內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的臨床研究現(xiàn)狀

庾艷軍 盧杰夫 吳義倩

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧市 530001;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

近年來，消化道腫瘤檢出率呈不斷上升趨勢，特別是消化道早期癌和癌前病變，這和人們對腫瘤疾病的重視與消化內(nèi)鏡各項(xiàng)新技術(shù)的開展密切相關(guān)，同時也推動了內(nèi)鏡切除技術(shù)的不斷發(fā)展，使患者在不進(jìn)行外科手術(shù)的情況下得到及時、有效的治療［1］。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)作為一種新興的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，開辟了治療早期黏膜下消化道腫瘤新途徑，因其治療安全性高、效果好，在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用已逐漸開展［2］。國際上對于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道腫瘤的認(rèn)識日益深入成熟，尤其在胃癌高發(fā)地日本，該技術(shù)已較為成熟，在臨床中有著較為廣泛的應(yīng)用，已被成功地應(yīng)用于胃、食管以及結(jié)直腸等早期消化道腫瘤的治療中，其療效和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可。2006年起國內(nèi)開始應(yīng)用ESD術(shù)治療下消化道病變，臨床研究報告日益增多［3，4］。

1 從內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)到黏膜下剝離術(shù)(ESD)

從20世紀(jì)80年代起，內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，尤其是胃癌高發(fā)地日本，出現(xiàn)了治療早期胃癌的內(nèi)鏡技術(shù)，即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)。一方面，這一方法相對于外科的胃切除術(shù)，不僅減少了術(shù)后諸多并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也大大提高了患者的生活質(zhì)量，因此得到了廣泛的應(yīng)用。但另一方面，EMR技術(shù)對于較大的病灶難以整塊切除，需分塊切除(EPMR)而引起病理診斷不夠準(zhǔn)確，而且容易導(dǎo)致病灶的殘留［5］。

繼 Takekoshi發(fā)明 IT 刀后，1999 年由 Gotoda等［6］完整成功地剝離了大于2cm的病灶。隨著內(nèi)鏡器械不斷發(fā)展，這一內(nèi)鏡新技術(shù)被不斷完善，2003年將其正式命名為內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，就是在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。該技術(shù)的應(yīng)用解決了分次切除后腫瘤組織標(biāo)本殘留及高復(fù)發(fā)率，提高了病變切除范圍及整塊切除率等問題［7，8］。

2 ESD的適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證 病變性質(zhì)與浸潤深度的判斷是決定內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的關(guān)鍵。張蓉等［7］報告超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)能夠?qū)ο鲤つは履[瘤進(jìn)行起源和定性診斷，鑒別壁外壓迫，并根據(jù)食管黏膜下腫瘤的起源層次、性質(zhì)及病變大小決定行內(nèi)鏡下EMR或ESD治療。但其準(zhǔn)確性各家報道差異較大，有其局限性。我們需要結(jié)合窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging，NBI)、內(nèi)鏡染色技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察整個病變的毛細(xì)血管形態(tài)、腺管的結(jié)構(gòu)和腺管的開口，這對明確病變的性質(zhì)極為重要［9］。還可以根據(jù)內(nèi)鏡黏膜下注射生理鹽水后病變是否明顯抬起，如果是則抬舉征陽性，可粗略判斷病變起源于黏膜層、黏膜肌層或是黏膜下層，是ESD的適應(yīng)證。

