關(guān)節(jié)鏡輔助下無(wú)頭加壓螺釘固定治療髕骨橫型骨折＊

杜元良，肖天潔，徐 叢，呂永明，賈立軍，徐 昆，徐 飛，張立超

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北承德067000；2.隆化縣醫(yī)院骨科，河北承德068150）

髕骨骨折在臨床上較為多見(jiàn)，似乎在治療方面也并不棘手?？耸厢樎?lián)合張力帶固定術(shù)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的髕骨骨折內(nèi)固定技術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用克氏針張力帶或空心螺釘治療髕骨骨折也多有報(bào)道［1－4］。然而以往內(nèi)固定物導(dǎo)致的并發(fā)癥讓臨床醫(yī)生不得不重新審視髕骨骨折的治療，并探索髕骨骨折治療的新方法和新思路［5－7］。近年來(lái)，無(wú)頭加壓螺釘（headless compression screw，HCS）廣泛應(yīng)用于手舟骨骨折［8－11］、脛骨結(jié)節(jié)撕脫［12］、AO B2型踝關(guān)節(jié)骨折［13］、橈骨頭骨折等［14－15］，并取得滿意的臨床療效。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在直接對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓固定，同時(shí)螺釘頭端深埋在骨質(zhì)里，對(duì)軟組織無(wú)刺激。2011年10月至2012年9月期間，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用HCS固定治療髕骨橫行骨折19例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科在2011年10月至2012年9月期間19例患者被納入研究。其中男12例，女7例；年齡20～61歲，平均41.8歲；左膝8例，右膝11例；受傷原因?yàn)樗?2例），運(yùn)動(dòng)傷（6例），車禍（1例）。主要表現(xiàn)為腫痛，功能障礙。受傷至手術(shù)時(shí)間為6～12h，平均8.6h。通過(guò)X射線測(cè)量術(shù)前骨折移位距離為5～36mm，平均18.1 mm。術(shù)前Lysholm評(píng)分平均為65.7分。納入標(biāo)準(zhǔn)：髕骨AO C1～2骨折，主要骨折塊間移位超過(guò)3mm，或伴有關(guān)節(jié)面不連續(xù)超過(guò)2mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：髕骨AO C3骨折；開(kāi)放性骨折；合并其他部位骨折；合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶及前、后交叉韌帶損傷；合并風(fēng)濕代謝類疾??；傷前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙者；患側(cè)膝周圍軟組織感染者。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，患肢伸直位，術(shù)中充氣止血帶壓迫止血。關(guān)節(jié)鏡采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外上側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下徹底清除膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或血凝塊，探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況（其中車禍傷導(dǎo)致的1例髕骨骨折患者存在半月板損傷，術(shù)中鏡下行半月板成形術(shù)），沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、游離骨或軟骨碎屑。關(guān)節(jié)鏡及X射線透視下，用復(fù)位鉗或經(jīng)皮克氏針復(fù)位髕骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下檢查復(fù)位髕骨斷端間隙及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況。確定復(fù)位良好后，垂直骨折線方向鉆入2枚HCS導(dǎo)針，如骨折碎塊較多，可打入多枚，在C型臂X射線機(jī)和關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)復(fù)位滿意。于導(dǎo)針入口處作0.5cm切口，測(cè)深后沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入直徑3mm HCS，拔出導(dǎo)針，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)確認(rèn)骨折固定穩(wěn)定。最后沖洗關(guān)節(jié)腔，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，松止血帶后止血。吸引器清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，放置引流管，縫合切口。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.2 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后無(wú)需使用膝關(guān)節(jié)支具外固定保護(hù)，麻醉清醒后即可主動(dòng)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。可埋頭加壓螺釘組，術(shù)后可進(jìn)行小角度膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲練習(xí)。術(shù)后2周內(nèi)活動(dòng)控制在0°～40°范圍內(nèi)，術(shù)后4周控制在0°～90°范圍內(nèi)，術(shù)后8周控制在0°～120°范圍內(nèi)；術(shù)后12周扶拐杖部分負(fù)重行走。影像學(xué)顯示髕骨骨性愈合后進(jìn)行全負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 術(shù)后評(píng)價(jià)（1）手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)后骨折愈合情況；（3）術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能（利用Lysholm評(píng)分）；（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

