重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥對妊娠結局的影響

羅永紅，劉 記

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖241001）

重度子癇前期病情重而且進展快，往往迅速出現(xiàn)全身多臟器并發(fā)癥，同時大量蛋白尿的丟失及肝臟合成蛋白功能減退形成低蛋白血癥，嚴重威脅母嬰健康，處理尤為棘手。本文回顧性分析本院2013年1月至2014年10月住院的113例重度子癇前期患者的臨床資料，以探討重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥對母嬰結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院產(chǎn)科2013年1月至2014年10月間收治的重度子癇前期患者113例，診斷標準參考《妊娠期高血壓疾病診治指南（2012）版》的診斷分類標準［1］。妊娠高血壓疾病患者當血清清蛋白小于30g/L即可診斷低蛋白血癥。其中低蛋白血癥組（A組）61例，占重度子癇前期患者的54.0%，非低蛋白血癥組（B組）52例，占重度子癇前期患者的46.0%，兩組病例均選擇單胎妊娠，排除既往高血壓及心臟、肝臟、腎臟疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者入院后行凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、電解質、眼底鏡及心電圖檢查，部分心電圖異常及有胸悶、心慌癥狀者行心臟彩超檢查。有上腹痛及肝功能異常者行肝、膽、胰B超檢查。所有患者治療措施如下：（1）硫酸鎂預防子癇；（2）孕周小于34周者予以促胎肺成熟；（3）給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，適當使用降壓藥，控制血壓在155/95mm Hg以下；（4）評估胎兒狀況包括胎心監(jiān)護，B超監(jiān)測胎兒發(fā)育、胎盤功能及羊水量。（6）適時終止妊娠：妊娠小于26周及妊娠26～28周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠28～34周病情不穩(wěn)定且治療24～48h無好轉促肺成熟后終止妊娠，病情穩(wěn)定者期待治療，治療期間定期復查相關實驗室檢查；妊娠大于34周者胎兒肺成熟后終止妊娠；而孕周達37周的重度子癇前期患者予以積極終止妊娠。當重度子癇前期出現(xiàn)心功能不全、糖尿病及腎功能不全等并發(fā)癥時，在相關內科醫(yī)師的協(xié)助下給予積極對癥治療，待病情穩(wěn)定后，及時終止妊娠。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組孕婦發(fā)病孕周、終止妊娠孕周、發(fā)病時血壓情況、母體各種并發(fā)癥發(fā)生率；并觀察兩組圍生兒結局，包括新生兒出生體質量、圍生兒死亡數(shù)量、胎兒生長受限/小于胎齡兒（FGR/SGA）數(shù)量，以及新生兒窒息等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組孕婦發(fā)病情況 兩組孕婦中妊娠期糖尿病10例，A組6例，B組4例；妊娠期肝內膽汁淤積癥7例，A組3例，B組4例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組平均年齡及孕次比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。A組發(fā)病孕周及終止妊娠孕周均早于B組（P＜0.05）。入院時A組患者收縮壓及舒張壓均高于B組（P＜0.05），見表2。

2.2 孕婦并發(fā)癥情況 A組孕婦胎盤早剝3例、羊水過少5例、產(chǎn)后出血3例、子癇2例、心功能不全1例、腎損害3例、視網(wǎng)膜損害5例（其中Ⅰ級1例、Ⅱ級1例、Ⅲ級1例，視網(wǎng)膜剝離2例）、肝損害6例、血小板減少8例、漿膜腔積液21例，1例為多漿膜腔積液，A組中3例出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥；B組患者并發(fā)癥發(fā)生情況如下：胎盤早剝1例、羊水過少4例、產(chǎn)后出血1例、心功能不全1例、視網(wǎng)膜損害1例、血小板減少1例、漿膜腔積液3例，其中1例出現(xiàn)兩種以上并發(fā)癥。A組肝功損害、漿膜腔積液、血小板減少并發(fā)癥發(fā)生率均高于B組（P＜0.05）；A組胎盤早剝、羊水過少、產(chǎn)后出血、子癇、腎功能損害、視網(wǎng)膜損害的發(fā)生率高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 母嬰結局 113例孕婦無死亡案例。8例經(jīng)陰道分娩，其余均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。所有孕婦包括出現(xiàn)并發(fā)癥者均在多科協(xié)作治療下痊愈出院。圍生兒情況：A組患者死胎3例，圍生兒死亡1例；A組中有2例孕齡不足28周者新生兒死亡，因孕齡不足28周未計入圍生兒死亡；活產(chǎn)新生兒58例。B組患者死胎1例，圍生兒死亡1例；活產(chǎn)新生兒51例。A組患者FGR/SGA發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05）；A組患者新生兒平均出生體質量低于B組（P＜0.05）。兩組患者死胎率及圍生兒病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組孕婦一般情況比較

