12例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療的護理

萬 娜，張春艷，賈燕瑞

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100020）

12例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療的護理

萬 娜，張春艷，賈燕瑞

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京100020）

總結(jié)12例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的護理經(jīng)驗。體外膜氧合聯(lián)合CRRT專業(yè)性強，管理復(fù)雜，對護理人員的要求高，在治療期間需要護理人員嚴密觀察患者的生命體征及各化驗指標變化，從管路管理、血流動力學(xué)監(jiān)測、液體管理、抗凝管理、呼吸功能監(jiān)測等多方面著手細化管理流程，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。本組12例患者經(jīng)積極有效護理，6例病情好轉(zhuǎn)出院，1例撤離體外膜氧合后并發(fā)嚴重感染，3例多臟器功能衰竭死亡，2例放棄治療。

重癥肺炎；體外膜氧合；連續(xù)腎臟替代治療；護理

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是持續(xù)體外生命支持技術(shù)中的一種，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得到休息，從而為治療原發(fā)病爭取時間。有研究顯示，接受體外膜氧合治療的患者腎損傷的發(fā)生率可以達到50%[1]。連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）可以清除炎性介質(zhì)，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[2]。在行體外膜氧合治療的患者中，聯(lián)合CRRT使用被證實可有效降低系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，提高能量的輸送[3-4]。體外膜氧合聯(lián)合CRRT管理復(fù)雜，對護理人員的技術(shù)要求高，我院呼吸重癥監(jiān)護室自2012年11月—2014年10月運用體外膜氧合聯(lián)合CRRT救治12例重癥肺炎患者，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年11月—2014年10月，本院呼吸重癥監(jiān)護室為12例重癥肺炎患者實施了體外膜氧合聯(lián)合CRRT，其中男性8名，女性4名，年齡（49.7±19.1）歲，診斷均為重癥肺炎[5]。12 例患者在行體外膜氧合治療前均已接受機械通氣治療，吸入氧濃度波動于80%～100%,患者經(jīng)皮血氧飽和度波動于73%～88%,急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）為（17.2±7.6）分。1例患者在體外膜氧合治療前患有慢性腎功能不全，其他11例患者在體外膜氧合治療期間發(fā)生不同程度急性腎功能衰竭，在行CRRT前肌酐為（232.5±122.6）μmol/L，尿素氮為（20.6±12.4）mmol/L。

1.2 治療方法 （1）體外膜氧合方法：12例患者均應(yīng)用Maquet成人血管套路包、15～23 F Medtronie靜脈插管，頸內(nèi)靜脈插管型號15 Fr或17 Fr，股靜脈插管為21 Fr或23 Fr，采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺建立靜脈-靜脈體外膜氧合轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流途徑為股靜脈→離心泵→氧合器（膜肺）→頸內(nèi)靜脈，轉(zhuǎn)流血流量 3～5 L/min，氧流量 3～5 L/min。 （2）CRRT：應(yīng)用德國貝朗Diapact血濾機，采用連續(xù)性靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），血流量 100～150 mL/min， 置換液量為 1.5～2.0 L/h，置換液配方采用青山利康公司成品置換液，并根據(jù)患者情況加入相應(yīng)電解質(zhì)。（3）體外膜氧合聯(lián)合CRRT方法：膜肺后氧合過的血液經(jīng)CRRT管路動脈端引出→CRRT管路及濾器→CRRT管路靜脈端→通過膜肺前側(cè)管重新回到體外膜氧合轉(zhuǎn)流途徑。（4）機械通氣設(shè)置：采用肺保護通氣策略，通氣模式10例采用壓力型輔助/控制通氣 （pressure assist/control ventilation，P-A/C），1 例采用雙水平氣道正壓通氣 （bilevel positive airway pressure，Bilevel），1例采用壓力支持通氣 （pressure support ventilation，PSV），吸入氧濃度 30%～50%，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure,PEEP）6～20 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.3 結(jié)果 12例患者體外膜氧合治療時間為（16.1±17.8）d，CRRT 治療時間為（5.92±6.0）d，其中 6 例成功撤離體外膜氧合病情好轉(zhuǎn)出院，1例撤離體外膜氧合后并發(fā)嚴重感染，多臟器功能衰竭死亡，3例因基礎(chǔ)病多，病情進行性加重，多器官功能衰竭死亡，2例因費用問題家屬放棄治療。

