中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察

賈云飛

(河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察

賈云飛

(河北省邢臺市第一醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的 觀察舒血寧注射液治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果。方法 將180例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機分為治療組和對照組各90例。2組均給予止血、解痙、營養(yǎng)神經(jīng)及腰大池引流術(shù)治療，治療組同時給予舒血寧注射液靜脈滴注。比較2組大腦中動脈血流速度、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后治療組大腦中動脈血流速明顯低于對照組(P均<0.05)。治療組的臨床治愈率和顯著好轉(zhuǎn)率及總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)，腦血管痙攣、腦梗死、腦積水發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 舒血寧注射液聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效更穩(wěn)定可靠，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高治愈率。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；舒血寧注射液

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是急性顱腦損傷中常見的一種病理改變，其在顱腦損傷患者中的發(fā)生率為25%～40%，是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素，往往決定患者病情的發(fā)展和預(yù)后。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血常引起腦血管痙攣，導(dǎo)致腦血管管徑變小，腦血管阻力增加，造成腦血流量減少，引起腦灌注降低，腦組織缺氧、缺血，嚴(yán)重時導(dǎo)致腦梗死，遺留神經(jīng)功能障礙，影響患者預(yù)后。而血液積聚在蛛網(wǎng)膜下腔，特別是血液積聚在顱底，影響了腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致急性腦積水。蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細胞的分解產(chǎn)物主要是氧合血紅蛋白及含鐵血黃素，可造成蛛網(wǎng)膜纖維粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，導(dǎo)致慢性腦積水。腦積水也是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘及影響預(yù)后的主要原因。目前治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血多采用止血、解痙、營養(yǎng)神經(jīng)及腰大池引流術(shù)治療。腰大池引流可持續(xù)引流血性腦脊液，盡快清除腦脊液中的致痙物質(zhì)及血細胞的分解產(chǎn)物，還可以促進腦脊液循環(huán)及腦脊液分泌，從而減輕患者的癥狀，減少并發(fā)癥，降低致殘、致死率，改善預(yù)后，同時還可以降低顱內(nèi)壓，但療效仍然不十分滿意。2009年2月—2013年9月，筆者觀察了常規(guī)西醫(yī)治療與加用舒血寧注射液治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在本院神經(jīng)外科住院患者180例，均符合全國第二次腦血管病學(xué)會會議制定的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病因為顱腦損傷，無自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；傷后12h之內(nèi)入院；格拉斯哥(GCS)評分>8分；入院時腦CT提示為單純創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，或合并輕型腦挫裂傷，或合并少量顱內(nèi)血腫；中線移位<1.0cm；無腦疝征象；無高血壓及動脈硬化病史；年齡16～60歲。將患者隨機分為2組：治療組90例，男62例，女28例；年齡16～59歲，平均35.1歲；病程13～23d，平均16.3d。對照組90例，男61例，女29例；年齡17～60歲，平均35.3歲；病程14～27d，平均18.6d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予止血、解痙、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，于發(fā)病24h之內(nèi)行腰大池引流術(shù)。給予注射用氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注止血，2次/d，連續(xù)用藥3d；尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液50mL靜脈持續(xù)泵入，約1mg/h，2次/d，用藥10～14d；胞磷膽堿注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注營養(yǎng)神經(jīng)，1次/d，用藥10～14d；顱內(nèi)壓增高者給予20%甘露醇注射液250mL12h或8h1次快速靜脈滴注降顱壓治療；其他按需給予止痛、補液、補充營養(yǎng)等治療。于發(fā)病24h內(nèi)在局麻下行腰大池引流術(shù)，選擇腰3—4或腰4—5椎間隙為穿刺點，局部浸潤麻醉后穿刺、置管。有顱內(nèi)壓增高的患者術(shù)前30min常規(guī)給予20%甘露醇注射液250mL快速靜脈滴注，穿刺成功后首先測顱內(nèi)壓力，如果顱內(nèi)壓力>2.0kPa，則緩慢放出腦脊液至顱內(nèi)壓力<2.0kPa，然后向腰大池內(nèi)置入19號硬膜外導(dǎo)管，深4～7cm，導(dǎo)管尾端接三通接頭，接無菌外引流袋，引流管最高點位于雙外耳道連線水平上12cm，原則上不控制引流速度，如引流過快或過慢，適當(dāng)調(diào)整引流管高度，引流量控制在150～350mL/24h。每日取新鮮腦脊液化驗?zāi)X脊液常規(guī)、腦脊液生化，一般留置時間5～7d(不超過2周)。

1.2.2治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予舒血寧注射液(湖北神威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z13020795)20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，1次/d，療程14d。

