心臟瓣膜置換術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展

林宏彩

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院胸心外科，欽州市 535000)

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病變所導(dǎo)致心功能不全的一項(xiàng)有效治療方案，但是由于該手術(shù)危險(xiǎn)性較大，術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)慢，且機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終身服藥［1］。現(xiàn)今心臟瓣膜置換術(shù)在臨床應(yīng)用中日趨完善，做好術(shù)后護(hù)理可以大幅度提高手術(shù)治療的成功率，降低死亡率，從而促進(jìn)患者身體早日康復(fù)?，F(xiàn)將近年來(lái)心臟瓣膜置換術(shù)后的相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行綜合分析并綜述如下。

1 術(shù)后呼吸系統(tǒng)的觀察和護(hù)理

1.1 合理使用呼吸機(jī) 心臟瓣膜置換術(shù)后，護(hù)理人員需要及時(shí)給予患者呼吸機(jī)以輔助呼吸，以期減少自主呼吸的耗氧量，利于保護(hù)心肌，改善缺氧狀態(tài)。在呼吸機(jī)使用期間，責(zé)任護(hù)士需要密切觀測(cè)患者的呼吸、口唇及血氧等變化情況，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室分析血?dú)庵笜?biāo)，以檢測(cè)呼吸機(jī)是否科學(xué)有效地運(yùn)行，同時(shí)及時(shí)全面地掌握術(shù)后有無(wú)缺氧及體內(nèi)酸堿度失衡等情況。

1.2 呼吸道護(hù)理 術(shù)后護(hù)理人員需要及時(shí)清除患者的呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道順暢，同時(shí)給予低流量吸氧，變換體位，定時(shí)霧化吸入，協(xié)助拍背排痰等(2～3次/d)，對(duì)于體質(zhì)虛弱患者要選擇鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸痰。

1.3 嚴(yán)格掌握拔除氣管插管的指征 盡早拔除氣管插管可以改善患者心功能相關(guān)指標(biāo)，以減輕機(jī)體痛苦，同時(shí)可降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見(jiàn)，術(shù)后機(jī)械通氣停機(jī)時(shí)間是術(shù)后呼吸道處理過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可按照以下三項(xiàng)原則實(shí)施:①保持循環(huán)功能的穩(wěn)定;②保證術(shù)后患者機(jī)體代謝系統(tǒng)不出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂現(xiàn)象;③需進(jìn)行機(jī)械通氣的病理情況均已基本恢復(fù)且保持在穩(wěn)定狀態(tài)下，應(yīng)盡早脫離呼吸機(jī)，避免出現(xiàn)過(guò)度依賴(lài)呼吸機(jī)現(xiàn)象［2］。

1.4 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓 心臟瓣膜置換術(shù)后患者動(dòng)脈血氧分壓高低與室性心律失常相關(guān)，因此保持患者呼吸道順暢很有必要。術(shù)后采用呼吸機(jī)輔助患者需要定期檢查血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)情況，并根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)分析結(jié)果，合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項(xiàng)操作參數(shù)［3］。

2 術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理

2.1 心律的觀察及護(hù)理 由于心臟瓣膜病患者術(shù)前心功能較差，手術(shù)治療過(guò)程中的創(chuàng)傷以及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)榷喾N因素很容易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生心律失常［4］。因此心臟瓣膜置換術(shù)后護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者心律變化，可選擇多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心律監(jiān)測(cè)，觀測(cè)患者心電圖變化情況，及時(shí)將發(fā)生的異常情況報(bào)告醫(yī)生，從而便于臨床主治醫(yī)師給予科學(xué)的處理措施，以保證術(shù)后患者生命跡象的穩(wěn)定性，避免因術(shù)后心律失常而引發(fā)死亡事件的發(fā)生。

2.2 術(shù)后呼吸功能的支持 機(jī)械通氣是心臟瓣膜置換手術(shù)后支持患者心肺功能的重要手段，有利于等待麻醉蘇醒，積極改善術(shù)后心肺功能做功情況，從而降低機(jī)體耗氧量，減輕心臟做功，以達(dá)到快速促進(jìn)患者心功能順利康復(fù)的理想治療目標(biāo)。經(jīng)相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后4～6 h是理想的呼吸機(jī)支持時(shí)期，對(duì)于心功能不佳或是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)支持通氣時(shí)間。定時(shí)隨機(jī)抽查患者的動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)其血?dú)夥治鼋Y(jié)果科學(xué)地調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)［5］。在心臟瓣膜置換手術(shù)術(shù)后護(hù)理不斷發(fā)展和改進(jìn)的條件下，早期拔除氣管插管已成為可行治療方案，由于盡早拔除氣管插管有利于改善患者心臟功能，減輕其機(jī)體痛苦，而且可降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，易于術(shù)后管理工作的開(kāi)展;同時(shí)還可以減少升壓藥、利尿劑等藥物服用劑量。

