手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用研究

植華德綜述 何德榮審校

(廣西北流市人民醫(yī)院腫瘤外科，北流市 537400)

結(jié)直腸癌是消化道中常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)重要的治療手段之一，也是唯一可以達(dá)到根治療效的治療方法。目前結(jié)直腸癌根治手術(shù)的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)、全腹腔鏡手術(shù)和手助腹腔鏡手術(shù)。自1991年Jacobs等首次報道應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行直腸手術(shù)病例以來［1］，隨著腹腔鏡設(shè)備和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方法及其治療效果均已明顯提高，但其學(xué)習(xí)曲線長，并且純腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)存在很大的難度和危險性，特別是在基層醫(yī)院的發(fā)展相當(dāng)遲緩。但是手助腹腔鏡外科(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式，不僅具有純腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢，并且恢復(fù)了開腹手術(shù)直觀、快捷、易于掌握和保留觸覺等優(yōu)點。自上世紀(jì)90年代中期進(jìn)入我國以來，作為結(jié)直腸腹腔鏡外科手術(shù)的有力補充，經(jīng)過了近20年的蓬勃發(fā)展，在我國許多大型三甲醫(yī)院均已廣泛開展使用。本文就手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HALS的原理、適應(yīng)證和禁忌證

HALS是在病人腹壁上做一個合適的小切口，放置一個防止漏氣的手助裝置，即手助袖套式裝置(Hand-port)或藍(lán)碟(LapD isc)，在維持氣腹壓的情況下將非優(yōu)勢手伸入腹腔內(nèi)，進(jìn)行探查、牽拉組織器官，分辨血管，鈍性分離組織，控制活動性出血，配合腹腔鏡器械完成各種困難的手術(shù)操作，減少器械和套管的數(shù)量，使手術(shù)相對簡單完成。只要合理地選擇病例，并且各種手術(shù)操作適當(dāng)，針對Dukes A期、Dukes B期和部分Dukes C期結(jié)直腸癌患者采取手助腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療是切實可行的［2］。有研究認(rèn)為［3］，HALS較適于以下情況:①手術(shù)前病人情況評估為復(fù)雜，并且手術(shù)操作困難大，甚至具有高危級手術(shù)風(fēng)險，如果腫瘤＞6cm，不易抓持;或者腸內(nèi)病變多發(fā)，需要擴大切除范圍;或者病人伴發(fā)病較多，如有肥胖癥、高齡體弱、心肺功能不全、糖尿病等疾患無法耐受長時間手術(shù);②全腔鏡手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)情況復(fù)雜，或者出現(xiàn)意外損傷，繼續(xù)原術(shù)式有困難，比如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連廣泛且致密、腹腔內(nèi)組織明顯水腫、術(shù)中分離容易出血、誤傷到其他臟器，或者是術(shù)中出血難以控制等情況;③主刀醫(yī)師腹腔鏡胃腸道手術(shù)經(jīng)驗不足，應(yīng)用全腔鏡手術(shù)完成腹腔鏡胃腸手術(shù)有困難。對上述情況，如果在術(shù)前準(zhǔn)備好手助裝置，可明顯提高手術(shù)速度，有效地降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹幾率，充分保證病人手術(shù)的安全。Cima等［4］則認(rèn)為手助腹腔鏡手術(shù)還能夠切除較晚期腫瘤，如T4期直腸癌或直腸系膜廣泛受累等病例。李德川［5］認(rèn)為從疾病分期的角度分析，早中期的病灶均適合進(jìn)行HALS手術(shù)，如果腫瘤局部進(jìn)展較晚期或腫瘤病灶外侵嚴(yán)重，考慮應(yīng)遵循不接觸腫瘤的原則，或者估計手術(shù)操作難度大等原因，則不應(yīng)考慮HALS治療。而病人過于瘦弱或肥胖、腹腔和盆腔體積過小則是HALS的相對禁忌證。邱輝忠等［6］將巨大腸道腫塊(最大直徑＞8cm)以及腫瘤已侵犯如十二指腸、右輸尿管、肝臟和胃等周圍器官者和腫瘤腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移或種植等列為HALS禁忌證。

