腔內帶膜支架介入治療Stanford B型主動脈夾層的護理體會▲

韋永金 鄭寶石 莫麗勤 陳曉春 鄒 莉

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

主動脈夾層是一種危險程度極高的疾病，其并發(fā)癥的形式多樣，致死率高。多數情況下，夾層腔由于受血流壓力的作用，夾層沿主動脈壁向遠離破口處擴展，進而累及大部分或所有主動脈壁的長度。發(fā)生急性主動脈夾層后，50%的患者在48 h內死亡，而75%的患者則在2周內死亡。傳統(tǒng)治療方法包括保守治療及手術治療，傳統(tǒng)的手術創(chuàng)傷大，手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均高，急診手術死亡率高達50%。隨著現代醫(yī)療技術的發(fā)展，腔內帶膜支架介入在治療主動脈夾層動脈瘤方面有突出優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術相比，具有療效好、不用開胸手術、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點。將我科腔內帶膜支架介入治療的21例Stanford B型主動脈夾層患者的護理工作進行總結，報告如下。

1 資料與方法

護理對象為在我院住院治療的主動脈夾層動脈瘤患者21例，男14例，女7例，年齡31～67歲，既往病史中有高血壓者17例，糖尿病2例。入院的原因為突然發(fā)生的劇烈疼痛，以胸部疼痛為主，疼痛被描述為難以忍受的撕裂痛、切割痛等。手術前行相關檢查以明確是否存在夾層及夾層累及主動脈的范圍。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 生命體征監(jiān)測 高血壓是主動脈夾層發(fā)作及進展的重要因素，對于夾層患者，在保證重要臟器血供的情況下，要求血壓控制越低越好［1］。降低心率及控制血壓的方法具體為:使用美托洛爾和硝普鈉，將血壓控制為90～110mmHg，心率控制在60～70次/min，心率加快可促使夾層血腫繼續(xù)延伸。使用硝普鈉過程中應注意避光并使用獨立的靜脈通道，注意及時配置及更換。當大劑量使用硝普鈉數天后，如患者出現惡心、嘔吐、頭痛和精神狀態(tài)改變等癥狀時，則可能發(fā)生氰化物中毒，可改用其他的擴血管藥物，應根據血壓的情況更換使用其他的降壓藥物，調節(jié)擴管藥物的使用速度，避免發(fā)生血壓低、血壓不穩(wěn)定的現象。

2.1.2 飲食指導 術后患者的理想膳食為富含蛋白、纖維素及維生素的食物，避免油膩的食物，保持大便的通暢，必要時使用緩瀉劑，講解床上排便的重要性及避免增加腹壓的重要意義。

2.1.3 限制活動 絕對臥床休息，限制人員探視，為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，預防感冒，避免劇烈咳嗽，避免各種導致腹內壓及血壓增高的因素。

2.1.4 心理護理 由于患者及家屬對該疾病缺乏了解，并對手術的預后有所擔憂，加上大額的手術費用，導致患者出現恐懼、焦慮等不良情緒。醫(yī)護人員告知患者及家屬有關主動脈夾層的知識、圍手術期相關注意事項。為了降低患者緊張及焦慮的程度，提高患者對治療和護理的依從性，介紹此手術相對于傳統(tǒng)手術的優(yōu)點。此外，介紹經手術治療后治愈出院的病例，鼓勵患者重塑信心，配合治療［2］。

2.1.5 鎮(zhèn)痛 90%以上的主動脈夾層動脈瘤患者可出現疼痛的臨床癥狀［3］。疼痛的部位與夾層累及的部位有關:升主動脈夾層患者多出現胸前疼痛;主動脈弓夾層多為頜、頸和前胸部疼痛;降主動脈夾層則為肩胛骨部位及背部疼痛。此外，患者可出現各種腹部癥狀和體征，其至誤認為急腹癥，通常10%～50%的主動脈夾層患者出現腹痛的表現，甚至少數患者因急腹癥表現接受剖腹探查后方得以確診［4］。疼痛可導致患者煩躁不安，血壓心率居高不下［5］，必須嚴格控制血壓，遵醫(yī)囑使用止痛藥物進行鎮(zhèn)痛，注意密切觀察患者疼痛部位、性質、程度及用藥療效。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 告知患者應絕對臥床休息24 h，臥床期間協(xié)助其進行生活護理，術后48～72 h后可在床上適當活動，活動時避免用力過度，并且逐漸增加活動量。

