體外沖擊波結(jié)合高壓氧治療骨不連的療效觀察＊

李宏宇，郁少林，劉搏宇，來文兵，楊 勇，蔡 敏

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧530021）

骨不連（bone ununion）是骨科臨床醫(yī)生所面臨的一個(gè)難題［1－2］，尤其是內(nèi)固定術(shù)后的骨不連患者，原內(nèi)固定的存在往往使得再次內(nèi)固定手術(shù)的難度增大。體外沖擊波療法（extracorpopreal shock wave therapy，ESWT）既往專用于治療泌尿系、膽系等部位的結(jié)石。20世紀(jì)90年代國外有學(xué)者進(jìn)行了動物離體骨沖擊實(shí)驗(yàn)，隨后將其應(yīng)用于臨床治療骨不連［3］。其原理大致為使骨折端產(chǎn)生微骨折，再次啟動骨愈合的生物學(xué)狀態(tài)［4］。過去的研究表明［5］，高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）能加快骨痂生長及骨痂中鈣鹽的沉積，促進(jìn)骨的鈣化。本研究通過ESWT聯(lián)合HBO的方法對骨不連患者進(jìn)行治療，并與單純ESWT治療進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年至2013年在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科病房及門診接受治療的87例四肢骨不連患者（均為內(nèi)固定術(shù)后），男47例，女40例，平均年齡44.3歲，病程9～43個(gè)月。觀察組內(nèi)固定情況：鋼板32例，髓內(nèi)釘14例。對照組組內(nèi)固定情況：鋼板29例，髓內(nèi)釘12例?；颊咦孕羞x擇治療方案并完成治療后1、3、6、9、12個(gè)月的隨診。治療前，兩組在年齡、部位、患病時(shí)間、并發(fā)癥等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1986年FDA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為骨不連的患者（骨折間隙在10mm內(nèi)）；（2）四肢骨折骨不連；（3）內(nèi)固定術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折骨不連；（2）鎖骨骨不連；（3）孕婦；（4）存在 ESWT禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 ESWT 所有納入病例治療前15min肌內(nèi)注射哌替啶鎮(zhèn)痛，X射線下對骨折的位置進(jìn)行定位，利用德國多尼爾小王子體外沖擊波儀進(jìn)行治療。方法如下，頻率：70～80次/分鐘；能量：0.5mj/mm2；聚焦范圍：1.5cm2；沖擊量：800次。股骨、脛骨3個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)，肱骨、尺橈骨、腓骨2個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)，對骨折兩端邊緣進(jìn)行沖擊波治療，每次治療約20min。10d后再次進(jìn)行ESWT。

1.3.2 HBO治療 在多人醫(yī)用加壓空氣艙中進(jìn)行。壓力：0.15MPa，吸氧2次，每次30min，每次吸氧后間隔10min吸艙內(nèi)空氣，1次/日，每次沖擊波治療后連續(xù)HBO治療7d，從第2次ESWT治療結(jié)束后第2周開始，每周進(jìn)行HBO治療2次，連續(xù)3周。

1.4 觀察指標(biāo) 第2次ESWT治療結(jié)束后第1、3、6、9、12個(gè)月本院或外院拍攝X線片，通過門診、電話、短信、信件等方式進(jìn)行隨訪，了解骨折局部情況及骨不連的再愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪資料 觀察組46例中治愈41例（89.1%），無效5例（10.9%），改行手術(shù)治療。對照組41例中治愈31例（75.6%），無效10例（24.4%），再次用 ESWT 聯(lián)合 HBO治療后治愈3例，其余7例改手術(shù)治療。兩組治療后不同時(shí)間骨折愈合情況比較，3、6個(gè)月時(shí)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng) 經(jīng)過ESWT治療，所有患者經(jīng)出現(xiàn)了一定程度的疼痛不適，口服止痛藥后均得到很好的改善，共有27例患者出現(xiàn)較明顯沖擊波部位腫脹，其中觀察組10例，對照組17例。出現(xiàn)肢體麻木13例，其中觀察組2例，對照組11例。觀察組出現(xiàn)肺部感染1例，對照組出現(xiàn)肺部感染2例。治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)均得到治愈，未出現(xiàn)血栓、周圍神經(jīng)損傷、周圍大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組肢體麻木比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03），其他不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 典型病例 女性，47歲。因“內(nèi)固定術(shù)后左大腿疼痛9個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前車禍致左股骨上段骨折在外院行髓內(nèi)釘固定，復(fù)查X線片被診斷為骨不連，來本院就診后，給予ESWT聯(lián)合HBO治療，治療后1年復(fù)查X線片提示骨折骨性愈合，予手術(shù)取出內(nèi)固定后患者活動正常，局部無壓痛及縱向叩擊痛（圖1）。

