳鳴，其中發(fā)生在三叉神經(jīng)痛手術(shù)1例，發(fā)生在面肌痙攣術(shù)手術(shù)15例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，除3例聽力未能恢復(fù)、1例耳鳴恢復(fù)不滿意外，12例患者在2周左右恢復(fù)。

1.4.2.3 面神經(jīng)功能障礙 面神經(jīng)功能障礙分為術(shù)后直接面神經(jīng)功能障礙和遲發(fā)面神經(jīng)癱瘓。本組術(shù)后直接面癱8例，其中1例發(fā)生于三叉神經(jīng)痛術(shù)后、7例發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后；遲發(fā)性面癱均發(fā)生于面肌痙攣術(shù)后共有22例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、理療后，30例面神經(jīng)功能障礙患者表示恢復(fù)滿意。

1.4.2.4 面部麻木或面部皰疹 三叉神經(jīng)痛患者中術(shù)后面部麻木87例、面部皰疹9例，而面肌痙攣患者中術(shù)后面部麻木9例。面部麻木一般無殊治療，面部皰疹保持清潔，局部涂抗病毒藥膏，均痊愈。

1.4.2.5 術(shù)中巖靜脈破裂出血 本組26例發(fā)生巖靜脈手術(shù)過程中出血，其中20例發(fā)生在三叉神經(jīng)痛手術(shù)中，6例發(fā)生在面肌痙攣手術(shù)中，均經(jīng)處理滿意止血。

1.4.2.6 小腦半球血腫 本組1例發(fā)生小腦出血而2次手術(shù)，為74 歲高齡、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，手術(shù)過程順利，術(shù)后第1天出現(xiàn)意識(shí)模糊，CT檢查證實(shí)并發(fā)小腦半球血腫，經(jīng)積極搶救、手術(shù)清除血腫最終治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣患者由于反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活、工作和休息，且多有治療效果不理想的經(jīng)歷，故對(duì)手術(shù)期望值很高，但多數(shù)患者及家屬對(duì)MVD 手術(shù)了解不多。本組患者均有?？谱o(hù)士與其交談，有針對(duì)性的講解疾病的相關(guān)知識(shí)，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹MVD 較其他治療手段的優(yōu)越性及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，說明此手術(shù)的安全性、先進(jìn)性、科學(xué)性和有效性，解答患者的疑慮，使其對(duì)MVD 手術(shù)有所認(rèn)識(shí)和理解，消除患者思想顧慮。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好常規(guī)檢查；因顱神經(jīng)疾病患者中老年患者相對(duì)較多，將此類患者血壓、血糖用藥物控制在基本正常范圍；高齡患者同時(shí)作肺功能及心臟超聲檢查以客觀評(píng)估其心肺功能；術(shù)前檢查并對(duì)手術(shù)側(cè)（左右）作好標(biāo)識(shí)；配合醫(yī)生完成手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 做好全麻后護(hù)理，安置患者取平臥位，頭偏向健側(cè)防止誤吸；給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電、脈搏氧飽和度、血壓及呼吸，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化、肢體活動(dòng)及嘔吐等情況。術(shù)后24h重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征外，還要觀察原術(shù)前癥狀是否消失，是否有顱內(nèi)早期出血的表現(xiàn)（頭痛、意識(shí)改變），必要時(shí)行頭顱CT 檢查以及時(shí)排除顱內(nèi)的早期出血或腦腫脹；術(shù)后2～5d評(píng)估三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)功能，術(shù)后1周左右觀察患者體溫及切口愈合情況，以排除和及時(shí)處理顱內(nèi)感染或腦脊液切口漏等情況?；颊呗樽砬逍押笠壮霈F(xiàn)頭暈、惡心及嘔吐，多由于術(shù)中腦脊液丟失過多導(dǎo)致的低顱壓有關(guān)，給予平臥位或頭低位，囑多飲水或經(jīng)補(bǔ)液后多在3d內(nèi)好轉(zhuǎn)或消失。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.2.1 顱內(nèi)血腫 損傷與牽拉小腦過度及患者原存在高血壓、糖尿病等血管狀況不良有關(guān)。該并發(fā)癥發(fā)生率低，但較為兇險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為患者術(shù)后意識(shí)進(jìn)行性變差至昏迷，出現(xiàn)血壓升高及腦疝發(fā)生。因此，術(shù)后密切觀察呼吸、意識(shí)、瞳孔變化，持續(xù)心電及血壓監(jiān)測(cè)，觀察有無顱內(nèi)出血。本組1例患者術(shù)后發(fā)生小腦出血，表現(xiàn)為精神差，并有惡心、嘔吐癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，急診CT 檢查有血腫形成，給予手術(shù)治療后痊愈。

2.2.2.2 面部麻木和面癱 主要是因?yàn)樾g(shù)中切斷部分三叉神經(jīng)感覺根、面神經(jīng)根絲或者相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管受到牽拉刺激致血管痙攣所致［4］。術(shù)后囑患者鼓氣、齜牙等以觀察患者顏面部是否對(duì)稱、口角是否傾斜以及有無眼瞼閉合不全等，如有眼瞼閉合不全可遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水白天滴眼4～6h1次，睡前可涂眼膏，以保護(hù)角膜，預(yù)防角膜炎的發(fā)生；對(duì)于三叉神經(jīng)感覺根切斷患者其可永久遺留有面部麻木，長(zhǎng)時(shí)間的面部麻木可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，加強(qiáng)與患者溝通，進(jìn)行必要的健康宣教，幫助患者創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，有益于緩解和消除患者的焦慮、抑郁心理，提高生活質(zhì)量；對(duì)于由于術(shù)中牽拉導(dǎo)致面癱患者，可出現(xiàn)咀嚼食物無力、食物殘?jiān)淄Ａ粲陬a齒間，護(hù)士幫助患者飯后漱洗口腔，保持口腔清潔，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，一般3～6個(gè)月可以自然恢復(fù)。本組術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)面部麻木96例，輕度周圍性面癱8例，經(jīng)上述護(hù)理均痊愈。

