應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)腰椎手術(shù)患者術(shù)后佩戴腰圍的實(shí)踐

韓 冰 ，高小雁 ，劉曉雪 ，閆 碩

（北京積水潭醫(yī)院 a.脊柱外科；b.護(hù)理部，北京 100035）

應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)腰椎手術(shù)患者術(shù)后佩戴腰圍的實(shí)踐

韓 冰a，高小雁b，劉曉雪a，閆 碩a

（北京積水潭醫(yī)院 a.脊柱外科；b.護(hù)理部，北京 100035）

目的探討應(yīng)用PDCA指導(dǎo)方法對(duì)于腰椎術(shù)后患者佩戴腰圍護(hù)理指導(dǎo)的效果。方法對(duì)2013年9—12月我科收入的初次行腰椎手術(shù)患者31例，由責(zé)任護(hù)士按照PDCA指導(dǎo)方法對(duì)患者及其家屬進(jìn)行腰圍佩戴的指導(dǎo)：術(shù)前1 d計(jì)劃階段（P），對(duì)患者和家屬的現(xiàn)有能力進(jìn)行全面了解評(píng)估，了解其對(duì)此項(xiàng)操作的認(rèn)識(shí)及需求；實(shí)施階段（D），應(yīng)用《骨科用具護(hù)理指南》中的“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”對(duì)患者及家屬進(jìn)行逐步培訓(xùn)，并在表格內(nèi)標(biāo)記掌握效果；檢查階段（C）：指導(dǎo)完畢后，術(shù)前、術(shù)后分別應(yīng)用“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評(píng)價(jià)（腰椎術(shù)后）”進(jìn)行2次腰圍的松緊度、腰圍的位置和體位要求3個(gè)方面的評(píng)價(jià)；改進(jìn)階段（A）：對(duì)于在評(píng)價(jià)過程中存在不合格的患者，加強(qiáng)不合格項(xiàng)目的指導(dǎo)培訓(xùn)，進(jìn)入下一個(gè)PDCA指導(dǎo)循環(huán)，直至完全掌握為止。結(jié)果與以往傳統(tǒng)指導(dǎo)方法相比較，經(jīng)過PDCA指導(dǎo)方法的患者及家屬，在腰圍佩戴技能掌握方面有較大的提高；在出院時(shí)的滿意度調(diào)查中，有效溝通及健康教育有效性方面均有不同程度的提高。結(jié)論在腰椎手術(shù)患者術(shù)后健康教育中，應(yīng)用PDCA模式進(jìn)行指導(dǎo)能顯著增強(qiáng)患者佩戴腰圍的準(zhǔn)確性和有效性。

PDCA；健康宣教；腰椎術(shù)后；護(hù)理

近年來，PDCA(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循環(huán)管理已貫穿于醫(yī)院管理的各個(gè)流程，在護(hù)理的質(zhì)量控制、安全管理、帶教培訓(xùn)方面都有深入的探討，并取得了良好的效果[1-2]。PDCA體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式是以計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）的科學(xué)工作程序進(jìn)行管理循環(huán)，該循環(huán)實(shí)際上是一個(gè)小螺旋，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平[3]。術(shù)后在一定時(shí)期內(nèi)佩戴腰圍，是腰椎手術(shù)患者術(shù)后常用的護(hù)理措施之一，腰圍對(duì)于術(shù)后患者可以起到局部固定、支持、保護(hù)、減輕承重等作用，從而達(dá)到限制活動(dòng)、減輕疼痛、減少承重，以利于骨的愈合的目的，為患者術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。以往，護(hù)士對(duì)于腰圍佩戴的指導(dǎo)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)指標(biāo)，患者經(jīng)過護(hù)士指導(dǎo)后掌握腰圍佩戴的水平也參差不齊，需要反復(fù)講解和糾正方法。2013年9—12月，我科將PDCA循環(huán)引入到對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)后的健康宣教中，結(jié)合臨床護(hù)理工作和患者的特點(diǎn)，形成一套固定的PDCA指導(dǎo)模式，幫助腰椎術(shù)后患者正確、快速掌握腰圍佩戴的技巧，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象

