溫病學說在傷寒體系內發(fā)展的原因探析

劉 芳，劉祖貽*

（湖南省中醫(yī)藥研究院，湖南 長沙410006）

溫病學說起源甚早， 其發(fā)韌并不晚于傷寒學說，秦漢以前醫(yī)學古籍記載的溫病學內容就相當豐富， 馬王堆醫(yī)書最早提到溫病病名及其導引療法?！饵S帝內經》所言熱病，即是各種溫病的總稱，并且涉及病因、病機、癥狀、治療、預后等方面，對溫病學說的建立，早已奠定了基礎。 其中有一個值得深入探討的問題：《內經》立專篇論述熱病，但在此基礎上首先得到發(fā)展的卻是傷寒學說，溫病學說未能自立門戶，反而包含在傷寒體系內發(fā)展，直到宋金以后才逐漸結束這種局面。 為什么會出現溫病學說在傷寒體系內發(fā)展呢？ 試分析其原因如下。

1 《內經》對溫病學說發(fā)展的影響

1.1 《素問·熱論》與溫病

《內經》的若干基本理論原則，對中醫(yī)學術發(fā)展的指導，長期影響著中醫(yī)學的發(fā)展方向，對溫病學說的發(fā)展也不例外。 書中有數篇與溫病關系甚為密切，其中《素問》3 篇（即《熱論》《刺熱篇》《評熱病論》等），《靈樞》1 篇（即《熱病篇》），另有數篇，如《本病論》《刺法論》《六元正紀大論》等，雖未以熱病名篇，實為論述熱病之作。 此均為研究傷寒與溫病的經典文獻。

以《素問·熱論》為例，歷來為研究傷寒和溫病者所重視。 但所論熱病，是傷寒還是溫病，或者兼而有之，諸家見仁見智，認識大相徑庭。 傷寒與溫病的許多“糾葛”，亦由此而產生，因此，對《熱論》的研究，有助于釋疑息爭。 同時，也對解決傷寒學說如何首先取得發(fā)展，而溫病又如何開始包含在傷寒體系內發(fā)展， 最終又如何從傷寒體系中分化出來等問題，更為重要。

關于《熱論》性質的爭論，茲舉兩家之說，以窺崖略。 傷寒名家柯韻伯認為《熱論》系論溫之作，他說：“要知《內經》熱病，即溫病之互名……觀溫病名篇，亦稱《評熱病論》，其義可知矣”（《傷寒論翼·六經正義》）。 此為討論《熱論》時所說，明言熱病為溫病互名，并對《熱論》姐妹篇《評熱病論》直稱為溫病名篇，劉河間亦持此說。 而柳寶詒的意見則與之迥異，他說：“此論除篇末傷寒一節(jié)論及溫病外，其余所論，都屬傷寒。 惟所列六經形證，傷寒與溫病初無二致， 故備錄之， 以為分經認證之則”（《溫病逢源》）。 上述兩家，意見完全不同，一篇文章，兩樣看法，究竟分歧從何而來？ 這原因只能從《熱論》本身去找。

1.2 對“今夫熱病者，皆傷寒之類也”的理解

問題的全部癥結，在于《熱論》本身如何為熱病解說。 其關鍵在于下面這一句：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。 ”

此語可作為熱病的定義來理解。 句中提出有熱病和傷寒兩個概念，問題的關鍵是如何理解這兩個概念，理解不同，當然對熱病的解釋也就不同。 若傷寒與熱病，俱視為病名概念，則因此而產生一個問題，歷來熱病和傷寒有廣義與狹義之分。 此屬廣義，抑屬狹義？ 理解不同，可有下述幾種意見。

（1）熱病與傷寒俱屬狹義。 因文中說熱病為傷寒之類，將熱病與傷寒為一類解，熱病即傷寒，傷寒即熱病，名異而實同。 在較長的時間內，寒溫不分，以傷寒方治溫病，即將溫病作傷寒治療，恐系基于此種認識。

（2）熱病與傷寒俱理解為廣義病名。 此釋與第一種近似，實際上亦為同一關系概念，外延俱相同，只是前者為狹義方面相同， 后者為廣義方面相同。既然相同，一句話中又立兩個概念，無此種必要，徒滋疑竇，流弊不少，原意當非如此。

（3）熱病屬狹義，傷寒為廣義。 此釋系將熱病隸屬于傷寒范疇之內，其理由因文中有“傷寒之類”的提法，即是“類”當不止一種，應包括數種，則傷寒為種概念，熱病是屬概念。 種概念包括屬概念，這是學《難經》傷寒有五之說，將熱病屬于傷寒之一，其認識當屬此類。