2.2.2 生命體征的監(jiān)測 手術后遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧及無創(chuàng)心電監(jiān)測，注意觀察患者的各項指標，包括心率、血壓、呼吸、尿量、意識等?；颊呤中g后大部分出現以高動力狀態(tài)、心率快、血壓高為主的臨床表現［6］，術后注意使用藥物有效控制心率，使靜息狀態(tài)下心率保持在60～80次/min。手術后繼續(xù)使用藥物控制血壓，如靜脈用藥可借助微量泵控制速度，血壓維持在90～110mmHg之間，避免血壓忽高忽低，這樣容易導致并發(fā)癥的發(fā)生，如支架在植入部位移開，甚至導致主動脈破裂的發(fā)生，因此應嚴格控制血壓，避免出現血壓不穩(wěn)定的現象，注意根據血壓情況隨時調整降壓藥泵入的速度，在靜脈用藥的同時輔助用口服類降壓藥，將血壓有效控制。由于腔內帶膜支架的刺激，以及手術中從股動脈處切口置入管道，可導致手術后出現體溫升高，因此術后密切觀察體溫變化，尤其在術后3 d內，如體溫大于37.5℃可用抗生素及消炎痛栓進行治療［7］。

2.2.3 術側肢體傷口護理 術后密切觀察術側肢體傷口敷料有無滲血，局部有無血腫，觀察術側肢體皮膚溫度、顏色，觸摸足背動脈、橈動脈搏動的強弱，評估手腳活動情況并做好記錄，術側肢體禁止活動6～8 h。按摩制動肢體，防止深部靜脈形成血栓栓塞。臥床期間協(xié)助其翻身，防止受壓部位特別是骶尾部發(fā)生壓瘡。

2.2.4 疼痛的護理 因支架的植入會使支架與血管緊密貼合，患者還會出現程度不一的胸部疼痛，根據患者疼痛的表現及主訴進行疼痛評估后，遵醫(yī)囑適當使用止痛藥物，同時密切觀察疼痛緩解的程度［8］。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及預防 注意觀察患者有無術后并發(fā)癥。如出現胸背部疼痛或腹痛、意識障礙、腰痛、血尿、血便等異常情況應及時報告醫(yī)生。觀察有無肢體腫脹、麻木、疼痛等情況，預防截癱的發(fā)生。測量血壓、抽血等操作應在未進行手術側肢體進行。

2.2.6 健康教育 出院時告知患者定期復查，限制劇烈活動，保持情緒穩(wěn)定，避免便秘，遵照醫(yī)生指導按時服用藥物，將血壓控制在理想范圍，防止血壓波動過大，出現頭暈、胸部及腰部疼痛等不適癥狀應立即就診。

2.3 結果 21例行腔內帶膜支架介入治療的患者全部好轉出院，術后進行電話回訪，患者情況好，無并發(fā)癥發(fā)生。

主動脈夾層在臨床上是一種危險性大的急癥。主動脈夾層患者的護理對我們臨床護理人員而言，是一項艱巨的任務。通過對本組患者的護理可以認識到護士不僅要掌握主動脈夾層的臨床表現，術前加強對患者生命體征的密切監(jiān)護，注意觀察疼痛的部位、性質及體征，有效控制血壓及心率，及時緩解患者的疼痛，加強對患者的心理指導。術后密切觀察病情特別是血壓及心率的變化，合理安排體位及制動，加強術側肢體傷口護理及并發(fā)癥的觀察，正確指導運動，對患者及其家屬進行健康教育，同時注意合理用藥，保證患者安全度過手術危險期，促進患者遠期生活質量的提高。

［1］許尚棟，黃方炯，李志忠，等.覆膜支架主動脈腔內修復治療主動脈夾層78例［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，3(22):149－151.

［2］胡偉仙.護理干預在非手術治療主動脈夾層瘤患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27(5):21－22.

［3］張爾永，石應康，田子撲，等.A型主動脈夾層動脈瘤的外科治療［J］.中國心胸外科臨床雜志，2002，9(4):251－253.

［4］劉明偉，將立虹.主動脈夾層的診斷思維與技巧［J］.實用全科醫(yī)學，2008，6(6):628－629.

［5］薛 晶，朱 慧.主動脈夾層患者帶膜支架植入術的護理［J］.實用護理雜志，2003，19(22):29.

［6］Bariguoriciroldi F，MoriciN.New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathu［J］.Minerva cardioangiol，2005，53(1):49－58.

［7］劉 瑩，蘇 靜，曾 榮，等.Stanford B型主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術82例圍術期護理［J］.解放軍護理雜志，2008，25(4):56－57.

［8］王彩紅，孫杏云，賀翠月.主動脈夾層介入治療的護理［J］.河南外科學雜志，2008，14(1):109.