2.3 術(shù)后盡早給予科學(xué)用藥 術(shù)后盡早科學(xué)適量地給予患者服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，使患者盡可能保持安靜狀態(tài)。這一舉措不僅可以降低患者耗氧量，而且能夠使其心肺功能得以更快更好的康復(fù)。

2.4 維持血容量 相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后1～2 h很容易發(fā)生心率加快，平均會(huì)增加至30～60次/min，考慮與短時(shí)間內(nèi)患者血壓較低、循環(huán)血量不足、低體溫等因素相關(guān)。因此在心臟瓣膜置換手術(shù)完成后根據(jù)患者中心靜脈壓、左房壓以及滲血量等指標(biāo)水平，及時(shí)補(bǔ)充適量血容量，以維持中心靜脈壓處于5～12 mmHg范圍尤為重要［6］。

2.5 引流管的護(hù)理 心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)放置胸骨后和心包各1根引流管，密切監(jiān)測(cè)引流液體的顏色、性質(zhì)、量等，特別是在手術(shù)后幾小時(shí)，每30 min捏擠1次引流管。當(dāng)引流管中出現(xiàn)血條或血塊時(shí)，需要更加嚴(yán)密觀察、仔細(xì)擠捏，從而防止因血塊堵塞引流管而導(dǎo)致心包填塞［7］。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥的防控 心臟瓣膜置換術(shù)后患者極容易發(fā)生多種并發(fā)癥，若未給予及時(shí)恰當(dāng)處理，不僅會(huì)降低手術(shù)療效，且會(huì)增加患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的防控尤為重要，術(shù)后主要并發(fā)癥及防控措施具體如下:①低心排綜合征不僅是術(shù)后患者重要并發(fā)癥之一，而且也是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。這是由于術(shù)前患者心功能較差、心肌收縮無(wú)力、血容量不足、外周阻力增強(qiáng)等多種因素引起的。對(duì)此術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者中心靜脈壓、左房壓以及滲血量等補(bǔ)充血容量，合理使用血管活性藥物，控制液體入量，保持中心靜脈壓在5～12 cmH2O范圍內(nèi)，這一措施可以快速穩(wěn)定患者血壓水平［8，9］。②低鉀血癥是因鉀離子的攝入不足或是排出過(guò)度而導(dǎo)致消化道系統(tǒng)異常，增加患者心肌異常、潛伏節(jié)律點(diǎn)自律性，導(dǎo)致心律失常。因此，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意術(shù)后2～6 h或1 d需抽血送檢，維持血鉀濃度在4～4.5 mmol/L范圍內(nèi)，在靜脈補(bǔ)鉀時(shí)需要注意合理控制滴速。③出血是由術(shù)中止血不夠徹底等因素引起，因此患者應(yīng)服用適量止血藥物或輸入新鮮血液以保持機(jī)體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于2～3 h內(nèi)出血不曾減少的患者，應(yīng)行開(kāi)胸止血。④心包填塞是因術(shù)后心包引流量多、引流不暢導(dǎo)致，因此在患者使用止血藥物后，應(yīng)頻繁擠壓引流管以保持引流管通暢，對(duì)于引流不通暢或驟然減少、頸靜脈怒張、心率加快、尿量減少、心音遙遠(yuǎn)等應(yīng)立即行床邊胸片或B超檢查，為患者心包填塞的診斷提供科學(xué)參考依據(jù)［10］。

3 體溫檢測(cè)及腎功能維護(hù)

心臟瓣膜置換術(shù)后，患者體溫偏高或偏低均會(huì)影響其循環(huán)、呼吸以及代謝功能，因此術(shù)后護(hù)理人員需要密切觀測(cè)患者體溫變化，術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫，之后定期監(jiān)測(cè)其腋溫［11］。心臟手術(shù)術(shù)后6～8 h患者很容易發(fā)生體溫反跳，而心臟手術(shù)需在常溫或者淺低溫條件下進(jìn)行，手術(shù)中采用溫血或者淺溫血灌注，機(jī)體和心臟溫差較小。加之因機(jī)體對(duì)常溫、淺低溫應(yīng)激反應(yīng)較小，所以術(shù)后患者發(fā)生高熱現(xiàn)象明顯減少［12，13］。護(hù)理人員需要隨時(shí)調(diào)節(jié)影響患者體溫變化的影響因素，如保持室內(nèi)溫度在24℃～26℃，在開(kāi)展各項(xiàng)治療時(shí)注意保暖，必要時(shí)給予各種降溫措施，以保證患者體溫處于正常穩(wěn)定狀態(tài)。

