中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的Meta分析

朱正唯

(江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的Meta分析

朱正唯

(江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索與手檢結(jié)合查找中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，同時(shí)手檢納入研究的參考文獻(xiàn)。試驗(yàn)組為在常規(guī)處理措施相同的基礎(chǔ)上中西醫(yī)結(jié)合治療給藥(包括中醫(yī)的口服方劑、外敷給藥、針絡(luò)拔罐等方法)，對(duì)照組為單一的西醫(yī)治療給藥。由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取后，應(yīng)用Review Manager 5 .0軟件進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入27項(xiàng)研究，均顯示中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的有效率和治愈率顯著高于單一的西醫(yī)治療；治愈時(shí)間和復(fù)發(fā)率也顯著低于單一的西醫(yī)治療。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療效確切，其治療方法多樣，在改善臨床癥狀、控制病情發(fā)展等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

中西醫(yī)結(jié)合療法;丹毒;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

丹毒俗稱“流火”，是由A族B型鏈球菌引起的皮膚及皮下組織的一種急性炎癥，常表現(xiàn)為境界清楚的局限性紅腫熱痛，好發(fā)于顏面及下肢，生于頭部者稱“抱頭火丹”，生于腿脛及足部者稱“流火”或“火丹腳”，游走全身者稱“赤游丹”?？捎蓄^痛、發(fā)熱等全身癥狀，因病損部位色赤如丹故名。丹毒多因血分有熱，更兼火毒侵襲，或皮膚黏膜破損，邪毒乘隙而入，火熱邪毒郁于肌膚，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血壅遏而成。發(fā)于頭面者，多挾風(fēng)熱；發(fā)于胸脅者，多挾肝火；發(fā)于下肢者，多兼濕熱；發(fā)于新生兒者，則多由胎毒內(nèi)蘊(yùn)、外邪引動(dòng)而致。《圣濟(jì)總錄》記載:“熱毒之主,暴發(fā)于皮膚之間,不得外泄,則蓄熱為丹毒[1]?！敝嗅t(yī)藥治療丹毒具有方法多樣、兼收并蓄、取長補(bǔ)短、治療時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、療效確切，且無明顯毒副作用等特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥”的辨證精神[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)界的廣泛開展，中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒是否有效，需要科學(xué)的證據(jù)來論證。按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，用質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析所得到的結(jié)論是最可靠的。故筆者通過機(jī)檢和手檢方法全面收集了中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)(RCT)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行Meta分析，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究資料

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1文獻(xiàn)類型 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)(RCT)，同時(shí)試驗(yàn)組和對(duì)照組的例數(shù)在40例以上。

1.1.2研究對(duì)象 確診為丹毒的患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況基本一致，具有可比性，種族及性別不限。診斷標(biāo)準(zhǔn)為相應(yīng)時(shí)期較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組為在常規(guī)處理措施相同的基礎(chǔ)上加用中西醫(yī)結(jié)合治療給藥(包括中醫(yī)的口服方劑、外服給藥、針絡(luò)拔罐等各種方法)，對(duì)照組為單一的西醫(yī)治療給藥。

1.1.4結(jié)果指標(biāo) 包括有效例數(shù)、治愈例數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)以及治愈時(shí)間。

1.1.5排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②重要資料不全且聯(lián)系作者無回復(fù)；③無法獲取全文且聯(lián)系作者未得到回復(fù)。

1.2數(shù)據(jù)來源 ①外文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed和Cohrance。②中文數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫。另外手檢查閱相關(guān)核心期刊13種，包括《中國中藥雜志》、《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》、《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《中成藥》、《中華中醫(yī)藥雜志》、《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》、《中藥新藥與臨床藥理》、《中藥藥理與臨床》、《中醫(yī)雜志》、《時(shí)珍國醫(yī)國藥》、《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志》、《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》，并通過其參考文獻(xiàn)再追蹤檢索。

