右美托咪定復(fù)合芬太尼用于燒傷換藥的鎮(zhèn)痛效果觀察

曹 劍，崔 劍，顧健騰，石勝馳，曾 靜，魯開智

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，重慶400038）

芬太尼已廣泛應(yīng)用于燒傷患者的換藥操作，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用［1］。但芬太尼劑量過大時易使患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，威脅患者安全［2］。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無明顯的呼吸抑制作用［3］?；趦煞N藥物的藥理學(xué)特性，本研究在燒傷更換敷料術(shù)中應(yīng)用小劑量右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月收治的成人燒傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分成右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（N組），每組30例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、燒傷面積及換藥時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級、年齡20～60歲，燒傷面積不超過75%，深度不超過Ⅲ度。要求患者神志清楚，能夠正確理解和使用視覺模擬評分法（VAS）表達(dá)疼痛程度；無嚴(yán)重復(fù)合傷及重度吸入性損傷；既往無心、肺疾病史，內(nèi)分泌疾病史，藥物過敏史。本研究患者均知情同意，并獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者換藥前均禁食8～12h，禁飲4h。常規(guī)監(jiān)測動脈血壓收縮壓（SBP）、動脈血壓舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），開放靜脈通路。D組于換藥前靜脈注射右美托咪定1.0μg/kg，注射時間為10min，然后以0.5μg·kg－1·h－1持續(xù)輸注至換藥結(jié)束；N組泵注同等容積生理鹽水作為對照。兩組均于換藥前5min靜脈注射芬太尼50μg，換藥中盡量保持患者的自主呼吸并給予鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄麻醉開始前和換藥開始時的SBP、DBP、HR、SpO2；記錄換藥結(jié)束后15min及30min創(chuàng)面疼痛的VAS評分；創(chuàng)面換藥前、后10min對各組患者采集靜脈血8 mL，采用速率散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用放射免疫分析法來測定皮質(zhì)醇、胰島素；采用葡萄糖氧化酶法測定血糖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn).組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組麻醉前的SBP、DBP、HR、SpO2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D組換藥開始時的SBP、DBP和HR比麻醉前均有下降（P＜0.05），見表1；D組換藥后的血糖、胰島素、皮質(zhì)醇、CRP水平與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者在換藥結(jié)束后15min及30min創(chuàng)面疼痛的VAS評分比較中，D組換藥時、結(jié)束后15、30min的VAS小于N組（P＜0.05），見表3。兩組患者在換藥期間均未見明顯不良反應(yīng)。

表1 患者不同時點(diǎn)生命體征的比較（±s，n＝30）

表1 患者不同時點(diǎn)生命體征的比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與麻醉前比較。

組別 SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/分鐘） SpO2（%）D組麻醉前 116.8±11.8 78.9±9.6 86.7±16.9 98.6±0.8換藥時 103.8±8.8a 66.8±7.8a81.8±11.4a97.2±1.0 N組麻醉前 121.2±12.6 76.9±10.2 90.8±13.6 98.5±0.7換藥時110.7±9.8 75.8±8.9 92.5±14.9 95.5±0.7

表2 兩組患者換藥前后應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，n＝30）

表2 兩組患者換藥前后應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與麻醉前比較。

組別 血糖（mmoL） 胰島素（mIU/L）皮質(zhì)醇（nmol/L） CRP（mg/L）D組麻醉前 6.29±1.28 12.03±4.89 524.33±217.25 24.98±9.67換藥后 6.15±1.05a12.08±5.13a519.07±224.43a24.87±9.65a N組麻醉前 6.35±1.26 12.56±4.9 484.25±236.04 23.56±8.90換藥后 6.56±1.21 13.67±3.98 522.39±210.06 23.89±9.12

表3 兩組換藥時、換藥后15、30min時創(chuàng)面疼痛的VAS評分比較（±s，n＝30）

表3 兩組換藥時、換藥后15、30min時創(chuàng)面疼痛的VAS評分比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與N組比較。

VAS評分（分）組別30min D組 1.89±0.18a 1.82±0.19a 1.02±0.23換藥時 換藥后15min 換藥后a N組3.79±0.25 2.79±0.28 2.42±0.17

3 討 論

目前，我國燒傷患者疼痛逐漸受到臨床醫(yī)師重視，皮膚嚴(yán)重?zé)齻笃湔５谋Ｗo(hù)功能受到破壞，神經(jīng)末梢游離于體表，因此在換藥過程中更換敷料或皮膚消毒受到刺激時，將引起劇烈的疼痛，加重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)［4－6］。此類操作導(dǎo)致的急性疼痛常常引起患者的焦慮和恐懼，故本研究在換藥前對患者行小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以提高患者燒傷后的生命質(zhì)量。

芬太尼是臨床麻醉中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它具有起效快、持續(xù)時間短的特點(diǎn)，并能抑制應(yīng)激反應(yīng)，但易使患者出現(xiàn)眩暈、咳嗽、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。α2腎上腺素受體廣泛分布于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)各突觸前和突觸后，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，易喚醒，且沒有呼吸抑制［7－8］。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可激活突觸后膜上，以及突觸前膜α2受體，并分別抑制脊髓前側(cè)的角交感神經(jīng)活性、去甲腎上腺素和兒茶酚胺的釋放，最終使SBP、DBP和HR的下降。右美托咪定與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物不同，前者的鎮(zhèn)靜作用并不依賴γ－氨基丁酸系統(tǒng)，而是作用于中樞藍(lán)斑系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并類似于自然睡眠可隨時喚醒機(jī)體。但右美托咪定主要引起低血壓、心動過緩的不良反應(yīng)。其機(jī)制推測：初始負(fù)荷劑量可使外周血管收縮、血壓短暫性升高，反射性引起心動減緩；隨后連續(xù)輸注該藥后導(dǎo)致的低血壓則是由于該藥作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致HR降低、血管舒張。故使用時需監(jiān)測患者的生命體征。

本研究采用了右美托咪定推薦劑量1.0μg/kg，于換藥前10min應(yīng)用右美托咪定，發(fā)現(xiàn)D組換藥時、換藥結(jié)束后15min和30min時換藥創(chuàng)面的VAS評分顯著優(yōu)于N組。藥代學(xué)表明，右美托咪定靜脈給藥7～10min后血藥濃度達(dá)峰值，發(fā)揮最大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)［9］?？捎行б种茡Q藥引起的損傷性刺激向中樞傳遞及神經(jīng)中樞敏化。因此換藥前10min應(yīng)用右美托咪定實(shí)施鎮(zhèn)痛可獲得更加令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。整個換藥過程中，兩組的SBP、SDP、HR、SpO2均有下降，但是兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明右美托咪定不會增加芬太尼的呼吸循環(huán)抑制不良反應(yīng)。當(dāng)右美托咪定與芬太尼合用時，兩者能相輔相成，達(dá)到更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。因此在燒傷換藥時施行有效的鎮(zhèn)痛治療十分必要，不僅減輕患者痛苦，同時減弱相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)［10］。靜脈注射右美托咪定復(fù)合芬太尼，可以使患者安靜、無痛地接受換藥治療［11］。右美托咪定的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路研究還表明它具有抑制炎性反應(yīng)的作用，對抑制全身炎性反應(yīng)效果明顯，特別適用于燒傷、創(chuàng)傷等全身炎性反應(yīng)的患者［12］。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合芬太尼應(yīng)用于燒傷換藥的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，且換藥期間血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有良好的安全性。

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