細微肋骨骨折多層螺旋CT鑒定的最佳檢查時間

余 捷，劉緒明，林 達，項劍瑜，周 露，吳恩福

（1.溫州醫(yī)科大學第三臨床學院/溫州市人民醫(yī)院放射科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，浙江溫州325000）

肋骨骨折是外傷中常見的損傷［1］，也是醫(yī)學鑒定的主要內容之一。肋骨骨折鑒定主要依靠多層螺旋CT（MSCT）掃描及后處理技術，已經能夠較好地提供高質量的圖像，有效提高診斷準確率，為醫(yī)學鑒定工作提供有效的幫助。然而，在實際工作中，卻經常遇到相同患者、相同的CT檢查技術，在不同的時間復查得到不一致的影像診斷結果。如能確立MSCT檢查細微肋骨骨折的最佳檢查時間，可有效減少誤診、漏診，在醫(yī)學鑒定工作中有重要意義。本研究回顧分析152例肋骨骨折的MSCT檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集溫州市人民醫(yī)院2008年5月至2014年1月外傷所致肋骨骨折152例，其中男102例、女50例，年齡17～90歲，平均49.9歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 152例首次MSCT檢查在傷后1周內進行，復查時間至少有1次在傷后2～8周內（共283人次），74例患者8周后繼續(xù)復查?？偣矙z查509人次，平均每人3.35次。檢查采用西門子SOMATOM Sensation 16排螺旋CT掃描機（西門子公司，德國），范圍包括胸廓全部肋骨，掃描參數：管電壓120kV，自動毫安秒，準直16.00mm×0.75mm，重建層厚1.0mm，層間距0.7mm，常規(guī)行容積再現技術（volume rendering technique，VRT）、多平面重建（multiple planar reformation，MPR）后處理，VRT旋轉最佳角度觀察每根肋骨情況，MPR對骨折肋骨及可疑骨折肋骨行沿長軸重建，對肋骨骨折及可疑骨折標記保存。

1.2.2 肋骨骨折及前后骨折數差異的認定 由2位經驗豐富的高年資主治醫(yī)師分別獨立閱片，仔細觀察VRT、MPR等后處理重建結合薄層橫斷位圖像確立診斷，每次閱片診斷不能對照前次檢查，如診斷結果不一致則兩人商議決定。統(tǒng)計復查與首次檢查或者多次復查間肋骨數有差異的患者，如發(fā)現有差異的肋骨骨折為完全性骨折、明顯骨折等誤診、漏診，則不計入骨折數差異組；如發(fā)現有差異的骨折為診斷困難的細微骨折，如表現為骨皮質褶皺、凹陷、隆起，一側皮質透亮影等不全性骨折，則歸入骨折數差異組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件，計數資料用頻數表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 152例患者總共934根肋骨骨折，其中39例共97根肋骨與第1周檢查結果存在差異，最終診斷肋骨骨折為231根，第1周僅診斷134根。將這39例患者歸入差異組。該組患者共檢查138次（如1周內多次檢查僅取診斷肋骨骨折數多的一次），第1周39次，第2周26次，第3周11次，第4周7次，第5周11次，第6周11次，第7周4次，第8周8次，大于8周21次（大于8周后復查共21例患者，時間9～31周，平均時間16周）。

圖1 典型患者1第1周X線片檢查

2.2 傷后第n周與之后不同檢查周復查患者肋骨骨折數統(tǒng)計比較 傷后第2周與第1周骨折數比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖1、2，第3、4、5、6、7、8周及大于8周與第1周骨折數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。典型患者1，男，40歲，車禍，右側第7后肋不完全性骨折，第1、2周未見明顯骨折線，內側骨皮質似見一透亮線，第4周可見骨痂形成，見圖1～3。典型患者2，女，63歲，車禍。兩側多發(fā)骨折，第1周右側第5前肋未見明顯骨折線，第5周復查可見骨痂形成），見圖4～5。傷后第3、4、5、6及大于8周與第2周骨折數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），第7、8周復查例數過少，無法比較，合并后與第2周比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。第4～8周中僅第5周（33根）與第3周（29根）有數據差異，其余各周復查骨折數均相同。第5周例數過少，合并第4、5周與第3周骨折數比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.000，P＝0.374）；或合并第5、6周與第3周骨折數比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.000，P＝0.363）；合并第4周到第8周與第3周骨折數比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.000，P＝0.337）；大于8周診斷骨折數（21根）較第3周（30根）少，兩組間使用配對樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.616，P＝0.181）。第3～8周與大于8周組復查骨折數比較共21例患者，第3～8周診斷骨折數129根，大于8周診斷骨折數106根，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.726，P＝0.013），相同患者大于8周復查診斷肋骨骨折數少于第3～8周復查診斷肋骨骨折數。