本組患者共31例，其中男17例，女14例，年齡26～66歲。第1診斷為腰椎管狹窄11例，腰椎間盤突出13例，腰椎滑脫7例?；颊邿o其他心腦血管等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能夠順利與護(hù)士進(jìn)行溝通，并有1名較為固定的家屬陪伴。31例患者均行全麻手術(shù)，其中行腰椎內(nèi)固定手術(shù)25例，腰椎板開窗減壓、腰椎間盤切除術(shù)6例，手術(shù)范圍均≤3個(gè)節(jié)段。所有患者術(shù)后均需佩戴腰圍，術(shù)后第1天可下地活動(dòng)，無脊髓損傷。對(duì)31例患者應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)腰椎術(shù)后佩戴腰圍。

2 實(shí)施方法

2.1 護(hù)理人員培訓(xùn) 對(duì)護(hù)理組內(nèi)責(zé)任護(hù)士按照 《骨科用具護(hù)理指南》中的“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”[4]進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)于操作流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解析，消除理解偏差，統(tǒng)一操作步驟及動(dòng)作。培訓(xùn)后，由1名護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)全部責(zé)任護(hù)士進(jìn)行此項(xiàng)操作的考核，責(zé)任護(hù)士考核合格后，方可對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 腰椎術(shù)后患者腰圍佩戴PDCA指導(dǎo)

2.2.1 計(jì)劃階段（P） 術(shù)前1 d，由責(zé)任護(hù)士與患者及1名固定陪同的家屬先進(jìn)行溝通，了解患者及家屬所掌握的關(guān)于手術(shù)和術(shù)后的注意事項(xiàng)，明確其對(duì)于腰圍使用知識(shí)的掌握現(xiàn)狀，了解患者對(duì)于腰圍佩戴存在的顧慮和問題。責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者的具體情況，制定指導(dǎo)計(jì)劃，著重糾正患者對(duì)于腰圍佩戴的誤區(qū)，在“腰圍使用流程 （腰椎術(shù)后）”表格內(nèi)標(biāo)明患者已掌握的步驟，列出患者提出的問題，例如：腰圍要什么時(shí)候帶？可不可以坐起來再佩戴腰圍？術(shù)后帶有引流管時(shí)能不能戴腰圍，怎么戴？腰圍是不是戴的越緊越好，等等。

2.2.2 實(shí)施階段（D） 按照《骨科用具護(hù)理指南》中的“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。當(dāng)護(hù)士指導(dǎo)完畢后，需由家屬主導(dǎo)、護(hù)士配合，協(xié)助患者完成軸向翻身1次，同時(shí)，責(zé)任護(hù)士糾正家屬和患者的錯(cuò)誤動(dòng)作。在“腰圍使用流程（腰椎術(shù)后）”表格后增加“掌握情況”1項(xiàng)，患者和家屬每掌握一個(gè)步驟，責(zé)任護(hù)士在相應(yīng)步驟的“掌握情況”欄內(nèi)進(jìn)行打勾標(biāo)記，直至全部步驟均打勾完畢。指導(dǎo)分為護(hù)士講解演示和患者家屬實(shí)際操作2個(gè)階段。指導(dǎo)完畢后，詢問患者和家屬是否還有問題并進(jìn)行解答。

2.2.3 檢查階段（C） 指導(dǎo)后和術(shù)后第1天首次下地時(shí)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助家屬幫助患者佩戴腰圍，并用“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評(píng)價(jià)（腰椎術(shù)后）”進(jìn)行腰圍的松緊度、腰圍的位置和體位要求3個(gè)方面的評(píng)價(jià)。護(hù)士在檢查腰圍佩戴效果的同時(shí)要告知患者和家屬哪一步操作存在問題，并幫助逐一分析解釋出現(xiàn)此問題的原因，以及出現(xiàn)這樣的錯(cuò)誤會(huì)給患者帶來怎樣的不適和不良后果，直至患者和家屬理解為止。

2.2.4 改進(jìn)階段（A） 對(duì)于在2次操作評(píng)價(jià)中出現(xiàn)不合格的患者及家屬，責(zé)任護(hù)士對(duì)其所出現(xiàn)的不合格項(xiàng)加強(qiáng)培訓(xùn)，分析原因，提出改進(jìn)措施，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)指導(dǎo)，然后再進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至掌握為止。

