循證護(hù)理在預(yù)防人工氣道肺部感染中的應(yīng)用價(jià)值＊

沈 潔，趙文鳳，孫春紅，閆柏剛，官 莉，鄭嘉容，李祖敏，伍紅菊

（重慶市第三人民醫(yī)院急診科 400014）

人工氣道的建立是當(dāng)前急診搶救中最常用的方法，但因其對(duì)機(jī)體正常生理結(jié)構(gòu)及屏障功能的破壞，常常引起肺部感染等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的預(yù)后和生命。因此，人工氣道的管理在急危重患者的救治中起著舉足輕重的作用。而循證護(hù)理是以科學(xué)研究為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐及患者意愿做出最佳護(hù)理決策，是制定護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)依據(jù)［1］。作者以本科人工氣道治療患者作為研究對(duì)象，探討循證護(hù)理在急診患者建立人工氣道預(yù)防肺部感染中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年6月在本科行急診人工氣道患者共32例為循證護(hù)理組，其中男20例，女12例，年齡29～81歲，平均（61±9）歲；氣管切開(kāi)9例，經(jīng)口氣管插管21例，經(jīng)鼻氣管插管2例。原發(fā)病包括腦血管意外、急性中毒、呼吸衰竭、顱腦外傷、冠心病。另選取循證護(hù)理前2012年4月至2013年5月本科急診建立人工氣道39例常規(guī)護(hù)理患者作常規(guī)護(hù)理組，其中男24例，女15例，年齡27～83歲，平均（60±8）歲；氣管切開(kāi)11例，經(jīng)口氣管插管26例，經(jīng)鼻氣管插管2例。原發(fā)病亦包括腦血管意外、急性中毒、呼吸衰竭、顱腦外傷、冠心病。兩組患者一般資料如性別、病種、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：建立人工氣道后死亡者；就診已有肺部感染者；就診時(shí)已有肺部感染因素但無(wú)感染癥狀者；人工氣道留置時(shí)間小于1h者；人工氣道未能拆卸者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 采用常規(guī)護(hù)理模式：病室定期殺菌、消毒，保持衛(wèi)生整潔；無(wú)菌操作前后洗手，避免交叉感染；密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⒖人钥忍档?；?jù)經(jīng)驗(yàn)行口腔清潔、吸痰及人工氣道外口的消毒清潔；及時(shí)告知主管醫(yī)生患者病情變化。

1.2.2 循證護(hù)理組 采用循證護(hù)理模式，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用循證護(hù)理的方法，對(duì)建立人工氣道患者預(yù)防肺部感染的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有科學(xué)證據(jù)，可量化執(zhí)行的循證護(hù)理，具體應(yīng)用如下。

1.2.2.1 護(hù)理環(huán)境 病室溫度保持在20～22℃，濕度50%～60%；空氣流通，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，2～3次/天；紫外線照射2次/天，30分鐘/次；使用濃度為500mg/L含氯消毒液清掃拖地4次，及時(shí)清理污染物如糞便、嘔吐液及分泌物等；每月定期空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)；嚴(yán)格控制探視，減少人員流通［2］。

1.2.2.2 人工氣道相關(guān)器械及呼吸機(jī)的管理 吸痰管及連接管、霧化器均使用一次性材料；經(jīng)口鼻腔、氣管吸痰的沖洗液嚴(yán)格分開(kāi)；呼吸機(jī)管道和濕化器常規(guī)每周更換2次，肺部感染患者每天更換1次，管道和濕化器的消毒采用1∶1 000含氯消毒液浸泡30min后，送消毒供應(yīng)中心酶洗，再予壓力蒸汽滅菌、低溫等離子滅菌或使用一次性材料。避免冷凝水反流入機(jī)器和氣道，管道保持兩頭高、中間低，集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水達(dá)50%時(shí)應(yīng)及時(shí)倒掉。濕化罐內(nèi)濕化液每天更換，避免細(xì)菌生長(zhǎng)［3－4］。

1.2.2.3 護(hù)理體位的選擇 誤吸是人工氣道患者并發(fā)肺部感染的主要因素之一［5］，護(hù)理體位的正確選擇有利于降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在病情許可的情況下采取頭胸部抬高30°的體位，若留置胃管，鼻飼前吸盡呼吸道分泌物，抬高床頭30°～45°，進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)禁行氣管內(nèi)吸痰，體位保持至少持續(xù)1h，避免胃內(nèi)容物反流誤吸入氣道。

1.2.2.4 口咽部的護(hù)理 口咽部?jī)?nèi)的病原體及分泌物是肺部感染的直接原因之一，每日給予3次口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選擇不同的護(hù)理方案，口咽部有血跡選用1% 雙氧水，偏堿性用2% 硼酸溶液，偏酸性用2% 碳酸氫鈉溶液，以口腔沖洗和擦洗相結(jié)合的方式效果更好［6－8］。根據(jù)口咽部分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行口咽部噴灑，減少病原體的寄生和繁殖。

