不同劑量芬太尼在老年股骨頸手術(shù)患者麻醉前使用的療效對(duì)比

喬 寧，王德勇

(江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/木瀆人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215101)

不同劑量芬太尼在老年股骨頸手術(shù)患者麻醉前使用的療效對(duì)比

喬 寧，王德勇

(江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/木瀆人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215101)

目的 觀察麻醉前靜脈注射不同劑量芬太尼對(duì)老年股骨頸手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉穿刺擺體位時(shí)的鎮(zhèn)痛作用、鎮(zhèn)靜情況、對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇60例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，擇期行股骨頸手術(shù)的老年患者，采用雙盲、隨機(jī)的方法分為A、B、C 3組，每組20例。A組、B組、C組芬太尼靜脈注射劑量分別為0.5 μg/kg，1 μg/kg，1.5 μg/kg。觀察并記錄3組患者置于手術(shù)床平臥時(shí)(t1)、給藥后5 min(t2)、擺側(cè)臥位時(shí)(t3)的疼痛程度(VAS評(píng)分)、鎮(zhèn)靜深度(RSS評(píng)分)、MAP、HR、RR、Sp(O2)。結(jié)果t2、t3時(shí)B、C 2組的鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于A組，組內(nèi)t2、t3時(shí)A、B、C 3組鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于t1，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，t2時(shí)3組鎮(zhèn)痛評(píng)分優(yōu)于t3,t2時(shí)B、C 2組鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于t3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；t3、t2時(shí)B、C 2組MAP明顯低于A組，與t1比較t2、t3時(shí)A、B、C 3組MAP低于t1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；t2時(shí)C組及t3時(shí)B、C 2組Sp(O2)低于A組，t2、t3時(shí)C組Sp(O2)低于B組，t2時(shí)C組及t3時(shí)B、C 2組Sp(O2)低于t1，t1時(shí)B、C 2組Sp(O2)高于t3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 B組1 μg/kg芬太尼麻醉前靜脈注射于患者，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，其血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及對(duì)于呼吸的影響均小于C組，故B組劑量合適。

芬太尼；老年患者；股骨頸手術(shù)

老年股骨頸手術(shù)患者除股骨頸骨折外，往往合并有高血壓、糖尿病、慢性呼吸性疾病等疾病，且病史較長(zhǎng)，對(duì)于這些患者如何選擇安全、有效的麻醉方法顯得尤為重要。椎管內(nèi)麻醉因其麻醉效果滿意，能夠減少術(shù)后深靜脈血栓形成等諸多優(yōu)點(diǎn)，是常用的麻醉方法之一，但麻醉前擺放體位時(shí)，患者往往因劇烈的疼痛難以配合，且疼痛對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)等影響較大。如何消除或減弱疼痛是進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉前必須解決的問(wèn)題[1-2]。經(jīng)過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn)，目前對(duì)患者手術(shù)中及手術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究很多，術(shù)前的疼痛治療卻缺乏簡(jiǎn)單有效的方法，相關(guān)報(bào)道也很少。芬太尼是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果確切，且給予小劑量芬太尼能夠幫助預(yù)測(cè)患者對(duì)于芬太尼的安全性[3]，本文旨在比較3種不同劑量芬太尼麻醉前應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年10月—2013年6月在我院骨科擇期行股骨頸手術(shù)患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，麻醉時(shí)能夠完成體位擺放且不加重骨折及移位，無(wú)使用枸櫞酸芬太尼注射液禁忌證。其中男22例，女38例，年齡62～93歲，身高143～174 cm，體質(zhì)量43～77 kg。采用雙盲、隨機(jī)的方法分為A、B、C 3組，每組20例，3組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法 患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g。入室置于手術(shù)床后建立輸液通路于上肢靜脈，并予以面罩吸氧，氧流量3～4 L/min，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏-氧飽和度、心電圖。將枸櫞酸芬太尼注射液用生理鹽水稀釋至20 mL，A組靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg，B組靜脈注射芬太尼1 μg/kg，C組靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg，5 min后患者安放于側(cè)臥屈膝位后行椎管內(nèi)麻醉(術(shù)前均對(duì)患者情況做全面評(píng)估，予以腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，腰麻藥物配比：0.75%布比卡因2 mL與10%葡萄糖1 mL配成濃度為0.5%布比卡因混合液，首劑量8～10mg，注射速度控制在5s/mL左右，麻醉平面控制不超過(guò)t10水平，阻滯效果不佳者予以1%利多卡因和0.45%甲磺酸羅哌卡因混合液硬膜外腔注入適當(dāng)劑量)，操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)師指導(dǎo)。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄每組患者置于手術(shù)床平臥時(shí)(t1)，給藥后5 min(t2)，擺側(cè)臥位時(shí)(t3)的MAP、HR、RR、Sp(O2)，其中HR、MAP、RR取該時(shí)間段內(nèi)最高值，Sp(O2)取最小值；觀察并記錄t1、t2、t3時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分，0～10分，0分無(wú)痛，10分為最痛)及Ramsay鎮(zhèn)靜深度(RSS評(píng)分：1分緊張、激動(dòng)、不安；2分合作，有定向力，安靜；3分對(duì)指令有反應(yīng)；4分入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音刺激有較快的反應(yīng)；5分入睡，但對(duì)輕碰或較大的聲音刺激有緩慢的反應(yīng)；6分入睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng))，密切觀察患者的呼吸變化情況。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS評(píng)分)比較t2、t3時(shí)B、C 2組VAS評(píng)分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t2、t3時(shí)A、B、C 3組VAS評(píng)分明顯低于t1，t2時(shí)A、B、C 3組VAS評(píng)分明顯低于t3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 3組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果比較分)