3 效果評(píng)價(jià)

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 腰圍佩戴合格率及患者出院時(shí)滿意度。腰圍佩戴合格率指標(biāo)：評(píng)價(jià)患者術(shù)后第2次坐起下地時(shí)，由患者和家屬獨(dú)立完成的佩戴腰圍操作。由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士，按照《骨科用具護(hù)理指南》中“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評(píng)價(jià)（腰椎術(shù)后）”[4]對(duì)腰圍的松緊度、腰圍的位置和體位要求3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括佩戴好的腰圍松緊是否可伸入一指；腰圍正中線是否正對(duì)患者脊柱，上緣至肋緣下，下緣至臀裂；佩戴、摘除腰圍時(shí)是否保持臥位，由平臥位軸向側(cè)翻至90°進(jìn)行佩戴、摘除，脊柱無側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)。其中任何一項(xiàng)不合格即為培訓(xùn)不合格。出院滿意度指標(biāo)：與2013年5—8月相同醫(yī)生及護(hù)理組的同類患者出院滿意度進(jìn)行比較。

3.2 實(shí)施效果 全部患者均于術(shù)后第1天佩戴腰圍按時(shí)下地。經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)用PDCA指導(dǎo)方法對(duì)患者家屬進(jìn)行腰圍佩戴指導(dǎo)后，在患者術(shù)后第2次坐起下地時(shí)，由患者和家屬獨(dú)立完成佩戴腰圍的操作，按照“腰圍佩戴標(biāo)準(zhǔn)以及效果評(píng)價(jià)（腰椎術(shù)后）”對(duì)患者及家屬的操作進(jìn)行評(píng)價(jià)，腰圍佩戴的總合格率達(dá)97%（30/31），其中腰圍的松緊度及佩戴體位合格率達(dá)100%（31/31）。與以往同類患者相比，總體合格率上升38.7%?；颊呒凹覍僭诔鲈簳r(shí)能夠熟練掌握腰圍佩戴技巧，并在出院后1周的電話回訪中，能夠正確回答關(guān)于佩戴腰圍操作的要點(diǎn)問題，對(duì)腰圍佩戴操作技巧方面沒有疑問?；颊叱鲈簳r(shí)的滿意度調(diào)查中，“護(hù)士是否能與您進(jìn)行有效的溝通，解決您的問題？ ”的評(píng)分為（4.90±0.30）分（滿分為5分），較開展PDCA指導(dǎo)前相同患者的評(píng)分上升12%；“護(hù)士對(duì)您的健康教育對(duì)您來說很有用？”的評(píng)分為（4.71±0.53）分（滿分為 5 分），較之前上升 10%；總體滿意度評(píng)分上升11%。

4 討論

4.1 加強(qiáng)對(duì)患者佩戴腰圍健康指導(dǎo)的臨床意義腰圍佩戴是腰椎術(shù)后患者必要的保護(hù)措施之一，方法錯(cuò)誤、位置錯(cuò)誤等都可能降低腰圍對(duì)患者的保護(hù)效果，從而給患者造成意外的傷害。腰圍的佩戴時(shí)間因手術(shù)方式和患者體質(zhì)等原因，約0.5～3個(gè)月。一般患者術(shù)后住院時(shí)間僅為3～7 d，患者術(shù)后使用腰圍的大部分時(shí)間需要患者和家屬共同完成。因此，讓患者和家屬在術(shù)后迅速正確掌握并使用腰圍，是護(hù)士健康宣教的重點(diǎn)。

