彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷血管前置中的應(yīng)用

張 瑋

（廣東省東莞市人民醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523018）

血管前置指臍血管走行于胎膜間，位于胎兒先露部前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是絨毛的異常發(fā)育所致。血管前置較為罕見，發(fā)病率僅0.01%～0.08%［1-2］，但危險性極高。因此，在產(chǎn)前正確診斷血管前置，具有重要的臨床價值。在實際工作中，由于對血管前置的認識不足，產(chǎn)前超聲診斷血管前置的敏感性普遍較低?，F(xiàn)收集2013年1月至2014年6月我院超聲產(chǎn)前診斷血管前置孕婦4例，分析其臨床及影像資料，探討產(chǎn)前超聲診斷血管前置的應(yīng)用價值和技巧方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，年齡26～37歲；產(chǎn)前超聲檢查時孕周為31+～36+周。1例為初產(chǎn)婦（孕1產(chǎn)0），其余3例分別為孕4產(chǎn)1、孕4產(chǎn)2、孕6產(chǎn) 2。

1.2 儀器與方法 采用Logic S7 Expert或GE Voluson 730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲探頭頻率3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率6～12 MHz。常規(guī)經(jīng)腹部探查宮頸內(nèi)口切面，觀察有無異常管狀結(jié)構(gòu)，并采用CDFI判斷其血流性質(zhì)。如腹部超聲不能明確診斷，則改用經(jīng)陰道超聲觀察宮頸內(nèi)口切面。

2 結(jié)果

4例孕婦中，常規(guī)經(jīng)腹部超聲診斷血管前置3例，經(jīng)陰道超聲診斷1例。彩色多普勒超聲初次診斷血管前置的時間分別為 31+周、34+周、35+周、36+周，均為單胎，4例胎兒無明顯結(jié)構(gòu)畸形。2例合并副胎盤（圖1），其中產(chǎn)前漏診1例。4例產(chǎn)前超聲均提示帆狀胎盤，3例經(jīng)術(shù)后病理證實，1例術(shù)后診斷為球拍狀胎盤。3例合并前置胎盤（邊緣性、部分性、完全性各1例）（圖2），1例低置胎盤，產(chǎn)前超聲未提示；其中1例中孕期于我院行胎兒畸形篩查時僅提示胎盤低置狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)臍帶帆狀入口及血管前置，后因32+周常規(guī)彩超提示邊緣性前置胎盤，在重點觀察胎盤的情況下才得以診斷。1例為孕36+周，外院超聲提示帆狀胎盤入院待產(chǎn)，為明確有無合并血管前置而行經(jīng)陰道超聲檢查，從而明確診斷血管前置（圖3）。4例確診后均以選擇性剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，新生兒及產(chǎn)婦一般情況良好。

3 討論

3.1 病因 血管前置的確切病因目前尚不清楚，推測與絨毛發(fā)育異常有關(guān)。血管前置一般都伴隨有臍帶帆狀入口（帆狀胎盤）、副胎盤或雙葉狀胎盤等可能使絨毛異常發(fā)育的情況。有學(xué)說［3］認為，血供最豐富的蛻膜為包蛻膜，體蒂起源于此，隨著妊娠進展，血供豐富區(qū)移至底蛻膜（即未來形成胎盤部位），而體蒂留在原位，且該處絨毛膜萎縮變?yōu)槠交q毛膜，結(jié)果形成臍帶帆狀附著或邊緣性臍帶入口。另一種學(xué)說［4］認為，胚胎著床方向發(fā)生偏斜導(dǎo)致臍帶插入異常，胚胎不是正對著著床部位，但臍血管必須延伸以連接體蒂與胎盤而引起邊緣性臍帶入口或帆狀臍帶入口。

3.2 前置血管的危害性及產(chǎn)前超聲診斷的臨床意義前置胎膜血管無Wharton膠及胎盤的保護，對創(chuàng)傷極為敏感。在胎膜破裂時其內(nèi)部的血管亦發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴重的胎兒失血，胎兒死亡率高達75%，即使不破裂，前置血管也可能在分娩過程中被胎先露壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)受阻而出現(xiàn)胎兒窘迫甚至死亡［5］。血管前置較罕見，其產(chǎn)前可無特殊臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)為臨產(chǎn)后無痛性陰道出血。在彩色多普勒超聲沒有普及之前，產(chǎn)前診斷血管前置十分困難，產(chǎn)科醫(yī)師?？紤]為胎盤前置或胎盤早剝，一般要等到產(chǎn)后胎盤娩出才能正確診斷，而此時可能胎兒已經(jīng)死亡。如果能在產(chǎn)前提早診斷，可提前住院并擇期行剖宮產(chǎn)，能有效降低血管前置導(dǎo)致的圍生兒死亡率，有報道［6］稱產(chǎn)前得以診斷的胎兒存活率達97%。本組4例均在產(chǎn)前得到診斷，臨床選取了擇期剖宮產(chǎn)，分娩孕周為32+～37+周，無一例發(fā)生圍生期死亡。