注：①與A組比較，P<0.05；②與t1比較，P<0.01；③與t3比較,P<0.01。

2.2鎮(zhèn)靜深度(RSS評(píng)分)比較t2、t3時(shí)B、C 2組RSS評(píng)分明顯高于A組，t2時(shí)C組RSS評(píng)分明顯高于B組(P<0.05)；t2、t3時(shí)A、B、C 3組RSS評(píng)分明顯高于t1，t2時(shí)B、C 2組RSS評(píng)分明顯高于t3(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組各時(shí)間點(diǎn)RSS評(píng)分結(jié)果比較分)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05；③與t1比較，P<0.05；④與t3比較,P<0.05。

2.3MAP、HR、RR、Sp(O2)比較t2、t3時(shí)B、C 2組MAP低于A組，t2、t3時(shí)A、B、C 3組MAP低于t1(P均<0.05)；t2時(shí)B、C 2組及t3時(shí)C組HR低于A組，t2時(shí)A、B、C 3組及t3時(shí)B、C 2組HR低于t1，t2時(shí)B、C 2組HR低于t3(P均<0.05)；t2時(shí)C組及t3時(shí)B、C 2組RR低于A組，t2、t3時(shí)C組RR低于B組，t2、t3時(shí)A、B、C 3組RR低于A組，t2時(shí)A、B、C 3組RR低于t3(P均<0.05)；t2時(shí)C組及t3時(shí)B、C 2組Sp(O2)低于A組，t2、t3時(shí)C組Sp(O2)低于B組，t2時(shí)C組及t3時(shí)B、C 2組Sp(O2)低于t1，t1時(shí)B、C 2組Sp(O2)高于t3(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組各時(shí)間點(diǎn)MAP、RR、HR、Sp(O2)的比較

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05；③與t1比較,P<0.05；④與t3比較,P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