表2 兩組孕婦發(fā)病情況比較（±s）

表2 兩組孕婦發(fā)病情況比較（±s）

組別 n 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 發(fā)病孕周（周） 終止妊娠孕周（周）A 61 164.64±18.94 114.41±12.47 33.44±3.21 34.62±2.96 B 52 151.04±22.40 105.12±12.81 35.62±3.84 36.74±2.81 t/χ2 3.50 3.80 3.28 3.90 P 0.001 0.000 0.001 0.000

表3 兩組患者母體并發(fā)癥比較［n（%）］

表4 兩組圍產(chǎn)兒結局比較

3 討 論

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病發(fā)展的嚴重階段，危害母嬰健康。重度子癇前期易并發(fā)低蛋白血癥［2］，馬玉紅等［3］認為低蛋白血癥是導致重度子癇前期患者預后不良的一個獨立因素，孕婦可迅速出現(xiàn)多個臟器并發(fā)癥，且可導致胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫及圍生兒死亡，臨床處理較為棘手。

3.1 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的原因 本組資料中重度子癇前期患者共113例，其中并發(fā)低蛋白血癥共61例，其入院時平均收縮壓（164.64±18.94）mm Hg、平均舒張壓（114.41±12.47）mm Hg，均高于 B組（P＜0.05），本組資料中，低蛋白血癥組平均發(fā)病孕周為（33.44±3.21）周，平均終止妊娠孕周為（35.62±3.84）周，均較非低蛋白血癥組早，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥發(fā)病時血壓升高明顯，發(fā)病孕周早且病情重，進展迅速，且往往需提前終止妊娠才能有效控制疾病發(fā)展。重度子癇前期的病理基礎是全身小血管痙攣，動脈壓升高，而全身血容量減少。重度子癇前患者肝臟血管痙攣引起肝臟血流灌注不足，肝臟功能損害加劇，清蛋白合成減少；腎血管痙攣導致腎血流量減少，腎小球基底膜受損，蛋白濾出增加，種種因素共同作用導致重度子癇前期患者易并發(fā)低蛋白血癥。而低蛋白血癥使血漿膠滲壓下降，各器官組織血流灌注減少，加重各器官組織損害，血清清蛋白進一步降低，重度子癇前期與低蛋白血癥互為因果，相互促進，加速疾病發(fā)展。

