腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡膽腸、胃腸內(nèi)引流術(shù)治療晚期胰腺癌

田東生，孫學(xué)良

(吉林省梅河口中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡膽腸、胃腸內(nèi)引流術(shù)治療晚期胰腺癌

田東生，孫學(xué)良

(吉林省梅河口中心醫(yī)院，吉林 梅河口 135000)

目的 探討內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)引流術(shù)治療晚期胰腺癌的效果。方法 38例胰腺癌患者行內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)術(shù)后，采用腹腔鏡行內(nèi)引流術(shù)，觀察治療前后肝功能情況。結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功。行ENBD術(shù)后3d，患者總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、堿性磷酸酶(ALP)均比治療前明顯降低(P均<0.05)；術(shù)后5d，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(ALT)比治療前明顯降低(P均<0.05)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間(96.3±7.4)min，術(shù)中出血量(69.7±25.3)mL，住院時(shí)間(13.7±7.5)d；術(shù)后3d，TBil、DBil、GGT比術(shù)前明顯降低(P均<0.05)。全組患者無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論ENBD聯(lián)合腹腔鏡內(nèi)引流術(shù)治療晚期胰腺癌，術(shù)后肝功能恢復(fù)快，黃疸明顯改善，而且具有創(chuàng)傷小、住院期短等優(yōu)點(diǎn)。

內(nèi)鏡；腹腔鏡；胰腺癌；內(nèi)引流術(shù)

胰腺癌是常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈上升趨勢。在我國，胰腺癌已居消化道腫瘤死亡原因的第二位[1]。外科手術(shù)是根治胰腺癌的唯一手段[2]。但因其起病初期沒有特異性臨床表現(xiàn)，大部分確診時(shí)已處于晚期，可行根治手術(shù)者不足20%。胰腺癌的最主要癥狀是惡性梗阻性黃疸，有些患者可同時(shí)患有輕重不一的十二指腸梗阻。梗阻性黃疸如果得不到及時(shí)控制，可引起高膽紅素血癥和內(nèi)毒素血癥，這兩者均是導(dǎo)致胰腺癌患者死亡的重要直接原因。目前，對(duì)于無法行根治手術(shù)者，內(nèi)引流術(shù)是主要的姑息治療手段之一，能夠解除黃疸，控制全身癥狀，提高患者生活質(zhì)量。由于腫瘤病灶及黃疸癥狀的長期消耗，晚期胰腺癌患者一般耐受能力較差，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)完成內(nèi)引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、對(duì)患者打擊輕等顯著優(yōu)點(diǎn)，從而使病情嚴(yán)重、年老體弱的患者也能夠承受手術(shù)。2011年以來，筆者應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合方法治療晚期胰腺癌梗阻性黃疸取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011年1月—2013年6月我院收治胰腺癌患者38例，均經(jīng)超聲、CT、MRCP、上消化道造影檢查確診；男25例，女13例；年齡31～76(62.46±8.77)歲；胰頭癌31例，胰體癌7例；全部病灶已侵入周圍靜脈組織，6例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；全部患者出現(xiàn)梗阻性黃疸及消化道排空障礙。

1.2治療方法

1.2.1內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD) 患者先行內(nèi)鏡胰膽管造影，明確病變具體部位，經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，導(dǎo)入BD管，BD管首端放置于梗阻部位附近，末端采用鼻咽引導(dǎo)管從鼻孔引出。

