經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床護(hù)理

覃 衛(wèi) 文維維

(廣西北流市人民醫(yī)院，北流市 537400)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是在影像裝置監(jiān)視下，經(jīng)皮放置套管注射骨水泥進(jìn)入椎體來(lái)完成椎體的增強(qiáng)，是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體血管瘤、椎體惡性腫瘤等的一種技術(shù)［1］。我院2012年1月至2014年6月對(duì)48例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者采用PVP治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組48例患者，男16例，女32例;年齡60～88歲，平均(70．5±3．5)歲?；疾∽刁w:胸椎12例，其中T103例，T129例;腰椎36例，其中L128例，L26例，L32例。骨折原因:跌倒損傷41例，交通事故傷5例，墜落傷2例。本組患者均符合 OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并除外嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病和免疫性疾病者。行PVP治療，患者均知情同意，并簽署同意書(shū)。

1．2 手術(shù)方法 本組患者均采用局部麻醉。取俯臥體位，患者俯臥于脊柱手術(shù)托架上，保持胸腰椎過(guò)伸。C型臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記。消毒鋪巾后，使用1%利多卡因注射液10 mL經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)周圍作浸潤(rùn)麻醉。麻醉滿意后，作一0．2 cm小切口切開(kāi)皮膚，穿入定位針。C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位針位于傷椎椎弓根處，導(dǎo)入穿刺針，經(jīng)椎弓根穿入椎體部，確認(rèn)穿刺針位置良好后，去除針芯。調(diào)制骨水泥至“牙膏”狀態(tài)，在正、側(cè)位X線透視監(jiān)控下用骨水泥注射器接穿刺針旋轉(zhuǎn)注入骨折椎體。X線透視見(jiàn)骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)，邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止;密切觀察屏幕，防止向周圍滲漏，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)壓迫止血。

1．3 護(hù)理

1．3．1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心肺肝腎功能等檢查，做X線攝片及CT掃描，明確病變椎體部位及數(shù)量，以評(píng)估有無(wú)手術(shù)禁忌證。②心理護(hù)理:OVCF患者常因疼痛不適、活動(dòng)受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家人照顧等因素影響，出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼或悲觀失望等情緒。護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，善于應(yīng)用人際溝通的各種技巧，建立融洽的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的信任感;向患者及家屬講解該疾病的病因、臨床表現(xiàn)、PVP治療的目的和優(yōu)點(diǎn)以及目前治療的成功率，并安排已手術(shù)的患者與其交流，現(xiàn)身說(shuō)法地談手術(shù)過(guò)程、體驗(yàn)和已取得的良好療效，使患者對(duì)治療過(guò)程基本了解，減輕緊張、焦慮情緒，增加治療信心，積極配合治療［3］。③體位訓(xùn)練:由于手術(shù)要在俯臥位下進(jìn)行，老年患者的耐受力較差，需術(shù)前2～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，3～4次/d，每次20～30 min，以增強(qiáng)術(shù)中體位適應(yīng)能力［4］。使患者術(shù)中較好地俯臥趴于俯臥位架，使胸腹部呈懸空狀，保持胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)不受限制，同時(shí)避免因壓迫下腔靜脈至回流不暢而引起低血壓，并使脊柱平直舒展，充分顯露術(shù)野。

1．3．2 術(shù)后護(hù)理

1．3．2．1 監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)每15 min進(jìn)行1次體溫、血壓、脈搏和呼吸等生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查(重點(diǎn)在下肢)，第2小時(shí)內(nèi)每30 min監(jiān)測(cè)1次。

1．3．2．2 體位管理 術(shù)后取仰臥位休息6～8 h，以壓迫止血;術(shù)后每2 h軸線翻身一次，避免腰部扭曲。

1．3．2．3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①一過(guò)性疼痛加重:可能與骨水泥引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。本組2例出現(xiàn)術(shù)后疼痛加重現(xiàn)象，經(jīng)用非甾體抗炎藥物治療，24 h內(nèi)緩解。②一過(guò)性發(fā)熱:本組1例出現(xiàn)術(shù)后體溫升高至38．5℃，囑多飲水，經(jīng)用非甾體抗炎藥治療，48 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。③神經(jīng)根癥狀:骨水泥滲漏到椎間孔靜脈或椎間孔會(huì)引起神經(jīng)根的疼痛癥狀。患者主訴疼痛比術(shù)前劇烈及下肢感覺(jué)異常。通常在局部注射類固醇和麻醉藥后或口服非甾體抗炎藥后癥狀消失。④肺栓塞:是骨水泥進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)并進(jìn)入肺循環(huán)所致。Vanmans等［5］報(bào)道299例 OVCF患者，術(shù)中透視監(jiān)測(cè)到11例骨水泥經(jīng)靜脈遷移進(jìn)入肺循環(huán)，肺栓塞發(fā)生率為2．1%。癥狀性肺栓塞輕微者表現(xiàn)為術(shù)后無(wú)法解釋的胸痛、輕度呼吸困難，危重者會(huì)突然出現(xiàn)呼吸急促、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、咳嗽、咳痰等癥狀，甚至呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。發(fā)現(xiàn)肺栓塞危急癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救，及時(shí)施行心肺復(fù)蘇。