19例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均9.7個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為47～105min，平均58min。術(shù)后3～5周行X線片示骨折線模糊或消失；術(shù)后5～12周骨折愈合，平均8周（典型病例可見(jiàn)圖1、2）。以健側(cè)膝為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失?；紓?cè)膝末次膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍［（135.42±5.82）°］與健側(cè)活動(dòng)范圍［（139.38±6.55）°］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分86～100分，平均（93.7±4.14）分，顯著高于術(shù)前評(píng)分（P＜0.05）。隨訪期內(nèi)無(wú)骨折移位、內(nèi)固定物脫落、斷裂等并發(fā)癥。

圖1 典型病例1X線片檢查

圖2 典型病例2X線片檢查

3 討 論

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療的優(yōu)勢(shì) 目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟和精進(jìn)，通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)疾病已經(jīng)成為臨床醫(yī)生經(jīng)常采用的手段。而國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助治療髕骨骨折也取得了令人滿意的效果［1－4］。在本研究中，關(guān)節(jié)鏡輔助下的固定術(shù)治療髕骨骨折，術(shù)后患者骨折完全愈合，膝關(guān)節(jié)功能均與健側(cè)無(wú)差別。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療髕骨骨折的優(yōu)勢(shì)可總結(jié)為：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，局部炎性反應(yīng)輕，有利于早期功能鍛煉；（2）手術(shù)切口小，美觀，局部組織血運(yùn)好，有利于骨折愈合；（3）閉合狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)了骨折的可視化復(fù)位；（4）關(guān)節(jié)鏡下易于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的并發(fā)癥如半月板損傷等，本研究中即發(fā)現(xiàn)1例半月板損傷患者，術(shù)中同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)；（5）有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊及骨折碎屑，同時(shí)不破壞關(guān)節(jié)囊，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

術(shù)中外上入口觀察骨折復(fù)位及固定的情況，并可屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察骨折固定的牢固程度。因軟組織損傷及骨折斷端出血較多，鏡下視野保持清晰比較困難，本研究術(shù)前常規(guī)使用驅(qū)血帶、射頻電刀止血，特別注意對(duì)髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶的止血，同時(shí)注意湍流的影響。如髕骨骨折合并關(guān)節(jié)囊撕裂，在骨折固定前應(yīng)盡量減少關(guān)節(jié)鏡下觀察時(shí)間，減輕因灌洗液外漏、關(guān)節(jié)腫脹對(duì)復(fù)位骨折的影響。

3.2 HCS固定髕骨骨折的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 手術(shù)時(shí)間短 HCS固定相對(duì)簡(jiǎn)單，鉆入導(dǎo)針測(cè)深后擰入螺釘即完成固定，因而手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需剝離髕前的淺筋膜及髕前腱膜，保護(hù)了髕前動(dòng)脈網(wǎng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷小，有利于骨折的愈合及術(shù)后功能恢復(fù)作用。

3.2.2 骨折愈合快 HCS可對(duì)骨折斷端進(jìn)行直接加壓固定，術(shù)后骨折片間距小，有利于骨折斷端的愈合。此外，由于此方法不壓迫股四頭肌肌腱及髕腱、不影響股四頭肌肌腱、髕腱血運(yùn)，有利于術(shù)后骨折愈合及功能鍛煉。

3.2.3 術(shù)后功能恢復(fù)良好 HCS對(duì)周圍軟組織無(wú)刺激的優(yōu)點(diǎn)使患者能夠完全地完成術(shù)后功能鍛煉，從而能夠獲得滿意的術(shù)后功能。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥少 本研究中經(jīng)HCS治療的19例髕骨橫型骨折無(wú)骨折移位，內(nèi)固定物脫落、斷裂等并發(fā)癥。

但微創(chuàng)治療必須嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證。髕骨上、下嵴骨折塊較大，可以滿足至少2枚3mm無(wú)頭螺釘穿過(guò)且骨折塊不碎裂，同時(shí)預(yù)計(jì)固定強(qiáng)度可以滿足早期功能鍛煉才能行微創(chuàng)治療。

綜上所述，對(duì)于髕骨AO C1～2骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助下HCS固定效果確切、組織損傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快且術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得推薦的手術(shù)治療方法。

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