1.2.2腹腔鏡胃腸、膽腸內(nèi)引流術(shù) 所有患者進(jìn)行全麻，建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。①分別在左下腹臍與左髂前上棘連線和左鎖骨中線交點(diǎn)放trocar；將腹腔鏡放入體內(nèi)，仔細(xì)檢查原發(fā)腫瘤部位附近是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的跡象，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行活檢；接著，在臍右側(cè)做大約5 cm切口，放置手助器；左手進(jìn)入腹腔，于劍突下左側(cè)、右肋緣下分別放置trocar；然后，再在右肋緣下打一輔助孔放入trocar，進(jìn)一步檢查附近部位是否有腫瘤浸潤跡象；在檢查的過程中，可用手指經(jīng)文氏孔探查膽囊部位；最后分離胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜腔；術(shù)中注意充分探查腫瘤病灶及周圍組織浸潤情況。②用無損傷抓鉗牽引胃大彎側(cè)，顯露胃后壁；在結(jié)腸前胃后壁與空腸縫牽引線1針，通過右肋緣下trocar引出；胃后壁、空腸分別打孔，用Endo-GIA訂合器完成胃空腸后壁吻合；后胃空腸兩孔再縫3針牽引線，Endo-GIA閉合器關(guān)閉胃和空腸的裂孔，完成胃空吻合。③在距胃腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)約25 cm處行膽囊空腸吻合(方法同②)。手術(shù)時(shí)所有患者都必須檢查膽總管情況，其中膽囊管入口更應(yīng)仔細(xì)檢查，明確是否發(fā)生腫瘤浸潤。如果發(fā)現(xiàn)存在下列情況，應(yīng)行膽總管空腸吻合：一是膽總管擴(kuò)張；二是膽囊管不通暢；三是膽囊脹大不明顯。④將胃空腸吻合與膽囊空腸吻合之間空腸襻和膽囊空腸吻合遠(yuǎn)端空腸襻行側(cè)側(cè)吻合。其主要作用是減少食物反流，同時(shí)可以防止逆行感染。⑤查看吻合口是否出血、滲漏，接著吸除腹腔內(nèi)液體，于膽腸吻合口下放膠管引流1枚。

1.3觀察指標(biāo) 觀察ENBD手術(shù)前后總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、丙氨酸轉(zhuǎn)肽酶(ALT)水平，記錄腹腔鏡手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前后TBil、DBil、GGT水平。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 所有患者ENBD治療及腹腔鏡手術(shù)均獲成功，術(shù)后黃疸逐漸消退，肝功能改善，全部恢復(fù)經(jīng)口飲食，除1例切口感染外，無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2ENBD前后肝功情況 行ENBD治療后3 d，患者TBil、DBil、ALP均比治療前明顯降低(P均<0.05)；行ENBD治療后5 d，患者TBil、DBil、ALP以及GGT、ALT均比治療前明顯降低(P均<0.05)。見表1。

2.3腹腔鏡手術(shù)前后肝功能情況 38例患者腹腔鏡手術(shù)時(shí)間73～186(96.3±7.4)min；術(shù)中出血量(69.7±25.3)mL；術(shù)后3 d，患者肝功能指標(biāo)比術(shù)前明顯改善(P均<0.05)，見表2；全部患者在術(shù)后3～5 d恢復(fù)胃腸功能；患者出院時(shí)間為9～24(13.7±7.5)d。見表2。

表1 ENBD前后肝功能比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表2 腹腔鏡內(nèi)引流手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

胰腺癌治療的第一選擇是進(jìn)行外科切除手術(shù)。但是，由于膽胰部位的解剖結(jié)構(gòu)及癌癥病灶的特性，在發(fā)病早期表現(xiàn)不典型，常見的主要癥狀為腹痛、食欲減退，往往被誤診為消化不良等腸胃病。大部分患者確診時(shí)已處于晚期，因出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及年齡、體質(zhì)等因素，無法行根治手術(shù)，目前主要采用放化療治療，但是胰腺癌細(xì)胞對(duì)化療藥物敏感性較差，另外多數(shù)患者無法耐受放化療的毒副作用，導(dǎo)致治療總體效果令人不太滿意[3-4]。因此，探索各種對(duì)中晚期胰腺癌的治療效果具有重要影響的因素，從而采取針對(duì)性的對(duì)癥治療，以延長患者生命，減輕疾病對(duì)正常生活功能的損害，是目前對(duì)無法手術(shù)的胰腺癌患者的主要治療思路。