2 手術(shù)操作方法和切口選擇

手術(shù)者的站位、手助切口和操作孔、觀察孔以及手術(shù)入路可根據(jù)病變部位及術(shù)者的個人習(xí)慣而相應(yīng)地適當(dāng)改變。手術(shù)操作多根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組撰寫的《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》進(jìn)行［7］。手術(shù)步驟包括有:①安裝手助裝置;②安裝腹腔鏡、建立氣腹;③腹腔鏡全腹腔內(nèi)探查;④游離病變腸管、離斷供血血管、清掃淋巴結(jié);⑤切除病變腸管及其腸系膜;⑥進(jìn)行腸管吻合等［8］。右半結(jié)腸和橫結(jié)腸癌手術(shù)病人稍左傾，術(shù)者站在病人的左側(cè)操作;左半結(jié)腸癌手術(shù)病人稍右傾，術(shù)者站在病人的右側(cè)進(jìn)行操作。手助腹腔鏡手術(shù)同樣應(yīng)遵循開放手術(shù)中無瘤技術(shù)原則，包括:結(jié)扎擬切除腸段兩端腸管，首先處理病變腸段供血血管，操作中盡量少接觸腫瘤組織，切除足夠的腸段及根治性淋巴結(jié)清掃。宋笑飛等［9］常規(guī)將手輔助切口放在臍上下旁正中位置，右半結(jié)腸切除術(shù)切口取右側(cè)，左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)切口則取左側(cè)，切口長約6cm，手輔助切口安裝好手助裝置后，術(shù)者左手經(jīng)藍(lán)蝶伸入腹腔，經(jīng)左手引導(dǎo)于腹部合適位置再刺入2個trocar套管，一般觀察孔放在恥骨聯(lián)合上方，先解剖、分離出腸系膜，找到并游離血管至根部:右半結(jié)腸手術(shù)分別解剖出回結(jié)腸、右結(jié)腸和中結(jié)腸血管右側(cè)支，左半結(jié)腸和直腸手術(shù)應(yīng)解剖出腸系膜下血管，于各血管根部高位離斷后依次清掃各組淋巴結(jié)，根治性切除右半結(jié)腸或左半結(jié)腸，游離切斷腸系膜并將腸管從藍(lán)碟拉出腹腔，應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方法進(jìn)行病變腸管切除和腸管吻合以重建消化道;直腸和乙狀結(jié)腸根治切除手術(shù)則于腸管病灶遠(yuǎn)端約5cm處(低位者可放寬到約3cm處)使用超聲刀離斷腸系膜、裸化腸管，使用切割閉合器閉合后切斷腸管，將游離的腸段自藍(lán)碟拉出腹腔，切除足夠腸管后用圓形消化道吻合器進(jìn)行結(jié)直腸吻合重建消化道。曲宗明等［10］則選擇正中繞臍切口，切口長度約5～7cm。楊志堅等［11］也認(rèn)為正中繞臍切口可以完成所有手術(shù)操作，并且避免了切口的更換。

3 臨床應(yīng)用

Naar等［12］曾在2001年第十屆國際腹腔鏡外科醫(yī)師協(xié)會上指出:手助腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可替代全腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)。他們通過對比39例手助腹腔鏡手術(shù)和14例全腹腔鏡手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)手助腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間明顯縮短，但病人手術(shù)并發(fā)癥、住院時間及術(shù)后康復(fù)過程則沒有明顯差別。閆平釗等［13］比較了手助腹腔鏡及開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌各21例，2組病人術(shù)后均恢復(fù)良好，手助腹腔鏡手術(shù)組無中轉(zhuǎn)開腹病例，2組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目則無統(tǒng)計學(xué)意義，手助腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)優(yōu)于開腹手術(shù)組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。李樂平等［14］對102例中高位直腸癌病人的手術(shù)治療(51例行HALS，51例行開放手術(shù))進(jìn)行對照研究表明，手助腹腔鏡手術(shù)組對開放手術(shù)組而言，其腹壁手術(shù)切口明顯縮小，手術(shù)出血量明顯減少，術(shù)后美容效果令人滿意，而手術(shù)時間沒有明顯差異;HALS組切口較腹腔鏡輔助手術(shù)組略長，但分析無顯著差異;而其手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用等觀察指標(biāo)沒有明顯差異。