孫文靜等［10］臨床報道早期食管癌23例，通過NBI觀察腺體的結(jié)構(gòu)、黏膜色澤的改變以及EUS確定病灶起源層次、盧戈氏溶液染色明確病灶的范圍，進(jìn)行ESD術(shù)治療。病理診斷病灶共25處，食管原位鱗癌12處，食管黏膜內(nèi)鱗癌4處，胃食管連接部黏膜內(nèi)腺癌2處，食管高級別上皮內(nèi)瘤變7處，EUS判斷病灶浸潤的深度為1～3層，ESD術(shù)無出血、穿孔等并發(fā)癥。也有專家認(rèn)為食管乳頭狀瘤、平滑肌瘤等病灶大小為1.5～2.5cm，也可以用EMR分次切除(EPMR)，其療效及安全性相同。張蓉等［11］通過EUS明確消化道廣基底息肉起源的層次及大小來決定選擇EMR、EPMR或ESD術(shù)，16例賁門胃廣基底息肉，病變最大直徑0.5～3.0cm(平均直徑1.39cm)，6例病變最大直徑＞2.0cm。14例行內(nèi)鏡下EMR治療，其中4例病變最大直徑＞2.0cm賁門胃廣基底息肉行EPMR;2例病變最大直徑分別為1.0cm×2.0cm、1.5cm×2.0cm 的胃息肉行內(nèi)鏡下ESD治療。3例術(shù)中出血較多，經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物、電凝及金屬鈦夾鉗夾止血，無術(shù)后出血，無ESD穿孔。

綜上所述，我們通過NBI、染色放大內(nèi)鏡可初步對病灶進(jìn)行定性診斷以及EUS可以明確病灶的層次、范圍及大小，對選擇EMR、EPMR、EFR或ESD等微創(chuàng)技術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。其中惡性程度較高的、病灶較大的、浸潤層次較深的選擇ESD術(shù)治療，這不僅解決了分次切除后腫瘤組織標(biāo)本殘留及高復(fù)發(fā)率，而且在ESD術(shù)前進(jìn)行常規(guī)EUS檢查明確病灶的性質(zhì)，這可顯著降低ESD術(shù)穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。如果腫瘤浸潤到漿膜層則采用EFR治療，而非ESD術(shù)。依據(jù)《消化道黏膜病變ESD治療專家共識》［14］，其根據(jù)腫瘤的大小，腫瘤的分化程度、有無淋巴結(jié)、血液轉(zhuǎn)移以及年齡基礎(chǔ)疾病來綜合考慮消化道腫瘤ESD適應(yīng)證(特別注意:低分化型或未分化型的早期胃癌屬于禁忌證)［12，13］。

2.2 禁忌證 與EMR相比，消化道病變ESD治療手術(shù)難度高，手術(shù)時間長，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，對操作者技術(shù)要求也較高;對患者需要在全身麻醉、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全。對于不具有無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般情況較差的患者(如凝血功能較差、基礎(chǔ)疾病多而嚴(yán)重)，不主張開展ESD治療。此外，抬舉征陰性，腫瘤可能浸潤到固有肌層，也屬ESD相對禁忌證［1，14］。

3 ESD的術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前了解一般情況，包括既往史(如有無心肺功能不全、高血壓、糖尿病、哮喘、外科手術(shù)等病史)、內(nèi)鏡及相關(guān)檢查結(jié)果(如常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、定血型、備血等)，向患者及家屬講述ESD的相關(guān)知識，取得患者的同意并簽署相關(guān)同意書。剝離術(shù)前做好消化道清潔準(zhǔn)備和胃腸鏡檢查前準(zhǔn)備(檢查前4 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散效果好)。術(shù)前禁食12h以上、禁飲4 h以上，建立靜脈通道準(zhǔn)備ESD術(shù)。

3.2 器材準(zhǔn)備 主要有胃腸鏡，ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器等，黏膜下注射用的由靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水按一定比例混合配制液體墊，染色用的靛胭脂和2%盧戈氏液(主要用于食管染色)、止血用的熱活檢鉗及鈦夾、心電監(jiān)護(hù)儀等;ESD專用器械刀:針形切開刀、IT刀、Hook刀等。麻醉藥使用丙泊酚聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液［15］。

3.3 對操作人員的要求 ESD手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)時間較長，對操作者的技術(shù)要求高，并且需助手的熟練配合。因此，ESD術(shù)需要有資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)同完成，術(shù)者除了掌握ESD相關(guān)知識及胃腸鏡操作方法外，更好的就是進(jìn)行動物模擬實(shí)驗(yàn)，正式操作時食管和結(jié)直腸ESD難度相對大于胃，應(yīng)從簡單的胃竇病灶入手［16］。

