全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)治療的研究進展

謝志寧

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院外科，南寧市 530219)

肺癌是一種最為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率很高，嚴重損害了人類的身心健康。肺癌的診斷不太復雜，但是一半以上的肺癌患者診斷明確后往往處于中、晚期階段。目前肺癌的治療主要還是依靠外科手術(shù)，后期輔助化療、放療及靶向等綜合性治療。傳統(tǒng)的外科手術(shù)為直視下開胸，創(chuàng)傷大，出血多，康復慢。隨著科學技術(shù)和新型醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)治療成為21世紀治療腫瘤的主要手段。目前肺癌的微創(chuàng)治療主要有胸腔鏡手術(shù)和局部病灶治療。全胸腔鏡下微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)有著一定的優(yōu)越性，手術(shù)過程中創(chuàng)傷小，恢復快，出血少，特別對心肺功能影響較少，從而降低手術(shù)風險，提高了患者生活質(zhì)量。

1 胸外科微創(chuàng)治療的歷史背景

自20世紀中期，胸外科就有了全肺切除手術(shù)，現(xiàn)漸發(fā)展為十分成熟的傳統(tǒng)開胸手術(shù)。此類開胸方式一般經(jīng)胸部后外側(cè)長切開入胸，組織損傷大，需切斷諸多的胸部肌肉，傷及局部肋間神經(jīng)，患者術(shù)后疼痛劇烈，并且易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，恢復時間相對較長，嚴重影響到患者的生活質(zhì)量。為了改善這些問題，胸外科的醫(yī)生們考慮從入胸切口著手，開始嘗試經(jīng)前外側(cè)切口入胸，從而取得了一定得成績，比如保留胸肌的切口(musclesparing thoracotomy，MST)、腋下小切口、聽診三角小切口等，這樣可以盡量地減少胸壁肌肉損傷，切斷肋間肌肉及撐開肋骨擬行常規(guī)直視下手術(shù)，適用于大多數(shù)肺癌手術(shù)。較后外側(cè)切口有一定的益處，但是手術(shù)切口較長，長期胸痛仍存在，也會降低患者生活質(zhì)量。20世紀末，新的胸外科手術(shù)方式誕生了，即“電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)”，最后發(fā)展到了全胸腔鏡下胸外科技術(shù)，這種新術(shù)式的出現(xiàn)帶給了人們更多的益處。一般在側(cè)胸壁上選擇恰當3～4孔，充分利用高清影像技術(shù)來完成手術(shù)。較前面談到的術(shù)式有了很大的進步，體現(xiàn)在微小切口、胸壁組織損傷更小、手術(shù)視野更清晰、術(shù)后恢復更快等，術(shù)后胸痛大大降低，提高了人們的生活質(zhì)量。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是一種安全、微創(chuàng)且療效確切的手術(shù)［1］。近年來，這種新術(shù)式已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)［2～4］，特別是全胸腔鏡下肺葉切除已成為胸外科治療非小細胞肺癌的基本方法［5］。

2 肺癌微創(chuàng)手術(shù)的利與弊

全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療，一般在胸壁上選擇3～4個孔，不撐開肋骨，如肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、肺癌根治手術(shù)(包括肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù))，甚至支氣管袖式肺切除－袖式吻合術(shù)等，其切口模擬類似其他胸腔鏡下簡單手術(shù)。對于早期肺癌的治療，采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)安全可行，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、慢性胸痛輕微等優(yōu)勢，效果與傳統(tǒng)式開胸手術(shù)無明顯差異性［6，7］，同時也能夠達到與常規(guī)開胸手術(shù)相同的規(guī)范化淋巴結(jié)清掃［8～10］。大量研究資料表明，由于全胸腔鏡下的肺癌治療損傷更少或無損傷胸壁肌肉，無撐開肋骨，患者術(shù)后胸痛率降低，生活質(zhì)量也隨之提高［11，12］。此外，胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療在圍手術(shù)期中會使白細胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白濃度下降，減輕了圍手術(shù)期對機體的急性期反應(yīng)［13］。對于肺癌術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移情況，通過測定全胸腔鏡組與開胸組非小細胞肺癌術(shù)后血清白細胞介素-6(IL-6)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，全胸腔鏡組均低于開胸手術(shù)組，而胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)水平升高，提示了全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)對機體免疫功能影響輕，對于術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移影響較小，可改善患者的預后，也為后續(xù)治療提供了有利條件［14］。在肺功能損傷程度上，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者肺功能受損較少［15，16］。全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)在圍手術(shù)期對心肺腦重要臟器影響相對較小，因此特別適合術(shù)前存在心臟病、肺功能欠佳等合并癥的患者。但全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療仍是一把雙刃劍。一方面，全胸腔鏡下肺癌手術(shù)費用昂貴，需要高清晰的影像技術(shù)，并且手術(shù)過程中需要一次性直線切割縫合器、血管閉合器及超聲刀等，甚至完全依賴昂貴的器材處理血管、支氣管、肺部腫瘤，這明顯提高了手術(shù)產(chǎn)生的費用。另一方面，全胸腔鏡下肺癌手術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)器材直視下開胸手術(shù)比較，前者技術(shù)含量較高，培養(yǎng)周期明顯延長，這也是較多二級醫(yī)院開展不了此項目的主要因素，甚至困擾著少數(shù)三級醫(yī)院。另外，手術(shù)過程中可能傷及大血管，引起大出血，需緊急傳統(tǒng)式開胸處理，甚至危及生命，這成為了全胸腔鏡下肺癌手術(shù)的潛在風險。