圖2 典型患者1第2周X線片檢查

圖3 典型患者1第4周X線片檢查

圖4 典型患者2第1周X線片檢查

表1 傷后第1周與之后不同檢查周復查患者肋骨骨折數比較（n）

圖5 典型患者2第5周X線片檢查

表2 傷后第2周與之后不同檢查周復查患者肋骨骨折數比較（n）

3 討 論

肋骨骨折是胸部外傷中常見的損傷［1］，也是醫(yī)學鑒定的主要內容之一。對于完全性肋骨骨折傷后MSCT即能明確診斷。而對于肋骨細微骨折的診斷，現在許多學者都建議使用MSCT結合 VRT、MPR等多種后處理技術［2－3］。MSCT結合MPR、VRT等后處理技術較普通CT能顯著提高肋骨骨折診斷準確率［4－5］，并且能減少診斷時間，增加工作效率［6－7］。

3.1 不完全性肋骨骨折容易漏診、誤診的原因 本組有10.9%的肋骨骨折漏診，比文獻報道略少［8］。復查CT發(fā)現漏診時對比觀察前次檢查，發(fā)現大部分為不完全性骨折或細微骨折，該類型骨折較為隱匿，CT表現為一側骨皮質斷裂、褶皺、凹陷或者隆起，甚至僅表現為一側骨皮質細線樣透亮影，與肋骨側面上的滋養(yǎng)孔不易區(qū)分。不完全性骨折因為骨折線未貫穿整根肋骨，斷端無錯位，單憑VRT三維重建多不能完全顯示而失去定位MPR重建的作用。不完全性骨折主要需要靠MPR重建技術結合薄層圖像綜合分析，細致觀察每一根肋骨骨皮質有無斷裂、褶皺等改變，而重建每一根肋骨 MPR圖像的工作量十分繁重，直接觀察薄層橫斷面圖像因為圖像過多，肋骨不在同一平面上等原因造成漏診。本組病例差異組患者病情較重，平均每人5.92根肋骨骨折，部分病情較重的患者不能配合檢查，另一部分患者年齡偏大，骨質疏松明顯，都是造成誤診、漏診的原因。

3.2 肋骨細微骨折大部分為一期愈合 細微肋骨骨折愈合期大部分沒有外骨痂生成，就此推測細微肋骨骨折大部分為一期愈合［9］。一期愈合需要的條件是絕對穩(wěn)定和豐富的血運［10］，細微肋骨為不全性骨折，斷端穩(wěn)固，而且骨膜破壞輕微，血液供給良好，這兩點細微肋骨骨折都符合。不同于經典的二期愈合方式，一期愈合是在骨折斷端的間隙極為微小時，新生骨單位可由一個骨折斷端直接進入另一個骨折端。一期愈合的方式直接的，沒有肉芽組織形成，沒有骨膜反應也沒有外骨痂形成，直接由軟骨內化骨完成愈合，一般在4～6周內實現骨性充填［11］，一期愈合以后很少需要塑形［12］。

3.3 細微肋骨骨折最佳檢查時間 胸部外傷所致肋骨骨折，大部分涉及事故責任劃分、賠償等問題，有無肋骨骨折、肋骨骨折數確定至關重要；受醫(yī)療環(huán)境的影響，多次復查患者每次肋骨骨折數不一致，也容易引起醫(yī)療糾紛。所以確定一個能顯著提高細微骨折檢出率的檢查時間段十分必要，不僅能減少患者多次復查的X射線輻射量，也能減輕患者的經濟負擔，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率。本組研究顯示第3周及第3周以后各組與第1、2周對比差異均有統(tǒng)計學意義，而第4周及以后各組與第3周對比差異均無統(tǒng)計學意義，認為第3周及第3周以后各周細微肋骨骨折檢出率明顯高于第1、2周。分析這與細微肋骨骨折的病理生理學過程有關。雖然一期愈合很短時間內新生骨單位從一側斷端進入另一側斷端，但成骨細胞的分化需要數天［11］，軟骨再分化為骨樣骨痂，再到MSCT可分辨的程度需要的時間相對固定。本組資料顯示第2周與第1周對比差異無統(tǒng)計學意義，分析因該期尚處于骨折后骨痂形成早期，MSCT尚不能分辨所致。大于8周復查診斷肋骨骨折數少于第3～8周復查診斷肋骨骨折數分析可能的原因，一期愈合斷端縫隙結合實現骨性充填一般在4～6周內完成，之后骨痂量逐漸減少，診斷難度增大，如3～8周時沒有行MSCT檢查予以對比有可能再次出現漏診。盡管傷后第4周及之后部分檢查周復查患者病例數過少未能繼續(xù)統(tǒng)計分析。但是傷后第3～8周是鑒定細微骨折確定最終骨折數最佳檢查時間的結論在醫(yī)學上是可靠的。在這期間復查1次MSCT檢查結合三維重建可減少細微肋骨骨折的漏診，在醫(yī)學鑒定工作中有重要意義。

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