晚期胰腺癌的主要癥狀是進(jìn)展性的梗阻性黃疸，并可出現(xiàn)不同程度的十二指腸梗阻。70%～80%胰腺癌患者確診時(shí)伴有黃疸[5]，而阻塞性黃疸是胰腺癌預(yù)后不良的獨(dú)立因子[6]。梗阻性黃疸可引發(fā)高膽紅素血癥和內(nèi)毒素血癥，膽管梗阻可導(dǎo)致化膿性膽管炎或肝功能衰竭，是造成胰腺癌患者死亡的重要直接原因。所以，對(duì)晚期胰腺癌的治療必須緩解膽管梗阻及可能出現(xiàn)的十二指腸梗阻，同時(shí)在肝功能嚴(yán)重?fù)p傷之前，改善梗阻性黃疸。姑息性治療不能根除腫瘤，但能緩解黃疸或消化道梗阻，可明顯提高患者生存期的生活質(zhì)量[7-8]。內(nèi)引流術(shù)是當(dāng)前姑息治療的重要手段。傳統(tǒng)進(jìn)行姑息治療的方法有經(jīng)皮肝穿刺膽管引流、開腹膽腸內(nèi)引流術(shù)等。隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡手術(shù)治療范圍的拓展，手術(shù)微創(chuàng)化的概念已引起廣泛重視。晚期腫瘤患者身體狀態(tài)及手術(shù)耐受能力較差，采用微創(chuàng)技術(shù)完成內(nèi)引流術(shù)創(chuàng)傷小，是一種新的較好治療途徑。

ENBD是治療梗阻性黃疸的有效方法，治療胰腺假性囊腫成功率近90%[9]，而且能避免經(jīng)皮外引流術(shù)后出現(xiàn)胰外漏、腸漏感染等并發(fā)癥[10]。與外科手術(shù)比較，ENBD具有以下突出優(yōu)勢：一是操作簡便，創(chuàng)傷??；二是操作時(shí)間短，不需全身麻醉，對(duì)患者正常生理過程干擾少；三是術(shù)后并發(fā)癥少。經(jīng)ENBD治療可迅速有效地解除膽道梗阻，減壓引流，有效減輕黃疸，達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果顯示，行ENBD治療后5 d，患者TBil、DBil、ALP以及GGT、ALT均比治療前明顯降低。另外，ENBD與腹腔鏡內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，ENBD在圍術(shù)期各階段均能發(fā)揮積極作用，從而大大提高手術(shù)效果。腹腔鏡術(shù)前先行ENBD治療，可以有效改善肝功能，增加患者對(duì)下一步膽腸內(nèi)引流手術(shù)的耐受性；BD管可使膽管系統(tǒng)保持低壓，并能作為腹腔鏡手術(shù)中的標(biāo)志，有利于膽腸吻合的操作，術(shù)后除繼續(xù)降低膽管壓力和防止膽漏外，還可經(jīng)BD管造影。因此，ENBD手術(shù)除了本身的治療作用外，還能夠提高腹腔鏡手術(shù)的安全性，有效防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

胃腸、膽腸內(nèi)引流術(shù)是主要的姑息治療手段。采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行內(nèi)引流，具有膽管支架、開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。目前腹腔鏡手術(shù)已成功應(yīng)用于解除晚期胰腺癌梗阻、置入化療藥盒等臨床治療中，并取得較好效果。腹腔鏡引流術(shù)以消除分隔、就近引流、低位吻合口及通暢引流為主要原則[11]，具有對(duì)患者打擊小等特點(diǎn)[12]。這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)于年齡較高、預(yù)計(jì)生存期短、免疫力低下的晚期患者尤顯突出。同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)十二指腸梗阻或排空障礙的患者，胃空腸吻合具有較好治療效果。經(jīng)過治療，患者在生存期內(nèi)不再出現(xiàn)進(jìn)食困難，而且能夠恢復(fù)經(jīng)口飲食，這顯然極大地提高了患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后3 d肝功能指標(biāo)均有顯著改善，而且術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，可使身體狀態(tài)較差的患者成功承受手術(shù)，解除黃疸。

