乳腺導(dǎo)管鏡在乳頭溢液微創(chuàng)診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值▲

雷 雯 林慶中

(福建省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，福州市 350014)

乳腺腫塊、乳房疼痛、乳頭溢液為乳腺疾病的三大癥狀，其中乳頭溢液在乳腺疾病中的發(fā)生率為3% ～8%［1］，是乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的早期臨床表現(xiàn)。既往對(duì)乳頭溢液患者的臨床病因診斷多采用彩色超聲、乳腺鉬靶X線攝影、乳腺導(dǎo)管造影等方法，結(jié)果均只獲得間接征象，而且準(zhǔn)確性不高。乳腺纖維導(dǎo)管內(nèi)視鏡(fiberopticductoscopy，F(xiàn)DS)能夠直觀地觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，而且能夠到達(dá)末梢導(dǎo)管，觀察到整個(gè)溢液乳管的狀況，可作為一種有效的直視檢查手段以發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)的微小病灶，大大提高乳頭溢液的病因診斷率，提高了包括手術(shù)干預(yù)在內(nèi)的針對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)極早期微小病變的臨床治療措施的精確性，真正達(dá)到“精準(zhǔn)醫(yī)療”的目的。因此FDS成為目前乳頭溢液患者首選的微創(chuàng)檢查方法［2］，最大可能地避免了誤診漏診的發(fā)生，對(duì)乳頭溢液患者的診斷和治療提供了更好的臨床指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)部分導(dǎo)致乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管滲出性病變患者如乳管擴(kuò)張癥或乳管炎，可行FDS輔助乳管灌注沖洗治療。本研究對(duì)56例乳頭溢液患者進(jìn)行了FDS檢查，并進(jìn)一步分析總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年1月至2015年5月就診的乳頭溢液患者56例，均為女性;年齡32～63歲，平均51歲。單側(cè)乳頭溢液50例(左側(cè)26例，右側(cè)24例)，雙側(cè)乳頭溢液6例;血性乳頭溢液8例，淡黃色乳頭溢液15例，漿液樣乳頭溢液11例，膿性乳頭溢液17例，水樣和乳汁樣乳頭溢液5例。

1．2 方法

1．2．1 操作流程 患者取平臥位，按壓乳暈周圍及乳房，確定溢液乳孔后，常規(guī)消毒鋪巾。提起乳頭，將1/4號(hào)平頭針垂直插入，手感為順暢無(wú)明顯阻力，患者無(wú)痛苦，注入1%利多卡因0．1～0．3mL浸潤(rùn)局麻，用乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張器(外徑為0．2～1．0mm的數(shù)根探針)逐步擴(kuò)張乳管開(kāi)口至適當(dāng)大小，對(duì)血性溢液或膿性溢液的患者，采取經(jīng)平頭針注入生理鹽水，輕壓乳房排液直至排出清亮液體，以利于FDS觀察檢查。本研究使用日本藤倉(cāng)株式會(huì)社(公司)生產(chǎn)的FDS(型號(hào)為FT-201型)探查，F(xiàn)DS注水口與注射器緊密連接，注入1%利多卡因及生理鹽水，保持?jǐn)U張乳管腔內(nèi)的壓力，使乳管保持?jǐn)U張狀態(tài)。沖盈滿意后可見(jiàn)到乳管腔，循乳管腔緩慢進(jìn)鏡，調(diào)整FDS與乳腺導(dǎo)管分支開(kāi)口的角度觀察，可以從主乳管Ⅰ級(jí)導(dǎo)管開(kāi)始經(jīng)乳竇角部進(jìn)入Ⅱ級(jí)導(dǎo)管，見(jiàn)到分叉開(kāi)口，進(jìn)入下一級(jí)乳管，一直達(dá)到Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)導(dǎo)管，最終可以見(jiàn)到乳腺腺泡。觀察所經(jīng)過(guò)各級(jí)導(dǎo)管的乳腺導(dǎo)管壁是否光滑，有無(wú)隆起性病變，有無(wú)狹窄和分泌物，發(fā)現(xiàn)腫瘤或異常的隆起性病變時(shí)，記錄下其大小、形狀、顏色及數(shù)量，有無(wú)充血、壞死、出血，以及腫瘤占整個(gè)管腔的比例，同時(shí)確定進(jìn)鏡的方向、深度，并通過(guò)透光行體表定位。如果僅為乳腺導(dǎo)管滲出性病變?nèi)缛楣軘U(kuò)張癥或乳管炎，則行FDS輔助乳管灌注沖洗治療(采用慶大霉素、地塞米松及生理鹽水的混合液)。檢查或治療結(jié)束后，排擠出乳管內(nèi)的生理鹽水和空氣，最后向乳管內(nèi)注入慶大霉素，碘伏消毒乳頭區(qū)域，覆蓋無(wú)菌紗布，24h禁浴。