2 護理

2.1 體外膜氧合聯(lián)合CRRT管路管理

2.1.1 體外膜氧合管路常規(guī)護理 交接班時按照本科室自制《體外膜氧合交接班檢查單》檢查各物品狀態(tài)，護士逐項檢查并打“√”或“×”，檢查內(nèi)容包括血泵轉(zhuǎn)速（轉(zhuǎn)/min），血流量（L/min），氧流量（L/min），物品是否齊全、管路連接是否牢固、管路有無抖動、有無異常滲血、膜肺有無凝血等。如引血管路抖動明顯，引血管路內(nèi)血液明暗規(guī)律變化，提示可能存在導(dǎo)管位置不佳、血容量不足等，應(yīng)再次評估穿刺置管深度、補充血容量等予以糾正。體外膜氧合運轉(zhuǎn)時護士每15 min檢查儀表設(shè)備指示燈工作運轉(zhuǎn)是否正常[6]，密切監(jiān)測血泵轉(zhuǎn)速與血流量。通常在系統(tǒng)穩(wěn)定運行時二者具有固定比例，若出現(xiàn)轉(zhuǎn)速不變而血流量下降，提示系統(tǒng)阻力增加（管路打折、血栓形成等），應(yīng)及時排查原因。本組1例患者出現(xiàn)頸靜脈置管縫線松動，換藥時發(fā)現(xiàn)后及時給予重新固定。2例患者在未調(diào)節(jié)參數(shù)的情況下出現(xiàn)血流量明顯下降，患者經(jīng)皮血氧飽和度迅速下降至35%～45%，立即檢查管路，為回血端管路打折，給予調(diào)整管路位置后機器運轉(zhuǎn)正常，患者經(jīng)皮血氧飽和度逐漸上升至90%以上。

2.1.2 體外膜氧合聯(lián)合CRRT的連接、撤離操作 體外膜氧合預(yù)充管路上無CRRT連接口，為方便連接，預(yù)充時在膜肺前后各連接一側(cè)管，通過三通使CRRT管路引血端連接在膜肺后側(cè)管上，回血端連接在膜肺前離心泵后側(cè)管上，這種膜肺后引血、膜肺前回血的連接方式可避免因常規(guī)連接方式造成的氧合不充分，最大化氧合器功能，保障患者安全。體外膜氧合膜肺兩端壓力高，如操作不當(dāng)會造成出血和氣栓危及患者生命，在連接、撤離操作時需2人密切配合。連接時1人負責(zé)將側(cè)管用專用管鉗夾閉，1人將CRRT管路引血端及回血端連接于充分消毒后的側(cè)管三通接口上，確認各管路連接緊密后方可打開管鉗進行CRRT引血。CRRT系統(tǒng)動脈壓通常為負壓，但連接體外膜氧合系統(tǒng)后，由于膜肺后壓力高，如直接連接會造成動脈壓高壓報警影響系統(tǒng)運轉(zhuǎn)，需運用水止調(diào)節(jié)動脈端管路壓力，一般-100～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是可以接受的動脈壓力范圍。通常需多次調(diào)節(jié)方可達到合適范圍。結(jié)束治療時，應(yīng)用20 mL生理鹽水對膜肺前后側(cè)管進行封管，1人用管鉗調(diào)節(jié)側(cè)管開放，另1人封管時需動作迅速，避免因管路壓力過大造成血液回流至注射器內(nèi)影響封管效果。本組患者在連接CRRT管路時均未有氣栓或出血現(xiàn)象發(fā)生，但連接早期多出現(xiàn)血濾機動脈壓報警，給予調(diào)節(jié)水止后機器可正常運轉(zhuǎn)，提示連接初期應(yīng)關(guān)注血濾機各壓力參數(shù)情況，避免血濾機反復(fù)停轉(zhuǎn)影響管路壽命。