本研究采用內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合的方法，結(jié)合2種微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，取得較理想的效果。進(jìn)行ENBD治療目的在于解除膽管梗阻，降低膽管壓力，改善肝功能，為進(jìn)一步進(jìn)行腹腔鏡內(nèi)引流術(shù)做好準(zhǔn)備；腹腔鏡內(nèi)引流術(shù)具有對(duì)患者打擊輕，對(duì)患者免疫功能干擾小等特點(diǎn)，尤其適合于晚期惡性腫瘤的保守治療，術(shù)后患者黃疸消退較快，食欲改善，精神狀態(tài)和生活質(zhì)量明顯提高，為控制腫瘤發(fā)展以及采取進(jìn)一步治療措施提供了一個(gè)新途徑。

[1] 黃炳興,徐捷. 血清腫瘤標(biāo)志物測定在胰腺癌中的意義[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(7):873-874

[2] Loos M,Kleeff J,Friess H,et al. Surgical treatment of pancreatic cancer[J]. Ann N Y Acad Sci，2008,1138:169-180

[3] 裴峰,徐周敏,李娜,等. 高強(qiáng)度聚焦超聲治療晚期胰腺癌的臨床觀察[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(8):736-739

[4] Saif MW. New developments in the treatment of pancreatic cancer. Highlights from the “44th ASCO Annual Meeting”. Chicago，IL，USA. May 30-June 3,2008[J]. JOP，2008，9(4):391-397

[5] 李玉民. 胰腺癌的姑息治療[J]. 肝膽外科雜志,2008,16(2):96-99

[6] 丁強(qiáng),胡先貴. 影響中晚期胰腺癌預(yù)后的多因素分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(12):1450-1451

[7] Merl MY,Abdelghany O,Li J,et al. First-line treatment of metastatic pancreatic adenocarcinoma:can we do better? Highlights from the “2010 ASCO Annual Meeting”. Chicago，IL，USA. June 4-8,2010[J]. JOP，2010，11(4):317-320

[8] Bayraktar S,Bayraktar UD,Rocha-Lima CM. Recent developments in palliative chemotherapy for locally advanced and metastatic pancreas cancer[J]. World J Gastroenterol,2010,16(6):673-682

[9] Barthet M,Lamblin G,Gasmi M,et al. Clinical usefulness of a treatment algorithm for pancreatic pseudocysts[J]. Gastrointest Endosc，2008，67(2):245-252

[10] Sheng QS,Chen DZ,Lang R,et al. Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts:a case report[J]. World J Gastroenterol，2008，14(30):4841-4843

[11] 范瑩,吳碩東,孔靜,等. 腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)及胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(1):67-69

[12] 國同歌,劉相文,陳勇. 晚期胰腺及壺腹周圍惡性腫瘤所致阻塞性黃疸20例治療體會(huì)[J]. 中國誤診學(xué)雜志,2011,11(13):3230

Treatment of late pancreatic carcinoma with laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass combined with endoscopy

TIAN Dongsheng, SUN Xueliang

(The Central Hospital of Meihekou, Meihekou 135000, Jilin, China)

Objective It is to assess the clinical effect of the treatment of late pancreatic carcinoma with laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass combined with endoscopy. Methods Endoscopic naso-biliary drainage was performed firstly in 38 patients with late pancreatic carcinoma, and laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass was performed consecutively. Liver function was observed before and after treatment. Results All the operations were completed successfully in 38 cases. 3 d after ENBD, TBil, DBil, ALP of the patients were lower than that before operation(P<0.05); 5 d after ENBD, TBil, DBil, ALP and GGT, ALT of the patients were all lower than that before operation(P<0.05). The mean time of laparoscopic operation was(96.3±7.4) min, the mean operative blood loss was (69.7±25.3)mL, the average length of hospital stay was (13.7±7.5) days; 3 d after laparoscopic operation, TBil, DBil, GGT of the patients were lower than that before operation(P<0.05). No severe operative complications occurred in all the patients. Conclusion The clinical effect of the treatment of late pancreatic carcinoma with laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass combined with endoscopy is definite, such as fast postoperative recovery of liver function, obvious improvement of jaundice, with less post operative pain, shorter hospital stay.

endoscopy; laparoscopy; pancreatic carcinoma; drainage operation

田東生，男，副主任醫(yī)師，主要從事普外科臨床及科研工作。

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目(2011-427-2032)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.008

R735.9

A

1008-8849(2015)04-0367-03

2014-01-03