4.2 應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)患者具有強(qiáng)化和互動(dòng)效應(yīng) 本研究中應(yīng)用PDCA模式指導(dǎo)的方法比傳統(tǒng)宣教法更注重了宣教前的計(jì)劃（P）和宣教后的改進(jìn)（A）階段。護(hù)士對(duì)患者和家屬在佩戴腰圍方面已有的水平、存在問題進(jìn)行了解后，給予針對(duì)性指導(dǎo)和解決問題，起到了對(duì)癥下藥的作用。而宣教后的評(píng)價(jià)階段，則起到了考核作用，及時(shí)評(píng)價(jià)患者及其家屬對(duì)此項(xiàng)操作掌握情況，并針對(duì)不足再?gòu)?qiáng)化指導(dǎo)，同時(shí)也對(duì)患者和家屬起到了提醒和引起重視的作用。在實(shí)施PDCA法之后,患者及家屬表示,通過護(hù)士指導(dǎo)后的評(píng)價(jià)，明白了問題所在，在接下來的指導(dǎo)中，會(huì)更加細(xì)心、認(rèn)真地傾聽并練習(xí)，與護(hù)士進(jìn)行更多的互動(dòng)，故取得了較好的健康教育效果。傳統(tǒng)的宣教法注重護(hù)士給患者講解了多少，內(nèi)容是否全面，卻忽視了患者在傾聽、理解、掌握信息方面存在的差異，患者在宣教過程中，始終聽從護(hù)士講解，處于被動(dòng)角色，對(duì)于操作存在的問題沒有明確的指向性,故其對(duì)技能的掌握效果不盡相同。

4.3 患者能較好掌握腰圍佩戴的松緊度，對(duì)護(hù)士工作滿意度高 實(shí)施PDCA模式指導(dǎo)前，多數(shù)患者和家屬在腰圍佩戴的松緊度方面掌握較差，而在腰圍的位置、佩戴腰圍時(shí)的體位相對(duì)掌握較好。究其原因，腰圍的位置和佩戴腰圍時(shí)的體位2個(gè)指標(biāo)比較明確，有明確的參照標(biāo)準(zhǔn)和比對(duì)位置，只要告知患者和家屬牢記即可。但腰圍的松緊度不僅需要家屬主觀判斷，還需要患者主觀判斷，因此容易產(chǎn)生偏差。以往患者經(jīng)常出現(xiàn)佩戴腰圍坐起后，由于腰圍過緊造成呼吸困難，需打開腰圍重新佩戴，或佩戴腰圍過松，外層搭扣位置錯(cuò)誤等的問題。也有患者由于腰圍佩戴過緊，在摘除腰圍時(shí)出現(xiàn)引流管壓迫皮膚造成的嚴(yán)重壓紅。經(jīng)過PDCA指導(dǎo)方法培訓(xùn)后，患者和家屬在腰圍的松緊度方面掌握良好，通過多輪的PDCA循環(huán)講解及親自參與佩戴操作，患者和家屬能夠很好地配合，并在腰圍松緊度上達(dá)成一致，經(jīng)過強(qiáng)化記憶，對(duì)腰圍松緊度產(chǎn)生固化印象，從而能夠順利完成操作。這也提示護(hù)士，在對(duì)腰椎術(shù)后患者進(jìn)行佩戴腰圍指導(dǎo)時(shí)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定目標(biāo)、整改措施并組織實(shí)施，使問題得以改進(jìn)[5]。

采用PDCA指導(dǎo)模式，從制定計(jì)劃階段，護(hù)士就鼓勵(lì)患者和家屬清楚地表達(dá)自己的需求；在指導(dǎo)過程中，重視患者和家屬的疑問，并幫助解決問題，加強(qiáng)了護(hù)患雙方的互動(dòng)，從而提高了患者對(duì)護(hù)士工作的滿意度。

[1]李繼平,王艷梅,賀 偉.護(hù)理管理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：185-187.

[2]朱敖榮,戴志澄,毛 磊.管理學(xué)基礎(chǔ)[M].長(zhǎng)春：吉林人民出版社,1994：479-481.

[3]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.PDCA循環(huán)用于低年資護(hù)士管理提高手術(shù)室工作質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(10A)：35-37.

[4]高小雁.骨科用具護(hù)理指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：35-41.

[5]夏柳琴,柴慧紅,朱明麗.PDCA循環(huán)在ICU突發(fā)事件演練中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(5B)：22-24.

R681.5；R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.072

2014-05-22

韓 冰（1980-），女，北京人，本科學(xué)歷，學(xué)士，主管護(hù)師。

陳伶俐]