4 療效評價和優(yōu)缺點

手助腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點是明顯縮短了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)治療的安全性和根治性。HALS技術(shù)具有腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的各自優(yōu)點［15］:①HALS手術(shù)的創(chuàng)傷小于開腹手術(shù)，可以和腹腔鏡輔助手術(shù)媲美，術(shù)后病人身體恢復(fù)較快;②很好地保留了術(shù)者的手觸覺，讓術(shù)者更加準(zhǔn)確地判斷病變范圍，更容易確認(rèn)血管、輸尿管等組織，更有效地保護(hù)臨近臟器;③腹腔鏡的放大作用使手術(shù)者能夠在狹小的腹腔內(nèi)進(jìn)行各種精細(xì)的手術(shù)操作，不易損傷周圍臟器組織;④降低了結(jié)直腸癌腹腔鏡切除術(shù)的手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間;⑤手輔助裝置可有效保護(hù)手術(shù)切口，防止癌細(xì)胞在切口處種植轉(zhuǎn)移［16］。Meta分析表明［17］，HALS組病人平均住院時間比開腹手術(shù)組縮短2～4 d。范應(yīng)方等［18］認(rèn)為結(jié)直腸癌進(jìn)行手助腹腔鏡根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，顯著縮小了腹壁手術(shù)切口，并且由于腹腔鏡的局部放大作用能更有效進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，確保了微創(chuàng)治療的同時又具有腫瘤根治性治療的特點，為更多伴有高血壓病、糖尿病、營養(yǎng)不良、心肺臟器功能不全等并發(fā)病而不能耐受長時間手術(shù)的高齡病人創(chuàng)造了手術(shù)機會。手助腹腔鏡手術(shù)借助輔助手的觸覺感受可發(fā)現(xiàn)腹腔鏡探查難以發(fā)現(xiàn)的較小腫瘤病灶，更加有效地確定腫瘤范圍，明確周圍組織是否存在腫瘤浸潤，并結(jié)合手對周圍淋巴結(jié)組織的觸摸，更加有利于清掃干凈，能獲得更多數(shù)量的淋巴結(jié)［19］。Osarogiagbon等［20］研究顯示，HALS結(jié)直腸癌手術(shù)較LAC可清掃出更多的淋巴結(jié)數(shù)目。Tjandra等［21］和魏斌等［22］報道HALS和開腹手術(shù)在清掃的淋巴結(jié)方面效果是相同的。吳殿超等［23］發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)腹腔鏡組略高于手輔助腹腔鏡組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。宋玉成等［24］認(rèn)為手輔助腹腔鏡技術(shù)結(jié)合了手的觸覺反饋和腹腔鏡的放大作用，有利于直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)。另外，HALS還能充分利用藍(lán)碟裝置切口的優(yōu)勢，有時清掃腸系膜根部淋巴結(jié)困難，可以直接通過藍(lán)碟裝置切口進(jìn)行開放腸系膜淋巴結(jié)清掃，使手術(shù)更加方便、快捷［25］。手助腹腔鏡手術(shù)的不足在于手助器價格較高，切口比非手助腹腔鏡切口要大［26］，而且手在腹腔內(nèi)協(xié)助操作有時會遮擋視線，手和器械間也會相互影響，使操作變得困難［27］。曲宗明等［10］認(rèn)為HALS的不足就是對手術(shù)扶鏡助手的要求較高，而且由于術(shù)者輔助手位置相對較為固定，較容易產(chǎn)生疲勞感，并且手助裝置的費用高，手術(shù)技術(shù)操作需要通過嚴(yán)格的培訓(xùn)才能完成。但Ozturk等［28］的大樣本臨床試驗則提示LAS與HALS手術(shù)總費用相似。另有作者認(rèn)為HALS手術(shù)在手活動幅度大時手助器容易漏氣而影響氣腹效果也是其一大缺點［11］。

