掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效觀察

劉向棟，周煜虎，武 政，馮陽陽

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效觀察

劉向棟，周煜虎，武 政，馮陽陽

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

目的 評價掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法 將95例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者按治療方法不同分為2組，觀察組46例(53側(cè))采用掌側(cè)鎖定板治療，對照組49例(55側(cè))單純采用石膏外固定治療；對比分析2組治療效果和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 2組均獲得隨訪。2組間A型骨折患者的骨折愈合優(yōu)良率和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但觀察組B型、C型骨折的骨折愈合優(yōu)良率和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 掌側(cè)鎖定板能夠有效治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，尤其是對B型、C型骨折的臨床效果更加確切，能夠牢固把持骨塊，有效改善患者預(yù)后。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；不穩(wěn)定骨折；掌側(cè)鎖定板；Cooney腕關(guān)節(jié)評分

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折主要包括粉碎骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折、骨質(zhì)疏松癥骨折等，其發(fā)病率呈雙峰年齡分布，即以青少年和老年為多發(fā)人群[1]。對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折而言，不論是保守治療還是手術(shù)治療均有較大的難度，且這些治療還可能出現(xiàn)感染、退行性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、腕關(guān)節(jié)活動和力量減退、畸形、不穩(wěn)定、橈骨短縮以及肌腱斷裂等并發(fā)癥[2]。本研究比較了掌側(cè)鎖定板和石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2011年1月—2013年2月于我院接受治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者95例(108側(cè)),均經(jīng)過X射線攝片檢查明確診斷。排除各種原因?qū)е碌牟±硇怨钦壅?，患有?yán)重的內(nèi)科疾病，不耐受手術(shù)治療者，合并有同側(cè)上肢骨折者，無法嚴(yán)格遵照醫(yī)囑配合治療和腕關(guān)節(jié)功能鍛煉者，因神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼肌肉系統(tǒng)因素影響術(shù)后療效觀察者。將患者按治療方法不同分為觀察組46例(53側(cè))和對照組49例(55側(cè))，2組性別、年齡、受傷原因、受傷部位、骨折AO分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

注：①與觀察組比較，P>0.05。

1.2手術(shù)方法 2組術(shù)前常規(guī)拍腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片，測量掌傾角及尺偏角，了解骨折情況，并常規(guī)完成各項常規(guī)檢查；患者均給予5 d左右的消腫治療，待腫脹消除之后分別給予相應(yīng)治療。

1.2.1觀察組 采用掌側(cè)鎖定板治療?；颊呷⊙雠P位，臂叢阻滯麻醉，手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行?；贾终瞥?，于橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌之間(Henry入路)做縱向直切口進(jìn)入，操作過程中注意保護(hù)橈動脈和正中神經(jīng)。將旋前方肌和骨膜切開以便充分暴露骨折斷端(若有必要，也可部分切開關(guān)節(jié)囊以顯露橈骨關(guān)節(jié)面)，將嵌壓軟組織認(rèn)真清除并撬撥被壓縮骨質(zhì)，而后進(jìn)行骨折復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面復(fù)位。以掌側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行固定，首先將1枚螺釘擰入其近端橢圓螺釘孔，而后以X射線檢查鋼板位置，并根據(jù)X射線檢查結(jié)果對鋼板近端到遠(yuǎn)端的位置和橈側(cè)傾角進(jìn)行調(diào)整。采用固定螺釘進(jìn)行遠(yuǎn)端固定以維持復(fù)位骨折。依照關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折程度來確定鎖定螺釘?shù)奈恢煤蛿?shù)量。一般關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎程度越大，則支持關(guān)節(jié)面所需要的鎖定螺釘數(shù)量便越多，鋼板近端至少需要2枚螺釘。術(shù)后24 h拔除引流條，術(shù)后1周應(yīng)用抗感染及消腫藥物，切口理療。術(shù)后予掌側(cè)可移動夾板固定，一般固定4～6周即可。拆線之后在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的手和腕功能鍛煉。