表1 骨折愈合情況比較（n）

圖1 典型患者

3 討 論

隨著內(nèi)固定手術(shù)數(shù)量的增加，骨不連已成為一種骨科常見疾病，骨不連發(fā)生與多種因素有關(guān)［6］。手術(shù)是目前臨床上治療骨不連的主要方法，但存在破壞性大、愈合慢、對軟組織損傷明顯、費(fèi)用高等問題。ESWT是一種非侵入性治療，具有療效可靠、無創(chuàng)、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，其臨床應(yīng)用得到了骨科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)科、疼痛科和康復(fù)科的廣泛關(guān)注，并且在歐美國家已經(jīng)成為臨床治療骨不連的重要方法。

研究證明，沖擊波造成骨不連硬化端粉碎性骨折，使得封閉的骨髓腔再通［7］。骨折斷端周圍軟組織及骨膜完整，沖擊波形成的骨屑充填在骨不連間隙中。同時(shí)，骨不連局部可產(chǎn)生新鮮血腫，形成類似新鮮骨折的生物學(xué)環(huán)境，最后引起無菌性炎癥，炎性因子激活靜止?fàn)顟B(tài)的成骨細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞的活化，可啟動骨折端再次愈合的生物學(xué)狀態(tài)，可發(fā)揮治療骨不連的作用。本研究組在過去的研究中發(fā)現(xiàn)ESWT對間隙在10 mm以內(nèi)的骨不連患者有良好的效果［8］，本研究納入的病例骨折間隙均小于10mm，取得了較好的效果。

HBO具有改善組織微循環(huán)的作用，通過擴(kuò)張毛細(xì)血管增加組織血流量，豐富的血流為組織修復(fù)提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，通過提高動脈血和缺氧組織之間的氧分壓梯度的作用，滿足缺血組織氧需求，正常的氧供血供有助維持于骨組織的糖、脂肪、蛋白質(zhì)和細(xì)胞的正常代謝過程［9－10］。有學(xué)者將HBO應(yīng)用于骨缺損的治療，取得了良好的效果［11］。對比骨不連和骨缺損，兩者的區(qū)別在于骨折愈合的能力。通過ESWT治療后對局部造成微骨折，能再次啟動骨折的愈合機(jī)制，在此時(shí)本研究加用HBO治療促進(jìn)了骨折的愈合的方法在理論上是合理的。另外，HBO治療有助于減少不利于組織愈合的中分子物質(zhì)的血漿濃度，促使局部生長因子發(fā)揮作用，促進(jìn)組織的更新，加速組織愈合及減輕局部腫脹等治療后不良反應(yīng)的發(fā)生［12］。

在治療期間發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)固定愈合比較，ESWT治療后骨折端愈合表現(xiàn)為骨折端外部光滑，無明顯骨痂形成。分析原因認(rèn)為，與手術(shù)切開相比，ESWT治療時(shí)，骨折周圍軟組織及骨膜完整，局部產(chǎn)生新鮮血腫及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等成骨干細(xì)胞被包裹其中。觀察組的骨折愈合速度明顯快于對照組，提示ESWT治療期間給予HBO治療能改善骨折處的供血供氧，促進(jìn)骨折的愈合。ESWT聯(lián)合HBO治療骨不連操作簡單，患者無痛苦，安全、有效，建議在臨床推廣應(yīng)用。

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