3.2 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的孕產(chǎn)婦結局 本資料中，妊娠期糖尿病10例，A組6例，B組4例；妊娠期肝內膽汁淤積癥7例，A組3例，B組4例。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），排除了妊娠合并癥對母嬰結局的影響。本組資料顯示A組孕婦漿膜腔積液發(fā)生率高于B組，提示重度子癇前期患者并發(fā)低蛋白血癥易導致胸腔積液、腹水、心包積液等，當心臟舒張功能受到影響，肺通氣功能降低，甚至可引起心肌缺血、肺水腫、心功能不全等嚴重并發(fā)癥，A、B兩組各有1例發(fā)生心功能不全，提示重度子癇前期患者發(fā)生心力衰竭不僅與低蛋白血癥引起的胸、腹水有關，而且與血壓升高所造成的心臟后負荷增加及心肌缺血有關。本組資料顯示A組肝功能損害發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示重度子癇前期患者并發(fā)低蛋白血癥時更易發(fā)生肝功能損害，在一定程度上清蛋白水平反映了有功能肝細胞的數(shù)量。本組資料顯示A組血小板減少發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義，因為重度子癇前期子宮底蛻膜螺旋小動脈重鑄不足，造成胎盤遠端毛細血管缺血、壞死，進一步發(fā)展導致遠端毛細血管破裂出血，進而引起胎盤早剝，血管內皮細胞受損，縮血管物質合成增加，激活血小板、凝血因子，從而增加血小板消耗，血小板減少造成血管內溶血，產(chǎn)后出血，病情嚴重者可導致凝血功能障礙及彌漫性血管內凝血。本組資料中A組胎盤早剝、羊水過少、產(chǎn)后出血、子癇、腎功能損害、視網(wǎng)膜損害均高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與期待治療中已經(jīng)補充清蛋白有關，也可能與本資料中病例數(shù)較少有關。Lala等［4］認為導致重度子癇前期患者病情進展、母嬰各種并發(fā)癥加劇的一個主要原因就是低蛋白血癥。Takahashi等［5］認為子癇前期的患者，低蛋白血癥出現(xiàn)的時間早于臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時間，甚至認為低蛋白血癥可作為一種有效預測子癇前期發(fā)生率的監(jiān)測手段。重度子癇前期患者并發(fā)低蛋白血癥時，病情重且進展快，可引起多臟器功能障礙，兩者互為因果，相互促進，加速疾病發(fā)展。本研究認為對于重度子癇前期患者應加強監(jiān)測低蛋白癥，當?shù)偷鞍籽Y經(jīng)積極治療后病情無改善甚至加劇時，孕婦并發(fā)癥明顯增加，治愈的唯一方法仍是終止妊娠。本組113例孕婦無死亡案例，所有孕婦包括伴有合并癥者及出現(xiàn)并發(fā)癥者予以適時終止妊娠，并在多科協(xié)作治療下痊愈出院。

3.3 重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥的圍生兒結局 本資料中，A組新生兒窒息率較B組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組新生兒出生體質量（2 194.92±840.07）較B組低（2 583.56±748.17），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與張海虹［6］報道妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)低蛋白血癥者新生兒體質量明顯低于非低蛋白血癥組一致。A組SGA/FGR發(fā)生率較B組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與程亞楠［7］報道的重度子癇前期有較高的胎兒生長受限發(fā)生率一致。A組死胎、圍生兒病死率發(fā)生率與B組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與A組中有2例孕齡不足28周者新生兒死亡，因孕齡不足28周未計入圍生兒死亡有關，也可能與本資料樣本數(shù)較少有關。重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥時由于血漿膠滲壓降低，血液濃縮、血流緩慢，使得胎盤血流量明顯減少，胎盤局部微血栓形成，同時由于胎兒長期處于低蛋白血癥所引起的營養(yǎng)缺乏及低氧環(huán)境中，從而胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、死胎發(fā)生率，以及圍生兒病死率增加。本組資料中A組平均終止妊娠孕周明顯早于非低蛋白血癥組，也影響圍生兒的預后及出生體質量。重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥發(fā)病孕周早，往往合并胎兒生長受限需行期待治療，小劑量間斷使用清蛋白同時使用利尿劑有利于消腫、降壓，其目的是為了延長胎齡，有利于促胎兒生長，以及肺發(fā)育成熟，從而有效降低圍生兒病死率。Aoki［8］認為重度子癇前期合并嚴重胎兒生長受限者行期待治療，圍生兒結局有明顯改善。程亞楠［7］認為重度子癇前期伴有嚴重并發(fā)癥者圍生兒病死率與無并發(fā)癥者相比明顯升高，所以在期待治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時，及時予以終止妊娠。

綜上所述，重度子癇前期并發(fā)低蛋白血癥發(fā)病孕周早、病情重、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率高、預后不良，血清清蛋白可作為重度子癇前期患者的重要檢測指標并可用于指導治療。低蛋白血癥往往與疾病的發(fā)展密切相關，在積極治療重度子癇前期的同時，應權衡利弊，適時終止妊娠。

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