圖1 32歲，孕31+周，前壁胎盤與后壁副胎盤之間見粗大血管結(jié)構(gòu)相連 圖2 37歲，孕34+周，前置胎盤宮頸內(nèi)口區(qū)域見條狀血管走行于胎膜內(nèi) 圖3a，3b 同一孕婦，27歲，孕36+周，經(jīng)陰道彩超示宮頸內(nèi)口上方管狀血流信號（其左側(cè)強回聲環(huán)為胎頭）；血流信號處脈沖多普勒測及胎兒臍動脈樣頻譜

3.3 血管前置的產(chǎn)前超聲檢查方法 常規(guī)經(jīng)腹超聲于宮頸矢狀切面觀察宮頸及宮頸內(nèi)口并疊加CDFI，如顯示不滿意或發(fā)現(xiàn)異常時，可加用經(jīng)會陰超聲檢查，仍無法確定診斷的，可酌情采用經(jīng)陰道超聲檢查。其中，經(jīng)腹部超聲為最常規(guī)簡便的，但對于孕周過大、胎頭遮擋宮頸內(nèi)口或后壁胎盤時，往往探查不清。經(jīng)陰道超聲檢查是3種方法中最可靠的，但不適宜于有陰道出血或?qū)m頸功能不全的孕婦。經(jīng)會陰超聲檢查可作為不能行陰道超聲檢查但腹部超聲圖像又不理想時的折中方法。

陳秀蘭等［7］研究發(fā)現(xiàn)，中孕期是超聲診斷血管前置的較好時機，此時應(yīng)至少對每位孕婦詳細檢查一次胎盤臍帶入口及宮頸內(nèi)口，常規(guī)顯示胎盤臍帶入口切面及宮頸矢狀切面。但由于種種原因，患者往往錯過了中孕期的最佳檢查時機，本組4例中，我院最早診斷血管前置的時間為31+周，最遲診斷的為36+周，均屬于晚孕期?；仡櫡治錾鲜?例超聲檢查發(fā)現(xiàn)，僅1例在中孕期24+周時，外院考慮了血管前置的可能，孕36+周來我院待產(chǎn)，腹部超聲提示帆狀胎盤，但由于孕周過大、胎頭遮擋等因素影響，未提示血管前置，為進一步排除血管前置，在孕婦無明顯腹痛及陰道出血的情況下行經(jīng)陰道彩超檢查。陰道彩超清楚顯示了宮頸及宮頸內(nèi)口，輕推胎頭于胎頭左側(cè)宮頸內(nèi)口上方約10 mm處見一走行平直、缺乏螺旋樣的管狀結(jié)構(gòu)，位置固定，CDFI見其內(nèi)血流充盈，脈沖多普勒測及一臍動脈樣頻譜，從而明確診斷為血管前置。其余3例在中孕期超聲均未提示血管前置的診斷，之所以在產(chǎn)前未漏診，主要原因在于這3例都同時伴有胎盤情況的異常（如前置胎盤、副胎盤），超聲檢查時特別注意了宮頸內(nèi)口切面，同時采用了CDFI，因此發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口區(qū)的前置血管。但仍有1例副胎盤產(chǎn)前漏診。

3.4 血管前置的產(chǎn)前超聲圖像特征 二維超聲表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口處或?qū)m頸內(nèi)口上方條形管狀結(jié)構(gòu)，走行平直，無臍帶螺旋樣結(jié)構(gòu)，位置固定不變，CDFI可顯示管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有血流信號，脈沖多普勒可測及胎兒臍動脈樣頻譜。有研究提出血管前置分2型［8］：Ⅰ型為單葉胎盤伴發(fā)血管前置，如帆狀胎盤合并血管前置；Ⅱ型為多葉胎盤伴發(fā)血管前置，如副胎盤、分葉胎盤合并血管前置。本組4例中，2例屬于Ⅰ型，2例為Ⅱ型（副胎盤合并血管前置），但同時合并了主胎盤臍血管帆狀附著?？梢?，帆狀胎盤、副胎盤是出現(xiàn)血管前置的高危因素。筆者發(fā)現(xiàn)，晚孕期雖有諸多因素影響致臍帶入口處難以顯示，但血管前置也是可以診斷的。觀察胎盤的情況及宮頸內(nèi)口區(qū)域，若發(fā)現(xiàn)胎盤異常，如前置胎盤、低置胎盤或副胎盤，超聲醫(yī)師應(yīng)考慮到并發(fā)血管前置的可能，仔細探查宮頸內(nèi)口區(qū)域有無血管樣結(jié)構(gòu)，同時應(yīng)用彩色多普勒超聲測其頻譜來判斷血流為母體血流信號或胎兒臍動脈血流，從而作出診斷。因此，宮頸內(nèi)口切面是診斷血管前置的重要切面，尤其是孕周較大、胎盤臍帶入口較難顯示時，宮頸內(nèi)口切面更為重要。

綜上所述，產(chǎn)前診斷血管前置是可行的，胎盤臍帶入口切面和宮頸內(nèi)口切面是診斷的2個重要切面。超聲醫(yī)師一定要充分認識到血管前置的巨大危害并有意識地去探查，掌握血管前置的超聲圖像特征及檢查方法，為產(chǎn)科臨床處理提供客觀依據(jù)，最大限度地降低圍生期死亡率。

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