術(shù)后患者機(jī)體容易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，尿量可以作為衡量心腎功能、組織灌注和體液平衡的一項(xiàng)重要指標(biāo)，因此術(shù)后1 d準(zhǔn)確記錄患者尿量尤為重要。心臟瓣膜置換術(shù)后6 h內(nèi)是患者高排尿時(shí)期，尿量可達(dá)到3～5 mL/kg－1·min－1，循環(huán)穩(wěn)定后尿量會(huì)逐漸減少，按要求尿量需維持在1～1.5 mL/kg－1·min－1［14］。同時(shí)需要嚴(yán)密觀察尿液顏色，心臟手術(shù)冠狀靜脈竇回流較多，通過(guò)吸引器吸回到體外循環(huán)機(jī)器中，由于吸引器在吸引過(guò)程所產(chǎn)生的剪切應(yīng)力會(huì)損壞血紅細(xì)胞，易出現(xiàn)血紅蛋白尿比例增高［15，16］。若血紅蛋白尿時(shí)間長(zhǎng)、尿色較深，可酌情給予適量堿性藥物堿化尿液，并采用利尿劑以發(fā)揮沖洗作用，從而防止血紅蛋白尿沉積，堵塞腎小管，損傷腎功能。

4 抗感染與抗凝治療的護(hù)理

感染作為術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的死亡率，因此整個(gè)護(hù)理過(guò)程護(hù)士需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，限制ICU進(jìn)出人數(shù)，保持室內(nèi)空氣流通，實(shí)施消毒隔離制度。術(shù)后患者早期可能會(huì)出現(xiàn)體溫升高、畏寒，嚴(yán)重會(huì)發(fā)生全身感染［17，18］。對(duì)此護(hù)士應(yīng)做好高熱護(hù)理，在抗生素使用前抽血送檢，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。同時(shí)，由于人造瓣膜表面沒(méi)有覆蓋內(nèi)皮細(xì)胞，置入后極易造成凝血激活形成血栓，進(jìn)而影響瓣膜置入效果，甚至造成猝死等，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。因此對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)者的心功能的恢復(fù)護(hù)理十分重要，對(duì)置入生物瓣者通常需3個(gè)月抗凝，存在心房纖顫者6個(gè)月抗凝，對(duì)機(jī)械瓣置入患者需要進(jìn)行終身抗凝處理。

臨床上開(kāi)展抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)多傾向于心包、縱隔引流量顯著減少或在拔除引流管之后，通常在術(shù)后2～3 d可口服華法林，初始劑量為2.5～5.0 mg，之后根據(jù)患者凝血酶原時(shí)間(PT)以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)合理地調(diào)整華法林服用劑量［19，20］。關(guān)鍵是要重視患者的終生抗凝的相關(guān)治療護(hù)理，并需要配合心理與相關(guān)健康指導(dǎo)護(hù)理，提高患者對(duì)于抗凝治療的信心及依從性，從而提升臨床療效［21］。待患者術(shù)后48～72 h，觀察其胸腔和縱隔引流管中沒(méi)有血性滲液即可拔除引流管，觀察2 h無(wú)滲血時(shí)將遵循醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗凝藥物，保持凝血時(shí)間在18～22 s，活動(dòng)度約35%，盡可能達(dá)到維持不會(huì)形成血栓且不會(huì)因抗凝治療而引發(fā)患者出血［22］。牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)量增多等是抗凝治療后常見(jiàn)出血現(xiàn)象，因此護(hù)士要熟悉抗凝治療后出血的臨床特異性表現(xiàn)，并采取各種預(yù)防措施，如使用軟毛牙刷防止牙齦出血，囑咐患者不要挖鼻孔，鼻黏膜干燥時(shí)可涂抹適量蠟油等。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)能夠有效地改善患者心功能、提高生活質(zhì)量，但是由于手術(shù)經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，創(chuàng)傷性較大且患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)較差，心功能差，因此需要醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)和掌握多種臨床檢測(cè)器械的使用技術(shù)，并對(duì)患者病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及精心護(hù)理，從而利于術(shù)后患者早日康復(fù)，對(duì)改善預(yù)后也具有實(shí)際應(yīng)用意義。

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