4 ESD操作的方法、技巧與步驟

目前，麻醉方式主要有兩種，一種是負(fù)荷量加間斷人工給予持續(xù)量;另一種是微泵麻醉;專家共識意見表示在進(jìn)行EMR切除腫物時，耗時短，則采用前者麻醉方式，可以節(jié)約麻醉劑量及其副作用;后者微泵麻醉聯(lián)合氣管插管和靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)，這可使患者能夠平穩(wěn)地進(jìn)行耗時較長的ESD術(shù)［17］?？傊?，麻醉的方式應(yīng)根據(jù)病灶的部位、難易程度及操作者的技術(shù)水平來決定，無論選擇哪種方式最好能夠在CO2泵的情況下進(jìn)行，可以顯著提高手術(shù)的安全性，因?yàn)镃O2氣體在人體內(nèi)吸收的速率約是空氣的100倍，即使穿孔，予鈦夾封閉創(chuàng)面也是安全的。

ESD可以對直徑較大的病變一次性完整切除，操作方法不同于EMR，EMR簡單、耗時短，確定病灶良性病變的、較小的、浸潤層次在1～2層的，予黏膜下(即第三層次)注射生理鹽水，圈套器圈套病灶行電凝電切除(EMR)即可。而ESD首先應(yīng)用IT刀在病灶外緣約1.0cm處進(jìn)行電凝標(biāo)記，其次黏膜下注射液體墊，再用IT刀或Hook刀將標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開;操作過程中需反復(fù)黏膜下注射進(jìn)行黏膜下剝離，保持剝離始終在黏膜下層［18］，最后進(jìn)行創(chuàng)面處理［19］。根據(jù)病理結(jié)果再決定后續(xù)治療和隨訪(術(shù)后3、6、9個月定期內(nèi)鏡隨訪)［5］。進(jìn)行ESD或EMR要根據(jù)病灶的情況和輔助檢查來決定。兩種微創(chuàng)手術(shù)方法的主要不同點(diǎn)是液體墊成分以及器械的不同，其中EMR操作耗時短，只需黏膜下注射生理鹽水達(dá)到黏膜下層分離固有肌層和黏膜肌層，有利于病變的切除和患者的安全。器械主要應(yīng)用圈套器;而ESD術(shù)常用的黏膜下注射液是生理鹽水、靛胭脂(使界限清楚、層次清晰)、腎上腺素(止血作用)按一定比例配制而成，主要器械是IT或HOOK刀。也有專家認(rèn)為EMR、ESD術(shù)所用的液體墊可以相同，無明顯差異。

5 ESD術(shù)中并發(fā)癥的處理與注意事項(xiàng)

5.1 術(shù)中出血的預(yù)防與處理 ESD術(shù)中一旦發(fā)生出血，會嚴(yán)重影響內(nèi)鏡視野，而盲目止血容易發(fā)生穿孔，所以對術(shù)中出血要有意識的預(yù)防是非常重要的。對創(chuàng)面滲血及小血管，予熱活檢鉗電凝止血且操作宜輕柔，如發(fā)生術(shù)中出血需及時準(zhǔn)確止血，不可盲目操作，如出血量較大，鈦夾無法止血者，應(yīng)中止手術(shù)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，盡量少注氣，預(yù)防出血比止血更重要［7，20］。

5.2 ESD術(shù)穿孔的預(yù)防 對于ESD術(shù)，有條件的醫(yī)院最好有CO2泵，即使穿孔，立即予鈦夾封閉創(chuàng)面即可，因CO2的吸收速率是空氣的100多倍。還有就是進(jìn)行ESD術(shù)前要明確病灶的層次，操作時輕柔、少注氣，反復(fù)黏膜下注射保持視野的清晰，術(shù)后吸凈胃腸道內(nèi)的氣液體，必要時術(shù)后胃腸減壓，禁食、臥床休息、補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃、抗生素等治療［16，20～23］。

6 術(shù)后并發(fā)癥的處理

ESD術(shù)后一天可有并發(fā)癥發(fā)生，注意觀察患者的癥狀、體征，觀察胃管內(nèi)引流物顏色、數(shù)量，必要時行急診胃鏡檢查、胸腹部DR、CT等檢查。對動脈出血可用金屬夾閉合血管，靜脈滲血可用熱活檢鉗電凝止血，穿孔的患者可行內(nèi)鏡介入或外科腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，由于結(jié)直腸中細(xì)菌含量較高，創(chuàng)面易感染，可常規(guī)ESD術(shù)后抗感染治療［24］。