2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測 體外膜氧合聯(lián)合CRRT早期，由于患者內(nèi)環(huán)境紊亂尚未糾正，血流動力學(xué)波動大。密切注意心率、有創(chuàng)動脈壓 （invasive arterial pressure，ABP)、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的變化，維持平均動脈壓75 mmHg左右，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O。根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)節(jié)體外膜氧合流量及CRRT超濾率?；颊咴谛畜w外膜氧合治療前，均有不同程度休克，體外膜氧合早期給予高流量，可以保證重要臟器灌注，本組12例患者體外膜氧合運轉(zhuǎn) 4 h流量為（4.1±0.4）L/min。 CRRT 引血易造成血流動力學(xué)波動，引血時血流速度宜慢，控制在50～80 mL/min，患者生命體征穩(wěn)定后再將血流速調(diào)至100～150 mL/min正常水平。本組患者2例在引血時出現(xiàn)血壓下降，給予及時調(diào)低超濾率、5%白蛋白靜脈輸注、補液治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 液體管理 體外膜氧合患者心肺功能嚴重受損，加之早期所繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，常會發(fā)生毛細血管滲漏，如輸入過多液體將加重全身水腫和心肺衰竭[7]，因此液體管理至關(guān)重要。本科室設(shè)有體外膜氧合出入量記錄單及CRRT出入量記錄單，本組患者均為每小時記錄結(jié)算液體出入量及CRRT超濾量，每4～6 h監(jiān)測患者電解質(zhì)，以便醫(yī)生可以動態(tài)掌握患者內(nèi)環(huán)境情況，結(jié)合生命體征調(diào)整治療方案，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.4 抗凝管理 體外膜氧合需全身肝素化，使活化凝血時間（activated clotting time，ACT）維持在 150～200 s，嚴重滲出血可以少用或不用肝素[8]。本組12例患者抗凝監(jiān)測的具體方法為：體外膜氧合置管前靜脈注射負荷劑量肝素100 U/kg，運行期間持續(xù)靜脈泵入肝素，每小時30～60 U/kg，同時每2～4 h監(jiān)測1次活化凝血時間。采用多功能醫(yī)用凝血自動測定儀HEMOCHRON JrⅡ型進行床邊活化凝血時間監(jiān)測，采血步驟根據(jù)我科自制 《活化凝血時間監(jiān)測流程》。為減少反復(fù)穿刺造成的局部血腫，采用有創(chuàng)動脈導(dǎo)管內(nèi)采血，動脈置管壓力套裝內(nèi)生理鹽水持續(xù)加壓沖洗。由于體外膜氧合運行時已全身肝素化，連接CRRT時，CRRT管路預(yù)充不再添加肝素，防止過量肝素進入患者體內(nèi)造成凝血指標波動。輸注白蛋白等血制品會對凝血結(jié)果造成影響，應(yīng)加強活化凝血時間監(jiān)測，必要時改為每小時監(jiān)測，避免盲目調(diào)節(jié)肝素用量導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.5 呼吸功能監(jiān)測 體外膜氧合機械通氣的主要目標是“肺休息”，主張實行保護性肺通氣策略，盡量降低機械通氣參數(shù)設(shè)置，減少氣壓傷、氧中毒的發(fā)生[9]。推薦使用定壓型通氣支持模式，如壓力型輔助/控制通氣、壓力支持通氣等，吸入氧濃度小于50%，峰壓控制在20～25 cmH2O，加用呼氣末正壓10～20 cmH2O，設(shè)置呼吸頻率4～10次/min[10]。體外膜氧合轉(zhuǎn)流期間應(yīng)嚴密監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、流速曲線及平臺壓等，如患者出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/min，平臺壓＞30 cmH2O，通知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量。運轉(zhuǎn)初期每小時監(jiān)測血氣分析，醫(yī)生根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機及體外膜氧合參數(shù)，患者穩(wěn)定后可每4～6 h監(jiān)測血氣情況。本組12例患者中10例成功脫離呼吸機，2例患者治療期間發(fā)生嚴重肺纖維化，潮氣量降低到100～150 mL，因費用問題家屬放棄治療。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護理

2.6.1 感染的監(jiān)測與預(yù)防 由于體外膜氧合設(shè)備中變溫水箱與氧合器變溫裝置的強大熱交換能力，患者并不表現(xiàn)出感染敗血癥本應(yīng)出現(xiàn)的高熱現(xiàn)象，但在脫離體外膜氧合之后發(fā)熱癥狀才表現(xiàn)出來[11]。這就需要護理人員結(jié)合臨床癥狀、化驗、血氣分析及胸片等綜合考慮?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、血象增高應(yīng)高度懷疑感染的發(fā)生，及時給予處理。主要預(yù)防策略有：（1）將患者安置于單間病房，采用新風(fēng)系統(tǒng)保持空氣清潔，加強消毒隔離，每日4次用100 PPM含氯消毒劑擦拭物表，床旁物品做到專人專用。（2）體外膜氧合穿刺前注意擴大備皮范圍，剪除同側(cè)或全部頭發(fā)，便于消毒和護理。股靜脈穿刺皮膚準備要達到膝蓋水平。（3）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，CRRT連接管路及更換置換液時消毒接口至少30 s，盡量減少對血管通路的操作，在患者病情穩(wěn)定后盡早拔除不必要的輸液管路和血管內(nèi)導(dǎo)管。（4）嚴格執(zhí)行預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）的操作，包括抬高床頭30°～45°、口腔護理、加強手衛(wèi)生等。做好氣道管理，加強氣道濕化，嚴格無菌技術(shù)吸痰。本組患者均未出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎，1例患者在撤離體外膜氧合后由于腎功能尚未恢復(fù)，繼續(xù)進行CRRT治療，后發(fā)生嚴重感染，血培養(yǎng)陽性，為鮑曼不動桿菌，患者最終多臟器功能衰竭死亡，其他患者未發(fā)生繼發(fā)感染。