2.2.2.3 皰疹 于術(shù)后2～3d出現(xiàn)于術(shù)側(cè)上、下唇及口角，多自愈，不留后遺癥，符合單純性皰疹表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為是三叉神經(jīng)半月節(jié)潛伏的單純皰疹病毒（HSV）在手術(shù)時(shí)被激活所致［5］。本組9例于術(shù)后出現(xiàn)唇周水皰并痛疼，保持局部的清潔干燥，給予抗病毒藥膏外涂，必要時(shí)口服抗病毒藥，7～14d痊愈。

2.2.2.4 腦脊液漏 術(shù)中和術(shù)后可發(fā)生腦脊液漏［6］，分為切口漏和鼻漏，主要因術(shù)中縫合硬膜不嚴(yán)密，或術(shù)中打開乳突小房，腦脊液經(jīng)乳突小房至鼻腔流出。一旦發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于切口漏，可在無菌下縫合漏口，切口處加壓包扎，必要時(shí)行腰大池引流放腦脊液；對(duì)于鼻漏，囑患者臥床休息，抬高床頭30°左右或半坐位，置漏口于高位以利于漏口的愈合，同時(shí)囑患者嚴(yán)禁填塞和沖洗鼻腔，不用力打噴嚏、咳嗽，防止逆行感染。本組2 例出現(xiàn)切口漏，經(jīng)上述處理后治愈出院。

2.2.2.5 顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染發(fā)病率不高，一旦出現(xiàn)，治療比較棘手，其治療療程長(zhǎng)，常需進(jìn)行腰椎穿刺等侵襲性操作。因此，在護(hù)理中，使患者了解顱內(nèi)感染的相關(guān)知識(shí)，保持良好心態(tài)；積極處理高熱，按醫(yī)囑正確使用抗生素，配合醫(yī)生行腰椎穿刺檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腦脊液性狀、顏色及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。本組1例三叉神經(jīng)痛、1例面肌痙攣MVD 術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染及腰大池引流等治療后，病情得到控制，治愈出院。

2.2.2.6 聽力下降或耳鳴 多見于面肌痙攣的患者中，由于面、聽神經(jīng)特殊的解剖位置，手術(shù)操作，滋養(yǎng)神經(jīng)的血管痙攣導(dǎo)致聽力下降或耳鳴。按醫(yī)囑正確使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，改善微循環(huán)，同時(shí)做好患者的心理支持，正確評(píng)估聽力狀況。本組16例患者聽力下降或耳鳴，其中12例好轉(zhuǎn)。

2.3 出院指導(dǎo) 詳細(xì)交待出院后的注意事項(xiàng)，出院后多休息，改變不良的生活習(xí)慣，如抽煙、飲酒須戒除，保持良好的心理狀態(tài)；注意切口是否干燥，敷料保留3d，1周后洗頭洗澡，避免局部撓抓切口導(dǎo)致切口感染；若有遲發(fā)性腦脊液漏或體溫增高、頭痛及發(fā)熱等癥狀及時(shí)就醫(yī)，以免耽誤病情延誤治療；對(duì)于出院時(shí)癥狀未完全緩解的患者囑定期來院復(fù)查，根據(jù)醫(yī)囑服藥控制，如有復(fù)發(fā)及時(shí)就醫(yī)，告知患者復(fù)發(fā)再次手術(shù)效果仍非常理想，不可自行濫用藥物，以免造成不良后果。經(jīng)正規(guī)宣教后，本組患者無嚴(yán)重院外不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是神經(jīng)外科常見的功能性疾病，此類疾病雖不致命，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。MVD 手術(shù)作為一種從解決病因?qū)用娓Y狀并保留神經(jīng)功能的治療方法，較其他方法具有治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。但由于其為開顱手術(shù)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，術(shù)前患者總是心存疑慮和一定的恐懼心理，故加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，讓患者滿懷信心的接受手術(shù)；術(shù)后有針對(duì)性的對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)觀察，采取有效護(hù)理措施，重視出院指導(dǎo)，可促進(jìn)患者順利康復(fù)。

［1］Miller LE，Miller VM.Safety and effectiveness of microvascular decompression for treatment of hemifacial spasm：a systematic review［J］.Br J Neurosurg，2012，26（4）：438－444.

［2］Sekula RFJR，F(xiàn)rederickson AM，Jannetta PJ，et al.Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia：aprospective study and systematic review with meta－analysis［J］.J Neurosurg，2011，114（1）：172－179.

［3］Wang YN，Zhong J，Zhu J，et al.Microvascular decompression in patients with coexistent trigeminal neuralgia，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia［J］.Acta Neurochir（Wien），2014，156（6）：1167－1171.

［4］Ma Q，Zhang W，Li G，et al.Analysis of therapeutic effect of microvascular decompression surgery on idiopathic hemifacial spasm［J］.J Craniofac Surg，2014，25：1810－1813.

［5］Jo KW，Kong DS，Hong KS，et al.Long－term prognostic factors for microvascular decompression for trigeminal neuralgia［J］.J Clin Neurosci，2013，20（3）：440－445.

［6］何敏娟，陳愛芬.頸椎前路手術(shù)后腦脊液20例的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（12）：1051－1052.