以上3 種解釋，皆未能使人滿意。 第一種溫病當正傷寒看，如果熱病為單一的溫病，則文中“皆”字不好解釋。 “皆”應作“都”字解，有數種才能用“皆”，故此釋于文理不合。 而且，經過長期實踐，在治療上，用傷寒法治溫病，已證明為錯誤。 第二種，上已論及，一句話中，用稱謂雖不同，而實際上是相同的兩個概念，而互為界說，于邏輯上犯了近乎同語反復的錯誤，文理亦不順，徒亂人意。 第三種，即《難經》之說，對后世甚有影響，但本身亦有費解之處，其謂傷寒有五，包括中風、傷寒、濕溫、溫病、熱病，五病并列，同為傷寒的屬概念，前四者后世皆明，但熱病殊不清楚。 朱肱有熱病之名，但其所述與傷寒無異（后面將論及）。 劉完素雖指熱病為熱證，但熱病與傷寒亦相含混，熱病為何，莫明所指。 或謂熱證為熱病，其四者皆為病名，此獨為證名，顯屬不類。 凡此3 種，皆不合經旨。

此處經文，究竟如何解釋，才能合理？ 仍然是不能離開對熱病和傷寒2個概念的正確理解。

熱病，既稱為病，是病名當無疑問。 熱是指發(fā)熱，即凡外感發(fā)熱的病，皆屬之，是廣義的病名概念，這從《熱論》中一段話可得到證明：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。 ”其中提到有溫、暑二病，說明為溫、暑熱病無疑。 故熱病為急性外感熱病的總稱。 而傷寒，可以肯定，并非病名概念，而是指病因。 其根據是：第一，上述將傷寒作病名的三種解釋， 前已分析， 于理不順；第二，《素問》 中僅3 處提到傷寒，《素問·熱論》 中2處，皆不能證明其為病名概念。 先看《刺志論》所說：“氣盛身寒，得之傷寒；氣虛身熱，得之傷暑”，很明顯，此處傷寒和傷暑，是指傷于寒，傷于暑。 寒與暑，為病因而非病名。

同樣，《熱論》中“凡病傷寒而成溫者”的“傷寒”亦不能作病名看，揆之臨床實際，只有錯把傷寒認作溫病，從無有傷寒病變成溫病者，應作傷于寒變成溫病解。 此釋亦可從《素問》中找到依據。 例如，“人之傷于寒也，則為病熱”（《熱論》）。 又如：“冬傷于寒，春必病溫”（《生氣通天論》）。 此兩處皆言傷于寒，為病熱，為病溫。 與上“凡病傷寒而成溫者”兩相印證，為同一意義甚明。 歷來注家亦作此解，如清·高士宗于此注文為：“冬傷于寒，春必病溫。 故凡病傷寒而成溫者，先夏至日而發(fā)者為病溫，后夏至日發(fā)者為病暑”（《黃帝內經素問直解》）。

所以，熱病是急性外感熱病的總稱；傷寒則為傷于寒之意。 前者為病名，后者為病因。 “今夫熱病者，皆傷寒之類也”一句，釋為凡外感熱病，皆由傷于寒而起，才為合理。

但還有個疑問，熱病既為廣義的病名，應包括傷寒（狹義）和溫病。 然而上已論述，《素問》中并無傷寒病名，則傷寒不包括在內，所謂熱病為廣義病名，是指包括多種溫病而言。 從所述“凡病傷寒而成溫者， 先夏至日者為病溫， 后夏至日者為病暑”分析，顯然，熱病是包括多種溫病，作為傷寒名家柯韻伯，不是站在傷寒立場上，而是稱熱病為溫病的互名，是頗有識見而持論公允的。 謂其頗有識見，是因其對《熱論》作過深入研究，認識到其六經分證，皆為熱證，并無寒證，這是其立論的有力根據。

由上述可知，問題關鍵在于對“傷寒”的理解。由于不是理解為病因，而是視為病名，則理所當然將溫病置于傷寒病的范疇之內，此即為溫病學說在傷寒體系內發(fā)展的主要原因。

1.3 對“冬傷于寒，春必溫病”的理解

“冬傷于寒，春必溫病”出自《素問·陰陽應象大論》。 它提出了2個問題，第一是病因，為傷于寒；第二是逾時而發(fā)，伏寒成溫。 其所論者為伏氣溫病，亦即為伏氣溫病學說首先取得發(fā)展的主要原因所在。

可以看出，出于對條文論述的理解失當，使得溫病學說的發(fā)展呈現2個顯著的特點：其一，是宋以前溫病學說在傷寒體系內發(fā)展；其二，為伏氣溫病學說首先得到發(fā)展。

2 《難經》對溫病學說發(fā)展的影響

《內經》上述關于熱病的記載，不僅是影響溫病學說在傷寒體系內發(fā)展的主要原因，而且是使傷寒學說首先取得重大發(fā)展的直接原因。 前已論述，《內經》并無傷寒病名，首先提出傷寒病名的是《難經》。《難經·五十八難》云：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。 ”