2.6.2 出血的監(jiān)測與預(yù)防 出血是體外膜氧合和聯(lián)合CRRT常見并發(fā)癥，早預(yù)防、早治療、早發(fā)現(xiàn)是應(yīng)對的關(guān)鍵。常見的出血部位有插管部位、穿刺點、呼吸道、消化道等。主要預(yù)防措施有：（1）盡量減少靜脈穿刺、氣管內(nèi)吸痰、留置導(dǎo)管等操作，需要吸痰和留置體內(nèi)導(dǎo)管時動作輕柔；（2）在體外膜氧合建立前常規(guī)放置動脈導(dǎo)管以備采血和監(jiān)測血壓，盡量減少穿刺采血；血管穿刺后對穿刺點應(yīng)用彈力繃帶加壓止血，確認無出血后方可減壓[10]；（3）嚴密監(jiān)測出血相關(guān)臨床表現(xiàn)，注意觀察患者大便、尿液及引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時通知醫(yī)生。每2 h評估患者意識及瞳孔變化，嚴防腦出血發(fā)生。本組患者2例因溶血出現(xiàn)茶色尿，3例出現(xiàn)插管處出血及氣管切開處出血，遵醫(yī)囑予調(diào)整肝素劑量，凝血酶凍干粉500 U間斷外敷傷口、穿刺處加壓及靜脈補充血小板等處理后出血均及時制止。1例患者出現(xiàn)腹股溝血腫，考慮為置管困難反復(fù)穿刺造成，給予彈力繃帶加壓包扎，并應(yīng)用龍膽紫標注血腫范圍，每2 h打開檢查出血情況及周圍血運情況，撤離體外膜氧合后患者血腫逐漸消退。提示在有條件的情況下，盡量在B超引導(dǎo)下進行穿刺，如B超提示患者血管條件差可進行靜脈切開置管。

2.6.3 血栓的監(jiān)測與預(yù)防 體外膜氧合聯(lián)合CRRT時若抗凝不足，則會形成體內(nèi)及管路血栓，嚴重時會導(dǎo)致器官栓塞。栓塞發(fā)生率占體外膜氧合支持患者的 22.19%[7]。 主要監(jiān)測方法有：（1）每 1～2 h 觀察體外膜氧合及CRRT循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)有無血栓形成，用手電照射整個管路，如膜肺出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應(yīng)考慮更換體外膜氧合系統(tǒng)[12]，CRRT管路注意觀察濾器、靜脈壺等部位的凝血情況，濾器的凝血程度分為4級：0級無凝血或數(shù)條纖維凝血；I級部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級較嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級治療中壓力明顯升高，需更換濾器[13]。靜脈壺處凝血一常見原因為有空氣存留，液氣接觸導(dǎo)致凝血，運轉(zhuǎn)過程中使液體充滿靜脈壺，盡量不留空氣。綜合濾器、靜脈壺凝血情況及動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等的變化考慮是否更換血濾管路。（2）每日用床旁B超檢查患者體內(nèi)置管有無血栓形成。本組2例出現(xiàn)膜肺內(nèi)多個血栓，同時患者經(jīng)皮血氧飽和度進行性下降，考慮達到撤離標準[10]，給予更換氧合器后患者氧合好轉(zhuǎn)。4例患者出現(xiàn)血濾靜脈壓＞200 mmHg，給予及時回血更換血濾管路。

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R473.56

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.044

2015-01-25

萬 娜（1985-），女，黑龍江齊齊哈爾人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護師。

張春艷（1979-），女，山東青島人，本科學(xué)歷，主管護師。

吳艷妮]