1.2.2對照組 采取傳統(tǒng)石膏外固定治療，根據(jù)恢復(fù)情況一般30 d左右拆除，囑咐患者臥床休息，避免下床活動。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組骨折愈合優(yōu)良率和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,包括背伸活動度、掌屈活動度、橈偏角度、前臂旋前角度和旋后角度。骨折愈合優(yōu)良率采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[3](Cooney腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)包括疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展程度和握力等，每項25分)進(jìn)行評價，<65分為差，65～79分為可，80～89分為良，>90分為優(yōu)。骨折愈合優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床愈合情況 2組均獲得隨訪，隨訪時間13～15(13.2±2.1)個月。觀察組、對照組的骨折愈合時間分別為(63.1±11.8)和(151.3±17.2)d，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組A型骨折優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組B型、C型骨折優(yōu)良率要顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組骨折愈合情況比較 例(%)

注：①與觀察組同型比較，P<0.05。

2.22組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 2組隨訪12個月時腕關(guān)節(jié)背伸活動度、掌屈活動度、橈偏角度、前臂旋前角度和旋后角度與術(shù)后1周比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，2組隨訪12個月各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

注：①與觀察組比較，P<0.05；②與本組術(shù)后1周比較，P<0.05。

橈骨遠(yuǎn)端屬于松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，即便是較小的外力作用也非常有可能導(dǎo)致較為嚴(yán)重的粉碎骨折，且絕大部分的骨折均涉及橈腕關(guān)節(jié)面，也正是因此骨折后常會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性[4]。臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折主要以獲得并維持解剖復(fù)位為主要目標(biāo)，因此，其治療的基本要求是恢復(fù)和維持橈骨長度、橈傾角以及掌側(cè)傾斜角，這有利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的功能恢復(fù)而言，恢復(fù)關(guān)節(jié)面非常關(guān)鍵和重要。有研究指出，如果遠(yuǎn)端橈骨關(guān)節(jié)面的移位距離超過20 mm則會誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，石膏、夾板等外固定法，手法復(fù)位法，經(jīng)皮鋼針外(內(nèi))固定法等傳統(tǒng)治療方法雖然能夠保證患肢獲得較為滿意的復(fù)位效果，但是復(fù)位的維持效果卻無法令人滿意[5]。尤其是對于存在嚴(yán)重性粉碎骨折和移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，采用傳統(tǒng)方法治療常會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能障礙、骨折愈合畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腕管綜合征；加之早期的功能鍛煉需要穩(wěn)定的內(nèi)固定，長期的外固定制動則對功能鍛煉形成制約，導(dǎo)致患肢局部缺乏活動，增加了發(fā)生“骨折病”的風(fēng)險[6]，尤其是對于存在骨質(zhì)疏松癥的老年患者，這種風(fēng)險更高。

非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折因為無法恢復(fù)正常的橈腕關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性而常無法獲得良好的臨床效果。目前，手術(shù)已經(jīng)成為骨科醫(yī)生普遍贊同的治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的有效方法[7]。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折具有下述4個特點(diǎn)[8-9]：①橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折關(guān)節(jié)面移位>2 mm；②橈骨短縮>5 mm；③掌傾角向背側(cè)移位>25°；④骨折復(fù)位后穩(wěn)定性差，再次移位可能性大。有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)面移位>2 mm便可以認(rèn)為具備手術(shù)指征。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AOSS)認(rèn)為，在復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折之后，若關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折臺階>2 mm或者橈骨向背側(cè)成角>10°、短縮>3 mm則需要進(jìn)行手術(shù)治療[10]。目前單純應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折很難做到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位尤其是復(fù)位維持，療效很難令人滿意[11]。本研究結(jié)果表明，單純應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定治療A型骨折能夠獲得較好效果，但是對于B型和C型骨折很難令人滿意，而掌側(cè)鎖定板治療B型、C型骨折的骨折愈合優(yōu)良率和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于石膏外固定組。故在臨床實踐中可依據(jù)AO分型來指導(dǎo)治療，以獲得令人滿意的臨床效果。