7 ESD的療效、風(fēng)險與現(xiàn)狀

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療效果，可以從一次性整塊病灶切除，病灶水平、垂直切緣未累及的完整切除，治愈性切除，術(shù)后生活質(zhì)量水平四個方面綜合評估。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療風(fēng)險主要有出血、穿孔、狹窄以及病灶殘留、復(fù)發(fā)。崔盈盈等［25］報道上消化道腫瘤370例行ESD術(shù)，其中一次性切除病灶362例，無血液淋巴轉(zhuǎn)移351例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)17例(4.6%)。王海波等［26］報告直腸類癌17例，成功完成了ESD微創(chuàng)治療，一次性切除病灶17例;病變直徑為0.4～1.2cm，手術(shù)時間7～25min(平均9.4min)，無1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血及穿孔，隨訪無病變殘留和復(fù)發(fā)。周平紅等［22］報道ESD治療10例胃腸道間質(zhì)瘤，完整剝離病變成功率90.0%，手術(shù)平均時間87.5min，1例術(shù)中穿孔，應(yīng)用金屬夾成功封閉裂孔，未轉(zhuǎn)開腹手術(shù)修補(bǔ)，ESD穿孔1例。鐘蕓詩等［27］回顧性分析83例黏膜下腫瘤，順利完成內(nèi)鏡切除手術(shù)，手術(shù)時間(15～129)min，病灶整塊切除71例，術(shù)中穿孔12例，術(shù)中出血11例，術(shù)后遲發(fā)性出血6例，均通過保守治療好轉(zhuǎn);83例均接受隨訪，無復(fù)發(fā)病例，6例病理提示腺癌而追加外科手術(shù)治療。沈睿煒等［28］回顧性分析ESD術(shù)治療上消化道疾病50例，病灶完整切除，無殘留和復(fù)發(fā)，發(fā)生穿孔2例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，未有發(fā)生大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)的病例。林國輝等［29］應(yīng)用ESD術(shù)完成了15例結(jié)直腸病變的切除，術(shù)中出血3例，1例術(shù)后出現(xiàn)延遲性出血，均經(jīng)電凝、氬離子血漿凝固或金屬夾成功止血;穿孔1例，行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治愈;癌變3例，2例殘基部見有癌細(xì)胞，追加外科行根治性手術(shù);1例黏膜原位癌，術(shù)后隨訪無病變殘留和復(fù)發(fā)病例。覃山羽等［30］分析68例患者，完全切除率92.8%，術(shù)后出血3例，術(shù)中穿孔1例，立即鈦夾封閉后接受外科手術(shù)治療，1例直腸腺瘤在隨訪的第14個月復(fù)發(fā)。許多臨床研究數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)具有微創(chuàng)、安全、有效、可行、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)越性，將成為治療消化道腫瘤重要方式，值得推廣。

8 前景與展望

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)在國外已相當(dāng)成熟，在國內(nèi)該技術(shù)也日臻完善。進(jìn)行ESD術(shù)的患者不僅可以接受多次、多部位治療，還可以得出較準(zhǔn)確的病理結(jié)果、明確病灶的性質(zhì)及降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險等［31］。這種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)技術(shù)損傷小、病情恢復(fù)快、住院費(fèi)用少、患者的生活質(zhì)量高，充分說明了ESD微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性和有效性。另一方面，ESD術(shù)也有對操作者的技術(shù)要求較高、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高及手術(shù)時間較長等缺點(diǎn)［32］。盡管ESD手術(shù)時間長、并發(fā)癥較多，但只要熟練掌握操作技巧和嚴(yán)格按照治療的適應(yīng)證，其療效確切。我們相信，隨著實(shí)踐的深入，不斷地創(chuàng)新和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)將成為治療消化道腫瘤的重要方式，在臨床中發(fā)揮重大作用，使更多的患者及家屬受益。

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