1.3觀察項目 2組分別于發(fā)病后1，3，7，10，14d行床旁顱多普勒檢查，監(jiān)測大腦中動脈血流速度，根據(jù)動脈血流速度判斷腦血管痙攣情況：出現(xiàn)1次或1次以上動脈血流速度≥120cm/s為痙攣。2組隨訪6個月進行療效評價，查腦CT，觀察有無腦梗死及腦積水。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：治療后患者神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)，無后遺癥。顯著好轉(zhuǎn)：治療后患者神經(jīng)功能障礙基本恢復(fù)，遺留輕微后遺癥，生活完全可以自理。進步：治療后患者神經(jīng)功能障礙部分恢復(fù)，遺留較明顯后遺癥，生活不能完全自理，需他人幫助。死亡：治療后患者病情惡化死亡?？傆行蕿榕R床治愈和顯著好轉(zhuǎn)之和。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組大腦中動脈流速比較 治療組治療后不同時間點大腦中動脈血流速較對照組低(P均<0.05)，且在較短時間內(nèi)降至正常。見表1。

2.22組臨床療效比較 治療組臨床治愈率和總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組腦血管痙攣、腦梗死、腦積水發(fā)生率比較 治療后治療組腦血管痙攣、腦梗死、腦積水發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 2組大腦中動脈血流速比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療后腦血管痙攣、腦梗死、腦積水發(fā)生率比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣、腦梗死及腦積水是其常見的并發(fā)癥。西醫(yī)認為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細胞崩解產(chǎn)物氧和血紅蛋白是發(fā)生腦血管痙攣的首要因素。血凝塊對血管壁的直接刺激，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后釋放的血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺、組胺、緩激肽、白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子[1-2]，免疫炎癥反應(yīng)[3]，共同引起腦血管痙攣。腦血管痙攣導(dǎo)致腦血管管徑變小，腦血管阻力增加，造成腦血流量減少，引起腦灌注降低，腦組織缺氧、缺血，甚至造成腦梗死。其他原因有腦血管受壓移位、牽拉，造成管腔變窄甚至閉塞，創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)，血液黏稠度增加，血流動力學(xué)的改變，脫水劑的應(yīng)用。血液積聚在蛛網(wǎng)膜下腔，特別是血液積聚在顱底，影響了腦脊液循環(huán)，紅細胞沉積在蛛網(wǎng)膜，影響了蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛與腦脊液接觸的面積，使腦脊液回吸收減少，導(dǎo)致急性腦積水。蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細胞分解，產(chǎn)物主要是氧合血紅蛋白及含鐵血黃素，二者可造成蛛網(wǎng)膜纖維粘連，導(dǎo)致慢性腦積水。腦積水也是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血致殘及影響預(yù)后的主要原因[4]。

中醫(yī)認為顱內(nèi)所出之血屬瘀血，即“離經(jīng)之血”，“腦為元神之府”，五臟六腑之精氣皆上屬于腦，故當(dāng)頭顱受傷，內(nèi)損腦髓，出血瘀積，腦竅閉阻。其主要病理機制是腦絡(luò)瘀阻，當(dāng)遵循古訓(xùn)“離經(jīng)之血便是瘀，治血者必先祛瘀為要”，治療上應(yīng)以活血化瘀、活絡(luò)開竅為原則。從辨證施治上講，顱內(nèi)出血屬脈絡(luò)瘀阻型，治療宜活血化瘀通絡(luò)[5]。

舒血寧注射液其有效成分主要是黃酮醇苷、銀杏內(nèi)酯及白果內(nèi)酯，其藥理作用是多方面的[6-7]。黃酮醇苷是一種很強的抗氧化劑，通過抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)抑制自由基的產(chǎn)生，從而保護血管內(nèi)皮細胞免受損傷，血管內(nèi)皮細胞可以正常表達一氧化氮合酶，同時也保證了NO的正常產(chǎn)生，從而使內(nèi)皮素(ET)與NO的水平保持相對平衡狀態(tài)，維持血管正常的調(diào)節(jié)功能；黃酮醇苷可以抑制自由基的細胞毒性反應(yīng)，對細胞膜具有穩(wěn)定作用，保持細胞正常功能，能保持細胞內(nèi)外Ca2+平衡；其還具有抗炎作用，可減輕腦血管的免疫炎癥反應(yīng)，抑制腦血管痙攣的發(fā)生，同時可減輕蛛網(wǎng)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，減輕蛛網(wǎng)膜纖維粘連；可擴張血管，增加血流量，增加紅細胞的變形能力，減輕腦血管痙攣，改善腦循環(huán)，增加腦供血及供氧，促進出血的吸收，同時也減少了血細胞崩解釋放的致痙物質(zhì)及炎性遞質(zhì)。銀杏內(nèi)酯可抑制血小板的聚集、降低血液黏度及血漿纖維蛋白原，使血液流速加快，降低紅細胞聚集性，防止血栓形成，并不增加凝血酶原時間、凝血酶時間及出血時間[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床治愈率及總有效率顯著高于對照組，提示舒血寧注射液可減輕腦血管痙攣，改善腦循環(huán)，減少創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的并發(fā)癥，最大限度改善預(yù)后。

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2014-06-20