1．2．2 注意事項(xiàng) 根據(jù)乳頭溢液準(zhǔn)確選擇病變?nèi)楣?，避免暴力擴(kuò)張乳管形成假道;按照循腔進(jìn)鏡的原則，及時(shí)調(diào)整進(jìn)鏡方向，保持進(jìn)鏡方向與乳管走行方向一致，防止損傷或穿透乳腺導(dǎo)管壁;注入生理鹽水或空氣應(yīng)該適度，防止壓力過(guò)高導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管腔破裂;進(jìn)出FDS的操作手法應(yīng)緩慢輕柔以保護(hù)鏡頭和光纖。

2 結(jié)果

2．1 病因診斷情況 通過(guò)對(duì)56例乳頭溢液患者進(jìn)行FDS檢查，發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變14例，其中乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌1例，乳腺導(dǎo)管浸潤(rùn)癌1例;乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺導(dǎo)管炎31例，乳腺囊性增生癥6例，原因不明者5例(均為水樣溢液，考慮為生理性乳頭溢液)。

2．2 生理性乳頭溢液的FDS特征 正常狀態(tài)下乳腺導(dǎo)管管壁光滑呈淡紅色，有光澤，彈性好，毛細(xì)血管清晰可見(jiàn)，乳頭內(nèi)乳管有時(shí)可見(jiàn)到縱形皺褶，乳管末端為一盲端，呈泡狀結(jié)構(gòu)。本研究中5例水樣乳頭溢液患者均為絕經(jīng)期前后女性，乳腺導(dǎo)管管壁呈正常圖像，除乳管內(nèi)少許水樣分泌物外，未見(jiàn)異常，考慮為內(nèi)分泌變化導(dǎo)致的生理性乳頭溢液。

2．3 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺導(dǎo)管炎的FDS特征 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張，F(xiàn)DS容易插入，乳管腔平滑，有時(shí)呈囊狀或蜂窩煤狀，可以容易看到Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)導(dǎo)管，管壁呈淡黃色，毛細(xì)血管清晰可見(jiàn)。乳腺導(dǎo)管炎則表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管黏膜發(fā)紅、粗糙、糜爛，管腔內(nèi)有較多纖維架橋結(jié)構(gòu)。

2．4 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的FDS特征 FDS下表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)表面呈紅色或淡紅色，可見(jiàn)紅、黃、白相間的實(shí)質(zhì)性新生物突入管腔，呈桑葚狀或草莓狀，表面光滑或呈小顆粒狀，質(zhì)地較脆，容易出血，而周圍管壁光滑有彈性，新生物可在管腔內(nèi)小范圍前后移動(dòng)，大部分發(fā)生在總?cè)楣芎廷窦?jí)導(dǎo)管。

2．5 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的FDS特征 FDS下表現(xiàn)為灰白色腫物或者淡紅色不規(guī)則隆起，其周圍管壁增厚變硬，彈性差;腫瘤表面、基底或其周圍管壁有自發(fā)性出血或陳舊性凝血塊;腫瘤有較粗大的基底或蒂與管壁相連，外形呈半球形，有別于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的球形、長(zhǎng)圓形或桑葚狀;腫瘤表面有多發(fā)性小結(jié)節(jié)狀物，呈簇乳頭狀或細(xì)小淡黃色水泡狀，末梢導(dǎo)管出血。

2．6 乳腺導(dǎo)管浸潤(rùn)癌的FDS特征 FDS下表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管壁僵硬，癌瘤在乳腺導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)展，破壞乳管壁，導(dǎo)致乳管壁僵硬，彈性差;可見(jiàn)大小不規(guī)則的隆起性病變，瘤體扁平，病變基體部均較寬，無(wú)蒂，質(zhì)地較脆，易出血，邊界不清。

3 討論

1991年日本學(xué)者岡崎亮(Okazaki)等與藤倉(cāng)株式會(huì)社(公司)共同研制并成功開(kāi)發(fā)FDS。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，臨床上FDS已被證明是乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變良好的微創(chuàng)檢查方式。FDS由冷光源、影像監(jiān)視器、影像記錄儀和光導(dǎo)纖維組成，能夠觀察及檢查到的范圍為從乳管開(kāi)口至遠(yuǎn)端5～6cm，能夠插入的最大深度為5～7cm。我國(guó)于1997年引進(jìn)了FDS技術(shù)，解決了乳頭溢液的病因診斷和乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變定位的臨床技術(shù)難題，給乳頭溢液患者帶來(lái)了福音。FDS具有以下優(yōu)點(diǎn):①微創(chuàng)。病人無(wú)明顯痛苦，而且能直接觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，定位準(zhǔn)確。②光導(dǎo)纖維成像技術(shù)先進(jìn)。圖像不但可放大且清晰度高，對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)微小病變，甚至對(duì)極早期T0期乳腺癌亦能夠早期診斷，達(dá)到早期干預(yù)治療的目的。③部分乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性病變可經(jīng)FDS做介入治療。本組31例乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺導(dǎo)管炎患者在FDS下予慶大霉素、地塞米松及生理鹽水的混合液灌注沖洗治療后痊愈。