1．3．2．4 功能鍛煉 一般術(shù)后疼痛減輕后，協(xié)助患者床上坐起→扶助床邊站立→獨(dú)自站立→扶助跨步行走→獨(dú)立行走［4］，循序漸進(jìn)增加四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和腰背肌群鍛煉。

1．3．2．5 出院指導(dǎo) ①合理飲食:從骨健康角度考慮，日常膳食中應(yīng)多攝入天然富鈣食品，如奶制品、豆制品及綠色蔬菜等;避免高鹽飲食，食鹽攝入量每天應(yīng)低于5 g;注意維生素D的攝入;保持必需微量元素如銅、鋅等適量攝入。總之，科學(xué)地安排日常膳食，獲得較全面、均衡的營(yíng)養(yǎng)。②選擇健康的生活方式:戒煙、限酒、戒飲濃茶、少喝咖啡和可樂(lè)，因?yàn)闊煛⒕?、茶、咖啡均可造成骨量丟失，加重骨質(zhì)疏松病情;老年人可遵醫(yī)囑服維生素D和鈣劑，已絕經(jīng)的女患者可遵醫(yī)囑服用少量雄激素;經(jīng)常參加戶外活動(dòng)，增加太陽(yáng)照射可有效預(yù)防維生素D缺乏;正常和適宜的性生活可增加體內(nèi)性激素水平，并可調(diào)節(jié)人的心情，有利于增強(qiáng)體力和腦力，延長(zhǎng)壽命。③防跌倒及意外傷害:老年骨質(zhì)疏松者，即使輕微的外力也會(huì)導(dǎo)致骨折。即使自身的重力、肌肉的牽引力，也會(huì)導(dǎo)致椎體壓縮性骨折。故老年人要格外注意行走和活動(dòng)的安全問(wèn)題，平時(shí)注意腰肌及脊柱的保護(hù)，防止重復(fù)受傷。④定期隨訪:出院后第1年應(yīng)每3個(gè)月或每6個(gè)月復(fù)查1次，不適要及時(shí)電話咨詢主管醫(yī)生。

2 結(jié)果

本組患者均成功實(shí)施PVP，手術(shù)時(shí)間15～60 min，平均 30 min。術(shù) 中 出 血 量 2～8 mL，平 均(4．5±1．5)mL。術(shù)后疼痛均明顯緩解。12例患者術(shù)后第1天能下地行走，27例術(shù)后第2天下地行走，9例術(shù)后第3天下地行走。住院時(shí)間6～10 d，平均住院時(shí)間(7．5±1．5)d。術(shù)后2例出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重，1例出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6．25%(3/48)。本組無(wú)一例發(fā)生骨水泥滲漏、神經(jīng)根損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。出院后經(jīng)隨訪3～6個(gè)月，均無(wú)腰背痛現(xiàn)象，行走自如，恢復(fù)日常生活和活動(dòng)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥越來(lái)越受到關(guān)注，并已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致老年人死亡的不可低估的原因。使用鈣劑、維生素D、二磷酸鹽、雷洛昔芬、甲狀旁腺素及雌激素替代療法等抗骨質(zhì)疏松藥物治療雖可以降低骨折發(fā)生率，但仍有大量OVCF發(fā)生，且對(duì)已經(jīng)骨折的患者保守治療效果并不理想。傳統(tǒng)的外科手術(shù)則創(chuàng)傷較大，或因患者本身具有禁忌證而無(wú)法接受開(kāi)放手術(shù)。而PVP是目前公認(rèn)的、能夠有效治療OVCF的微創(chuàng)手術(shù)方法，越來(lái)越多的OVCF患者接受此手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者［6～8］研究證實(shí)，PVP術(shù)后具有滿意的鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定椎體的作用，能夠明顯提高患者生存質(zhì)量。

雖然PVP治療OVCF具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、損傷少、出血少、恢復(fù)快、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，但也存在骨水泥滲漏及手術(shù)穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)其并發(fā)癥的有效防治，離不開(kāi)護(hù)理的干預(yù)。因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理和體位訓(xùn)練等術(shù)前護(hù)理，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、體位管理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、功能鍛煉、出院指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，通過(guò)規(guī)范、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，可明顯提高患者的治療積極性、依從性、配合度，進(jìn)而提高治療效果［9］。本組48例經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，僅有2例出現(xiàn)一過(guò)性疼痛加重、1例一過(guò)性發(fā)熱的并發(fā)癥，無(wú)骨水泥滲漏、神經(jīng)根損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。患者出院后經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，均無(wú)腰背痛現(xiàn)象，恢復(fù)日常生活與活動(dòng)。因此，在PVP治療OVCF過(guò)程中，做好規(guī)范、系統(tǒng)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，對(duì)于提高治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生率至關(guān)重要。

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