1.3檢索詞及檢索截止時(shí)間 中文檢索詞包括丹毒、流火、中西醫(yī)結(jié)合、隨機(jī)對(duì)照。英文檢索詞包括：erysipelas，Traditional Chinese Medicine，Randomized Controlled Trial，RCT。檢索截止時(shí)間為2013年8月31日。

1.4數(shù)據(jù)提取 閱讀全文后，由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，若遇分歧則第3名評(píng)價(jià)者介入并通過探討達(dá)成一致。Excel制表，內(nèi)容包括納入研究的第一作者姓名、發(fā)表年限、研究對(duì)象情況(樣本量、年齡、性別等)、干預(yù)的內(nèi)容、結(jié)局指標(biāo)。缺乏的數(shù)據(jù)通過電話或郵件與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad評(píng)分法評(píng)分，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果見表1。納入研究的試驗(yàn)評(píng)分都在3分或3 分以上，均屬高質(zhì)量研究。

1.5.1隨機(jī)序列的產(chǎn)生 ①恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法(2分)；②不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法(1分)；③不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號(hào)(0分)。

表1 納入研究的Jadad評(píng)分

1.5.2隨機(jī)化隱藏 ①恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)師和受試者無法預(yù)知分配序列的方法(2分)；②不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案(1分)；③不恰當(dāng)：交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施(0分)；④未使用(0分)。

1.5.3盲法 ①恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法(2分)；②不清楚：試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法(1分)；③不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較(0分)。

1.5.4撤出與退出 ①描述了撤出或退出的數(shù)目和理由(1分)；②未描述撤出或退出的數(shù)目或理由(0分)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先通過2和I2檢驗(yàn)對(duì)同類研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間同質(zhì)性較好，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；若P<0.1，I2>50%，說明研究間具有異質(zhì)性，則首先對(duì)異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，若無臨床異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若有臨床異質(zhì)性則根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，如亞組只有一項(xiàng)研究,則仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計(jì)量，必要時(shí)采用敏感性分析對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行分析，若異質(zhì)性過大則放棄Meta分析改為描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)作為分析統(tǒng)計(jì)量，對(duì)連續(xù)性資料，如使用測(cè)量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)進(jìn)行分析；若對(duì)相同變量使用不同測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行分析。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。同時(shí)，當(dāng)納入研究數(shù)≥9時(shí)，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文章156篇，經(jīng)篩選最終納入27篇。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2療效評(píng)價(jià)

2.2.1有效率評(píng)價(jià) 16項(xiàng)[4-5,7,9,11,14-16,18-20,23-24,26,28-29]研究報(bào)道了有效率，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，各研究間的結(jié)果無異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=22.30,df=15(P=0.10);I2=33%)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并計(jì)算。中西醫(yī)結(jié)合治療組的總有效率為97.26%(957/984)，明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組的86.73%(732/844)，OR=1.12，95%Cl(1.09, 1.15)，P<0.05，見圖2。以漏斗圖得知上述16項(xiàng)研究無發(fā)表偏倚，見圖3。

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒有效率的Meta分析

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒有效率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

2.2.2治愈率評(píng)價(jià) 24項(xiàng)研究報(bào)道了治愈率，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果有異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=81.24,df=23(P<0.000 01);I2=72%)，采用亞組的方法消除研究間的異質(zhì)性，分為療程<10 d，10 d，10～14 d，14 d 4個(gè)亞組。

2.2.2.1療程<10 d 8項(xiàng)[3,6,9,13-14,20,24,29]研究報(bào)道了療程<10 d的治愈率，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果研究間無異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=7.15,df=7(P=0.41);I2=2%)，故而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。中西醫(yī)結(jié)合治療組的總治愈率為79.36%(419/528)，明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組的56.48%(231/409)，OR=3.98，95%Cl(2.81,5.62)，P<0.05。見圖4。