3 肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床應(yīng)用價值

由于高科技及醫(yī)療水平的發(fā)展，胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于胸外科越來越廣泛，也成為胸外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。很多研究表明，肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療的可行性、安全性及遠期腫瘤復發(fā)率及生存率與傳統(tǒng)式開胸手術(shù)無明顯差異，明確了全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)在肺癌外科治療中的地位［17］。2006年美國NCCN肺癌診治指南首次正式將胸腔鏡下肺葉的切除術(shù)列為早期非小細胞肺癌的標準手術(shù)方式之一［18］，中國肺癌臨床指南同樣亦將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)列為中國早期非小細胞肺癌的根治性手術(shù)方式之一。全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)有不同的術(shù)式。

3．1 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 近10年以來，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為胸外科較成熟的新技術(shù)，但是需要把握適應(yīng)證并熟練掌握處理血管和清掃淋巴結(jié)等關(guān)鍵技術(shù)。國內(nèi)醫(yī)療中心對全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)也進行過評價［16］，證實此技術(shù)為一種安全、有效、更加微創(chuàng)的術(shù)式。其主要適應(yīng)于周圍型非小細胞肺癌，病程處于早期者療效更佳，甚至部分腫瘤直徑大于5 cm的非小細胞肺癌行全胸腔鏡下肺葉切除也是合理可行的［19］。在臨床工作上，一般選擇3～4個孔進入胸腔，一般術(shù)者會選擇“三孔法”，可能減少胸后背1孔，可以緩解術(shù)后胸痛，更優(yōu)于“4孔法”。進入胸腔后，在高清電視影像技術(shù)下，可以清楚找到腫瘤位置，術(shù)者利用超聲刀依次分離肺葉間主要血管、支氣管等組織。超聲刀的應(yīng)用明顯減少了術(shù)野組織滲血、出血，保持術(shù)野清晰，從而可以盡可能地避免傷及肺血管及周圍健康肺組織。充分分離肺葉相鄰間、血管、支氣管等重要組織，一次性直線切割縫合器、支氣管及血管閉合器的應(yīng)用，致使手術(shù)更加簡單化，肺部漏氣及術(shù)后大出血等嚴重并發(fā)癥減少。為了提高遠期效果與更好地進行指導性治療，術(shù)程中徹底清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)，并送病理檢查，若化驗結(jié)果提示陽性，術(shù)后還應(yīng)行放化療等綜合性治療。術(shù)畢，應(yīng)徹底檢查術(shù)野。

3．2 全胸腔鏡下肺段切除術(shù) 部分全胸腔鏡下肺段切除較肺葉切除復雜，這可能跟每一肺段的解剖特點有著直接關(guān)系，比如背段、左上葉舌段切除跟傳統(tǒng)式開胸手術(shù)一樣，技術(shù)上操作易行，而上葉固有段、下葉前基底段及下葉其他基底段切除相對難度較大，因此胸外科醫(yī)生應(yīng)重視腫瘤的具體位置及解剖特點。由于環(huán)境空氣的質(zhì)量逐漸下降和長期大量吸煙，高齡肺癌患者增多，可能同時合并慢性支氣管炎和肺氣腫等疾病，因此近年來美國NCCN指南對非小細胞肺癌治療(肺段或肺楔形切除)作出明確規(guī)定:肺功能差或因其他重要合并癥不能耐受肺葉切除者;周圍結(jié)節(jié)直徑≤2 cm并至少符合以下標準其中1項:組織學類型為單純細支氣管肺泡癌(2B類)，CT檢查顯示結(jié)節(jié)≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣改變(2B類)，影像學檢查證實腫瘤倍增時間較長(≥400天，2B類)。值得注意的是，在手術(shù)過程中，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中冰凍病理檢查，若提示惡性，還需更改手術(shù)方式，必要時行肺癌根治術(shù)。全胸腔鏡下肺段切除也應(yīng)作為胸外科常規(guī)手術(shù)，國內(nèi)成熟的醫(yī)療中心應(yīng)給予大力支持。