1.2.2.5 氣道濕化 人工氣道患者因其上呼吸道溫化、濕化空氣的生理功能喪失，下呼吸道直接與外界空氣接觸，常常導(dǎo)致黏膜損傷或下呼吸道黏液濃縮不易排出，增加了人工氣道患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，濕化氣道能達(dá)到有效降低肺部感染的作用。循證護(hù)理組選擇的氣道濕化方法有：（1）加熱濕化器法，24 h濕化液量不少于250mL，氣體的相對(duì)濕度95%以上，溫度控制在32～35℃［9］。（2）持續(xù)小劑量氧氣霧化，既可達(dá)到滿意的濕化效果，還具有霧化和氧療的作用［10］。（3）氣管內(nèi)勻速滴入0.45%的鹽水500～1 000mL/24h［11］。（4）氣管套管外口用雙層無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋，可增加吸入空氣的濕度、減少塵埃的進(jìn)入。

1.2.2.6 吸痰的護(hù)理 對(duì)建立人工氣道的患者實(shí)施“按需吸痰”，在出現(xiàn)咳嗽、咳痰，聽(tīng)診有痰鳴音，氣道壓力過(guò)高報(bào)警，血氧飽和度下降或患者要求吸痰等情況下吸痰。吸痰管的外徑以不超過(guò)1/2人工氣道內(nèi)徑為宜，吸痰壓力成人常為0.02～0.04mpa；吸痰管插入長(zhǎng)度以超過(guò)氣管導(dǎo)管前端1～2cm為宜；采用密閉式吸痰，既可減少呼吸力學(xué)的改變，有利于肺容積及氧合指數(shù)的維持，還可明顯降低呼吸道感染的發(fā)生率［12］。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集與觀察指標(biāo)

1.2.3.1 數(shù)據(jù)收集（1）人工氣道建立當(dāng)日檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，取得支氣管分泌物標(biāo)本，完成血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、胸片檢查，計(jì)算臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分；（2）每天監(jiān)測(cè)記錄患者生命體征，據(jù)肺部體征復(fù)查胸片或肺CT，予CPIS評(píng)分；（3）每48h收集一次血常規(guī)、PCT、CRP及支氣管分泌物培養(yǎng)。

1.2.3.2 觀察指標(biāo) 以患者肺部感染發(fā)生率、CPIS評(píng)分、PCT水平、CRP水平為主要觀察指標(biāo)。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)以2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為依據(jù)。CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括體溫、分泌物、痰培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線片、氣體交換指數(shù)共計(jì)6項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，滿分12分。（1）12h平均體溫。0分：36～38℃；1分：＞38～39℃；2分：＞39℃。（2）分泌物。0分：無(wú)痰或少許；1分：中、大量（＞50mL/24h）非膿性；2分：中、大量（＞50mL/24h）膿性。（3）痰培養(yǎng)。0分：無(wú)菌生長(zhǎng)；1分：有菌生長(zhǎng)；2分：兩次培養(yǎng)為一種細(xì)菌或與革蘭染色一致。（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)［（3.5～9.5）×109個(gè)/L］。0分：（4～11）×109個(gè)/L；1分：（＞11～17）×109個(gè)/L；2分：＞17×109個(gè)/L。（5）X線片。0分：無(wú)；1分：斑片狀；2分：融合片狀。（6）氣體交換指數(shù)（PaO2/FiO2，kPa）。0分：＞33；2分：＜33。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 循證護(hù)理組患者CPIS評(píng)分、PCT及CRP水平較常規(guī)護(hù)理組較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CPIS評(píng)分、PCT和CRP的比較（±s）

表1 兩組患者CPIS評(píng)分、PCT和CRP的比較（±s）

組別 n CPIS評(píng)分（分） PCT（mg/L） CRP（mg/L）39 3.63±0.91 0.83±0.51 88.21±7.61循證護(hù)理組 32 1.16±0.36 0.06±0.12 41.01±8.22 t 4.326 14.026 8.963 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05常規(guī)護(hù)理組

2.2 常規(guī)護(hù)理組中39例人工氣道患者，發(fā)生肺部感染為12例，感染發(fā)生率為30.77%。而通過(guò)循證護(hù)理的32例人工氣道患者，發(fā)生肺部感染者僅為2例，感染發(fā)生率為6.25%，循證護(hù)理組肺部感染率較常規(guī)護(hù)理組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.675，P＜0.05）。

3 討 論

本次研究中，本研究以科研成果為依托，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見(jiàn)及患者病情和意見(jiàn)對(duì)本科32例人工氣道患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)，并以CPIS評(píng)分、PCT水平、CRP水平為觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)肺部感染情況。結(jié)果顯示，循證護(hù)理干預(yù)的人工氣道患者的肺部感染相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較常規(guī)護(hù)理組明顯降低（P＜0.05），綜合分析人工氣道肺部感染病例發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理組的肺部感染發(fā)生率為6.25%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)結(jié)果與相關(guān)循證證據(jù)的護(hù)理效果一致。因此，通過(guò)循證的護(hù)理決策可以有效地降低人工氣道患者肺部感染指標(biāo)及肺部感染的發(fā)生率，具有顯著的臨床效果，為本科以后的護(hù)理工作提供了科學(xué)有效的依據(jù)和行為規(guī)范。同時(shí)，通過(guò)本次循證護(hù)理實(shí)踐，本科護(hù)理人員憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)為主的工作行為和習(xí)慣有了一定改善，提高了護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用循證護(hù)理解決問(wèn)題的能力，使本科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提高、護(hù)理服務(wù)體系更為科學(xué)和完善。

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