乳頭溢液可分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液，臨床上乳頭溢液一般是指病理性乳頭溢液。根據(jù)性狀特點(diǎn)，乳頭溢液具體可分為:①水樣和乳汁樣乳頭溢液，多為生理性乳頭溢液。②膿性乳頭溢液，多為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺導(dǎo)管炎。③血性乳頭溢液，可呈鮮紅色、褐色或咖啡色等，由于其中50% ～75%為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，15%為乳腺癌，因此應(yīng)高度警惕。而如果是絕經(jīng)后女性出現(xiàn)血性溢液，則乳腺癌的可能性可高達(dá)75%。④淡黃色乳頭溢液，多見(jiàn)于乳腺囊性增生，也可見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或者乳腺癌等各種乳腺疾病。本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致。由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)病灶較小，臨床各種檢查包括彩色超聲和鉬靶X線拍片很難發(fā)現(xiàn)病變，而FDS可以深入乳腺導(dǎo)管內(nèi)直接觀察，發(fā)現(xiàn)微小病灶，極大地提高了乳頭溢液患者病因診斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)了彩色超聲和鉬靶X線拍片檢查的不足。因此我們認(rèn)為FDS是乳頭溢液患者檢查的首選和最佳手段。

對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的早期占位性病變，F(xiàn)DS具有其他檢查所無(wú)法比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。約75%的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體呈小球狀或乳頭狀隆起，帶蒂并有絨毛，且有很多壁薄的血管，極易出血，病變以下導(dǎo)管常被阻塞。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌多位于較粗的主乳管和Ⅰ級(jí)導(dǎo)管，表現(xiàn)為沿導(dǎo)管腔內(nèi)壁縱向伸展的淡紅色或灰白色不規(guī)則淺表隆起，瘤體扁平，呈半球狀或密集小結(jié)節(jié)狀，直徑大于2mm，腫瘤有較粗大的基底或蒂與管壁相連，表面糜爛或呈粉刺樣，有散在片狀出血或點(diǎn)狀出血，管壁僵硬，彈性差。

單側(cè)乳頭血性溢液提示乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變。本組8例單側(cè)乳頭血性溢液中6例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，1例為導(dǎo)管浸潤(rùn)癌;而乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變常以單側(cè)乳頭血性溢液為首發(fā)癥狀，本組14例乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變中有8例出現(xiàn)單側(cè)乳頭血性溢液。故對(duì)于臨床上出現(xiàn)以單側(cè)乳頭血性溢液為首發(fā)癥狀的患者應(yīng)高度警惕，予以FDS介入檢查［4，5］，并且需持續(xù)追蹤，以利于早期診斷及治療。

針對(duì)困擾臨床醫(yī)生的乳頭溢液癥狀，F(xiàn)DS的臨床應(yīng)用解決了診斷及治療上的三大問(wèn)題:第一，解決了乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變?cè)戎荒塬@得影像學(xué)診斷的間接證據(jù)而無(wú)法直接觀察并獲得直接證據(jù)的難題，為乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的定性開(kāi)辟了一種全新的診斷手段和途徑;第二，解決了乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的定位難題，為臨床外科醫(yī)生決定手術(shù)的位置及范圍提供了直接依據(jù)，真正達(dá)到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”、“精準(zhǔn)手術(shù)”的目的;第三，解決了針對(duì)部分乳腺導(dǎo)管良性病變進(jìn)行微創(chuàng)治療而避免手術(shù)的難題，對(duì)導(dǎo)致乳頭溢液的乳腺導(dǎo)管滲出性病變患者如乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或乳管炎，可行FDS輔助乳管灌注沖洗治療，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。

綜上，F(xiàn)DS的臨床應(yīng)用具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，可以反復(fù) 多次操作和檢查，創(chuàng)傷小，是一種具有廣闊發(fā)展前景的 微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)。隨著當(dāng)代科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)DS技術(shù) 將得到進(jìn)一步發(fā)展和更為廣泛的應(yīng)用。

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