3．3 全胸腔鏡下全肺切除術(shù) 全胸腔鏡下全肺切除術(shù)主要適用于部分中央型非小細胞肺癌，腫瘤累及肺門及各肺葉，往往需采用全肺切除才能達到根治［20］。全肺切除術(shù)手術(shù)風險較高［21］，因此很多醫(yī)療中心會選擇傳統(tǒng)式開胸手術(shù)或胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)。圍手術(shù)期死亡率較高，遠期療效不佳［22］。目前國內(nèi)一些醫(yī)療中心也開展全胸腔鏡下全肺切除術(shù)，但仍較局限。這可能與應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)熟練程度有較大關(guān)聯(lián)，并且此項循證依據(jù)也甚少。2011年國際會議探索了采用全胸腔鏡下全肺切除術(shù)的可行性、安全性［23］。

3．4 全胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除術(shù)甚為復雜，難度極高，此項技術(shù)的開展極其局限。隨著醫(yī)學進步和手術(shù)器械的發(fā)展，全胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除為近十年新興力量。雖然胸外科的醫(yī)生們面臨較大的困難，其關(guān)鍵點在于支氣管袖式成形，國內(nèi)也對此手術(shù)進行了評估。尹榮等［24］報道支氣管成形術(shù)治療肺癌的安全性及可行性，“彎針直縫法”成功消滅了胸腔鏡下復雜支氣管吻合的縫合死角。對于具有熟練操作經(jīng)驗的胸腔鏡外科醫(yī)師，全胸腔鏡支氣管袖式成形術(shù)是安全、可行的;并且在單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口的基礎(chǔ)上，增加一個小操作孔，使手術(shù)操作更為方便［25］。術(shù)式應(yīng)在實踐中不斷設(shè)計和優(yōu)化手術(shù)流程，可為這一復雜手術(shù)的推廣創(chuàng)造條件。

4 技術(shù)進展及展望

全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展歷程，其中以全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)技術(shù)最為成熟，特別適應(yīng)于早期非小細胞肺癌的治療。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在治療早期肺癌的可行性、安全性、徹底性及遠期療效已得到了全世界胸外科醫(yī)師們的認可。并且越來越多的患者也愿意接受此類手術(shù)，在心理上無負擔，遠期療效自然給予醫(yī)生一份滿意的答卷，在遠期生存率上較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更占優(yōu)勢。從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來看，雖然全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已十分成熟，但是胸外科的醫(yī)生們還需繼續(xù)努力探索，更規(guī)范完整地切除腫瘤、徹底淋巴結(jié)清掃，讓復雜手術(shù)變得更簡單化，優(yōu)化整個流程等等。機器人輔助肺葉切除術(shù)的設(shè)想，或許會使機器人成為未來的世界里胸外科的新成員。國內(nèi)已有報道應(yīng)用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)，其安全、可行，尤其在清掃淋巴結(jié)時具有明顯優(yōu)勢［26］，但是還需更多循證依據(jù)來證實。

在全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)里，對于那些腫瘤較大，甚至腫瘤周圍已廣泛粘連的患者，若采用肺葉切除、肺段切除或全肺切除，此項技術(shù)可能尚未成熟，這可能跟胸腔鏡熟練程度及醫(yī)療器械有著一定關(guān)系。國內(nèi)已報道過此復雜手術(shù)已在較大醫(yī)療中心開展，也證實了手術(shù)的可行性、安全性，無中途因出血或腫瘤侵犯嚴重等因素而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，療效與傳統(tǒng)式開胸手術(shù)無明顯差異，甚至患者術(shù)后整體生活質(zhì)量優(yōu)于后者。因此，對于復雜手術(shù)，我們應(yīng)該更好地優(yōu)化手術(shù)流程，讓手術(shù)變得更簡單化。

全胸腔鏡下順利完成淋巴結(jié)清掃，其療效已得到國內(nèi)外的共識。在國外有學者在新鮮尸體上做過模擬實驗，先胸腔鏡下行淋巴結(jié)清掃，后開胸觀察遺留情況，二者無明顯差異［27］。而對Ⅰ期≤2 cm周圍型非小細胞肺癌的全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是否合適，是否存在切除范圍過大等問題亦存在較大爭論。有研究表明，淋巴結(jié)清掃與不清掃無明顯差異性，療效一樣［28～30］。因此還需更多的循證依據(jù)支持，這樣才能讓每一個手術(shù)細節(jié)變得更精確。隨著中國科學技術(shù)的進步和醫(yī)療體制的完善，人們對社會的需求越來越豐富，術(shù)后較高的生活質(zhì)量是每一位患者所向往的。因此，全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)必然是一種可取的選擇，大量臨床實踐工作使全胸腔鏡下技術(shù)已得到了全球醫(yī)生界的共識和認可，并且取得很大的成績。

全胸腔鏡技術(shù)為胸外科發(fā)展必然趨勢，全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)常規(guī)開展，因此國內(nèi)較大醫(yī)療中心應(yīng)組織更多的學員進行培訓，認真學習，總結(jié)微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，使每一位肺癌患者從中受益。

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