3 討 論

疼痛是創(chuàng)傷骨折患者極為痛苦的癥狀，可對(duì)患者主觀上產(chǎn)生極大的影響，加之患者對(duì)于手術(shù)的陌生與恐懼，心理上會(huì)表現(xiàn)為過(guò)度緊張和焦慮，這些因素都可以導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能活躍，內(nèi)分泌激素水平升高。如果劇烈疼痛長(zhǎng)期存在而得不到糾正，則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝的改變，例如糖、蛋白質(zhì)、脂肪的分解加快，機(jī)體過(guò)度消耗，營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，免疫功能也會(huì)受到抑制。老年患者臟器功能減退，生理儲(chǔ)備功能降低，血漿內(nèi)兒茶酚胺濃度較高，使心臟β-受體功能下調(diào)，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)[4-5],加之老年患者多合并全身臟器疾病，使手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)也增加了手術(shù)后和麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。術(shù)前鎮(zhèn)痛能有效防止外周敏感性增加，并且能減弱外周沖動(dòng)向中樞的傳導(dǎo)，防止中樞敏化，并減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛和炎性反應(yīng)[8]，所以有效的麻醉前鎮(zhèn)痛在老年患者的應(yīng)用，可以減輕患者的疼痛，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高其在圍手術(shù)期的安全。

對(duì)于老年患者的麻醉，目前主要采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，具體麻醉方法的選擇還需根據(jù)患者的具體情況綜合分析，在結(jié)合患者自身情況的同時(shí)，還需考慮麻醉費(fèi)用、患者自身的要求以及麻醉醫(yī)師對(duì)于2種麻醉方法的熟練程度等幾方面綜合考慮，從而制定安全有效的麻醉方案。老年患者行下肢手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)宜使用椎管內(nèi)麻醉，其可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率[9]。因此，椎管內(nèi)麻醉麻醉用于這些具有適應(yīng)證的老年患者是安全可行的。芬太尼作為臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[10]，與局麻藥一起聯(lián)合應(yīng)用時(shí)能夠提高感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，可以減少局麻藥的使用量，降低了低血壓的發(fā)生，減少血管活性藥物的使用量[11-12]，因此芬太尼在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下均可使用，但必須控制好使用劑量。

本文研究結(jié)果說(shuō)明使用不同劑量芬太尼麻醉前用于老年股骨頸患者，在給藥5 min后即可產(chǎn)生相應(yīng)的鎮(zhèn)痛作用，且隨著劑量的增加鎮(zhèn)痛效果越確切。但在t3時(shí)患者VAS評(píng)分較t2時(shí)高，但仍低于t1。由于疼痛的緩解，患者往往能夠安靜并且能夠配合擺放體位，其鎮(zhèn)靜評(píng)分在t2、t3時(shí)也低于t1時(shí)。隨著芬太尼劑量的增加，患者M(jìn)AP、HR、RR也能隨著疼痛的緩解而相應(yīng)下降，但是Sp(O2) C組

[1] 曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等. 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡患者的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(12)：742

[2] 汪偉，郁萬(wàn)友，錢(qián)燕寧. 芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因腰麻在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(11):1088-1090

[3] 張春元，張志剛，蘇圣賢. 小劑量芬太尼對(duì)老年患者靜脈鎮(zhèn)痛的效果及安全性預(yù)測(cè)的研究[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6(6)：472-478

[4] 鄧慶華,王若松,戴建強(qiáng). 老年病人圍手術(shù)期自主神經(jīng)功能的變化[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(8):484

[5] Hyderally H. Compliactions of spinal anesthesia[J]. Mt Sinai J Med,2002,69(1/2):55-56

[6] 賀峰. 老年患者下肢手術(shù)43例椎管內(nèi)麻醉探討[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(12):1686-1687

[7] 薛建軍,楊仲新. 不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較[J]. 中外醫(yī)療,2010,29(13):8-10

[8] 譚冠先. 疼痛診療學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：154-156

[9] 王建珍,費(fèi)寶良. 90歲以上高齡老人股骨髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉處理[J]. 醫(yī)學(xué)論壇雜志，2009，30(11)：9-11

[10] 張國(guó)樓. 全麻插管期間心血管副反應(yīng)的防治[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(12)：673

[11] Akcaboy ZN，Akcaboy EY，Mutlu NM，et al. Spinal anesthesia with low-dose bupivacaine-fentanyl combination：a good alternative for day case transurethral resection of prostrate surgery in geriatric patients[J]. Rev Bras Anestesiol，2012，62(6)：753-761

[12] Arzola C,Wieczorek PM. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery:systematic review and meta-analysis[J]. Br J Anaesth,2011,107(3):308-318

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.08.039

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