生物力學(xué)研究表明，內(nèi)固定技術(shù)較外固定對骨折碎片的固定更堅強(qiáng)，開放復(fù)位內(nèi)固定給骨折碎片提供直接的顯露，能獲得良好的骨折復(fù)位，并可以在獲得穩(wěn)定固定的同時進(jìn)行早期活動以避免術(shù)后僵硬，從而大大提高療效[12]。掌側(cè)鋼板能夠在患者體內(nèi)提供較為可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性和良好的腕關(guān)節(jié)功能，鎖定鋼板的鎖定力來自于螺紋的鎖定而非鋼板與骨面之間的摩擦力，而且釘板間的成角穩(wěn)定性也是骨折端穩(wěn)定性的關(guān)鍵和保證。釘板間的整體穩(wěn)定性能夠顯著增加內(nèi)固定的強(qiáng)度，而且不會相互拉扯骨折塊和接骨板，所以能夠獲得令人滿意的復(fù)位維持效果，即便是接骨板在沒有充分解剖塑性的情況下。另外，鎖定鋼板的抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性非常優(yōu)越，能夠有效防止復(fù)位丟失和復(fù)位再移位，也能夠避免螺釘切割。除了良好的復(fù)位穩(wěn)定性之外，鎖定鋼板還具有其他優(yōu)勢：首先，手術(shù)不需要過多的顯露軟組織、不需要剝離骨膜，所以骨折端的血運(yùn)得以有效保護(hù)；其次，由于鎖定鋼板的鋼板不需要直接接觸骨面便可以實現(xiàn)固定，所以鋼板下骨壞死得以避免。因為具有上述特點(diǎn)，鎖定鋼板非常適合用于老年骨質(zhì)疏松性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因為大部分老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者具有骨質(zhì)疏松癥，采用鎖定鋼板治療，既可以維持良好的復(fù)位效果，又能早期進(jìn)行功能鍛煉，不會因為長期臥床、患肢制動還加重骨質(zhì)疏松?？傊?，掌側(cè)鎖定板和石膏外固定均能夠有效治療A型橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，但掌側(cè)鎖定板治療B型、C型橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床效果更加確切，能夠牢固把持骨塊，有效改善患者預(yù)后。

[1] 鄧迎生，張秋林，王秋根，等. 掌側(cè)鎖定加壓鋼板與外固定支架治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的比較研究[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2007，9(10)：935-939

[2] 王謙，劉光軍，楊一磊，等. 掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折[J]. 實用醫(yī)藥雜志，2013，30(1)：26-27

[3] 朱輝，袁鋒. 解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(31)：3930-3931

[4] 李玉茂，趙勇，張玉九，等. 鎖定加壓鋼板(LCP)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J]. 福州總醫(yī)院學(xué)報，2011，18(4)：237-238

[5] 羅勝明，陳澤雁，莫子亮，等. 鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折臨床效果分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18(11)：1599-1600

[6] 李鐵軍，文華軍，丁中偉. 應(yīng)用LCP治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折20例臨床分析[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(5)：413-414

[7] Arora R，Gabl M，Gschwentner M，et al. A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years:nonoperative treatment versus volar locking plating[J]. Othop Trauma，2009，23(4)：237-242

[8] 姜保國，張殿英，付中國，等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(11)：1053-1054

[9] 宋升，芮永軍，蔡福金. 掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2012,9(1)：48-50

[10] Hove LM，Krukhaug Y，Revheim K，et al. Dynamic compared with static external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius: a prospective，randomized multicenter study[J]. Bone Joint Surg Am，2010,92(8)：1687-1696

[11] 江亞，戴勇，段廷明，等. 掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折32例療效分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2012,18(11)：1599-1601

[12] 吳衛(wèi)東，朱曉東，蔣富貴，等. 掌側(cè)鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折[J]. 臨床骨科雜志，2009，12(1)：70-71

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.018

R683.41

B

1008-8849(2015)04-0390-03

2014-03-31