5 并發(fā)癥及其防治

王立明等［4］進(jìn)行40例手助式腹腔鏡實施結(jié)腸癌根治術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無手術(shù)死亡病例，全部患者無切口感染、吻合口漏、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪0.5～4.0年后均未發(fā)現(xiàn)有切口腫瘤種植生長和腸梗阻現(xiàn)象發(fā)生。邱輝忠等［6］報道手助腹腔鏡技術(shù)治療50例結(jié)腸癌患者，其中2例腫瘤侵及十二指腸，1例瘤體巨大，最大直徑大于8cm，1例術(shù)中損傷右側(cè)輸尿管而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。宋笑飛等［9］完成20例手助腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，2例同時行手助腹腔鏡下膀胱底部部分切除，無術(shù)中后骶前大出血、輸尿管損傷病例，1例出現(xiàn)術(shù)后炎癥性腸梗阻，經(jīng)積極保守治療后好轉(zhuǎn)，無術(shù)后吻合口瘺、腸扭轉(zhuǎn)和腸內(nèi)疝等并發(fā)癥出現(xiàn)。吳軍輝等［29］報道1例術(shù)中超聲刀出現(xiàn)故障，臨時改用電刀，術(shù)中損傷輸尿管，經(jīng)放置D-J管后痊愈，因此認(rèn)為術(shù)前常規(guī)放置D-J管可減少輸尿管損傷的機會。魏斌等［22］報道25例HALS，出現(xiàn)切口感染1例，無輸尿管損傷、吻合口瘺。吳殿超等［23］進(jìn)行了30例手助腹腔鏡和32例腹腔鏡進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，其中手助腹腔鏡組2例、腹腔鏡組1例切口感染，經(jīng)切口換藥，肉芽新鮮，縫合后愈合;手助腹腔鏡組和腹腔鏡組各1例腸梗阻，均予禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療后痊愈;腹腔鏡組1例吻合口瘺;手助腹腔鏡組2例分別于術(shù)后11、22個月復(fù)發(fā);腹腔鏡組2例分別于術(shù)后9、23個月復(fù)發(fā)，但無統(tǒng)計學(xué)意義。田文等［30］認(rèn)為手術(shù)標(biāo)本取走后使用5-氟脲嘧啶生理鹽水充分沖洗腹腔，移走切口袖套外環(huán)后再次使用生理鹽水沖洗切口，可有效預(yù)防切口和trocar穿刺口的腫瘤種植。

6 展 望

HALS是全腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相互融合優(yōu)化的產(chǎn)物，他使一些原來在全腹腔鏡手術(shù)下操作困難或難以開展的手術(shù)得以在腹腔鏡下完成，拓寬了微創(chuàng)外科治療的適應(yīng)范圍。手助腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，并且可使鏡下操作簡單化、安全、省時，能達(dá)到腫瘤治療的根治性效果［31］。目前，世界醫(yī)學(xué)界已逐漸認(rèn)同HALS是結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)外科治療領(lǐng)域中的有益補充，并且在結(jié)直腸外科臨床診療中已被廣大醫(yī)生越來越多地使用。隨著外科醫(yī)師經(jīng)驗的豐富積累和手術(shù)技巧的不斷提高，HALS技術(shù)在結(jié)直腸癌根治手術(shù)中的應(yīng)用前景將會更加廣闊，可達(dá)到微創(chuàng)、美觀、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)點，為腹腔鏡技術(shù)的未來發(fā)展提供了新方向和新理念，必將促進(jìn)廣大臨床外科醫(yī)生積極學(xué)習(xí)并廣泛地推廣應(yīng)用。

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