《難經》被公認為闡述《內經》之作，此處系解析“今夫熱病者，皆傷寒之類也” 。 顯然，《難經》所指的傷寒不是視為病因，而是作為病名。 雖非《內經》原旨，但《難經》頗為后世所重，有《內》《難》并稱之說，對后世醫(yī)學的發(fā)展亦具有很大的影響。 《難經》此說，不僅確立了傷寒病名，還區(qū)分了廣義傷寒和狹義傷寒，明確地將溫病置于傷寒范圍內，這些均直接影響著《傷寒論》的形成。 仲景自序云“撰用《素問》《九卷》《八十一難》”即是明證。 可以說第一部以傷寒病名名書的專著，殆源于此。 凡此皆能說明傷寒學說首先得到巨大發(fā)展的原因所在，也是溫病學說依附于傷寒體系的重要原因之一。 爾后，由于《傷寒論》列居經典之列，傷寒學說的主流地位更強大，溫病學說更未能擺脫其影響，長期依傍傷寒門戶而發(fā)展。

3 《傷寒論》對溫病學說發(fā)展的影響

《傷寒論》中承接《難經》傷寒有五之說是很明顯的，論中有中風、傷寒、溫病、中暍、濕病等五類即為明證。 這表明《傷寒論》所論為廣義傷寒，溫病是包含在傷寒內論述的， 涉及溫病的主癥與鑒別、誤治與變癥，并且創(chuàng)立了一部分溫病能夠借用的治法與方藥，為溫病學的發(fā)展作出了貢獻。

3.1 記載溫病的主癥與鑒別

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》 謂：“太陽之為病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。 ”其中所述癥狀，實為伏氣溫病。 描述伏氣溫病，如此簡明，還是首次。據此不僅可診斷伏氣溫病，尚可借以鑒別傷寒。 將溫病、傷寒兩相比較，其區(qū)別甚明：溫?。ǚ鼩猓喊l(fā)熱、不惡寒、口渴；傷寒：發(fā)熱、惡寒、不口渴。

3.2 闡明風溫的誤治與變癥

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》 指出：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。 風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出、身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。 若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 ”

風溫病名，首見于此。 但非后世新感溫病之風溫，乃伏氣溫病誤用辛溫發(fā)汗所致之變證。 若傷寒表證，發(fā)汗已，必熱退身涼，而身反灼熱，則非傷寒可知。 身灼熱，為耗劫津液；邪熱愈熾，且致肝風內動，而見鼻鼾，語言難出；被火者更有時瘈疭等癥，風溫之風為內風，非為新感外風甚明。

3.3 創(chuàng)立溫病能夠借用的治法與方藥

《傷寒論》部分條文為后世研究溫病所重視。 如王孟英于其《溫熱經緯》中，將仲景所論分為《仲景伏氣溫病篇》《仲景伏氣熱病篇》《仲景外感熱病篇》《仲景濕溫病篇》《仲景疫病篇》。 細為分析，除《仲景外感熱病篇》中引用中暍諸條，可屬暑溫外，余多為溫病過程中可能見到的表現，或可借用的方藥。 如其《仲景伏氣溫病篇》將傷寒少陰病之從熱化者，用黃連阿膠湯、豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、大承氣湯屬之，還有白虎加人參湯、黃芩湯、復脈湯也歸于此類。 傷寒已化熱、化燥等治法確可用于少陰、陽明等溫病。

溫病學說某些方面也確以此為基礎進行發(fā)展。如《溫病條辨》中的增液承氣湯、化斑湯、加減復脈湯等，即從承氣湯、白虎湯、炙甘草湯衍化而來。 因此，有些醫(yī)家認為《傷寒論》包括了溫病。 如周禹載就主張：“乃仲景于《傷寒論》中，溫熱之法，森森俱載，黃芩、白虎等湯，是其治也。 ”但這些均屬借用，非直接為溫病而設。 如彼之物，能為此借用，則彼此不分，則仍為不可。

總之，《傷寒論》從《難經》之說，于傷寒范圍內論述溫病，特別是第一次清楚地描述了伏氣溫病的主要癥狀，使能與傷寒進行鑒別，并從溫病誤汗所致壞證（風溫），啟示了清法的治療原則， 以及某些治法能為溫病所借用。這些均為溫病學說的發(fā)展作出了貢獻。 同時也應當看到它對溫病學說論述的局限性：

一是將溫病置于傷寒體系內研究， 其影響所及，溫病學說長期不能獨立發(fā)展，與此不能無關；二是《傷寒論》雖然論述了廣義傷寒，但仍然以狹義傷寒為主，其他則語之不詳，致使廣義與狹義傷寒交混難分，用傷寒法治溫病流弊甚為久遠，不能無責；其三是《傷寒論》中的溫病部分，是有論無方，對溫病治療的發(fā)展，無直接補益。 相反地于傷寒有論有方，雖然某些方藥能為溫病所借用，但開用傷寒方治溫病之端，除前條所述原因外，與此關系亦為密切。

從《傷寒論》起，研究溫病的并不乏人，只是在元代以前，未能獨立地研究，而作為傷寒體系的一部分進行探討而已。 這種研究甚為有限，理論上很少突破舊說；治療上，或是有論無方，或仍以傷寒方治溫病，或徘徊于傷寒方與另找新方之間。 這一過程呈現出3 種情況： 一是溫病與傷寒未分化階段；二是溫病與傷寒出現初步分化階段；三是溫病與傷寒分化明顯，漸臻完成階段。