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療程<10 d治愈率的Meta分析

2.2.2.2療程10 d 4項(xiàng)[5,11,16,22]研究報(bào)道了療程10 d的治愈率，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果研究間無異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=1.94,df=3(P=0.58);I2=0%)，故而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。中西醫(yī)結(jié)合治療組的總治愈率為85.51%(236/276)，明顯的優(yōu)于西醫(yī)治療組的55.81%(120/215)，OR=5.80，95%Cl(3.63,9.26)，P<0.05。見圖5。

圖5 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療程10 d治愈率的Meta分析

2.2.2.3療程10～14 d 3項(xiàng)[4,7,15]研究報(bào)道了療程10～14 d的治愈率，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果研究間無異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=2.43,df=2(P=0.30);I2=18%)，故而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。中西醫(yī)結(jié)合治療組的總治愈率為57.14%(84/147)，明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組的33.10%(48/145)，OR=3.74，95%Cl(2.12,6.61)，P<0.05。見圖6。

圖6 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療程10～14 d治愈率的Meta分析

2.2.2.4療程14 d 9項(xiàng)[10,12,17-19,21,23,26,28]研究報(bào)道了療程14 d的治愈率，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果研究間無異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=5.12,df=8(P=0.74);I2=0%)，故而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。中西醫(yī)結(jié)合治療組的總治愈率為81.23%(437/538)，明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組的60.37%(297/492)，OR=3.08，95%Cl(2.28,4.16)，P<0.05，見圖7。以漏斗圖得知上述9項(xiàng)研究無發(fā)表偏倚，見圖8。

圖7 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療程14 d治愈率的Meta分析

圖8 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療程14 d治愈率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

2.2.3復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià) 9項(xiàng)[5-6,8,11,16-17,19,21,26]研究報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的復(fù)發(fā)狀況，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果研究間無異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=12.25,df=8(P=0.14);I2=35%)，故而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。中西醫(yī)結(jié)合治療組的總復(fù)發(fā)率為4.95%(32/647)，明顯優(yōu)于西醫(yī)治療組的25.54%(143/560)，OR=0.15，95%Cl(0.10,0.22)，P<0.05，見圖9。以漏斗圖得知上述9項(xiàng)研究有一定的發(fā)表偏倚，見圖10。

圖9 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒復(fù)發(fā)率的Meta分析

圖10 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

2.2.4治愈時(shí)間評(píng)價(jià) 4項(xiàng)[6-7,25,27]研究報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的治愈時(shí)間，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果研究間存在異質(zhì)性(Heterogeneity:Chi2=12.22,df=3(P=0.007);I2=75%)，排除臨床異質(zhì)性，故而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。Mate 分析結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療組的治愈時(shí)間顯著短于西醫(yī)治療組，MD=-3.55，95%Cl(-5.04,-2.05)，P<0.05。見圖11。

3 討 論

《圣濟(jì)總錄》對(duì)丹毒病機(jī)概括是：肌膚間表濫發(fā)熱毒之氣，邪氣不得外泄，濕與熱搏結(jié)，下注而成本病，又濕為陰邪，重濁黏膩，纏綿難愈，故血熱為病之本，外受毒邪乃病之標(biāo)，久則血行被阻，瘀而成矣。因此治宜清熱利濕、解毒化瘀。本文所有納入的治法原則以清熱解毒、利濕化瘀、清熱燥濕為主，重利濕清熱之功。中西醫(yī)結(jié)合治療該病，血中之熱得清，毒火得瀉，水濕得利，能使病情迅速控制直至痊愈，明顯優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣[30]。從Meta分析的結(jié)果得出：中西醫(yī)治療丹毒的有效率和治愈率顯著高于單一的西醫(yī)治療；治愈時(shí)間和復(fù)發(fā)率也顯著低于單一的西醫(yī)治療。由此得出：中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒療效確切，其治療方法多樣[31]，中藥給藥方式包括外用、口服、口服加外用、注射、針絡(luò)及火罐以及刺血療法，在改善臨床癥狀、控制病情發(fā)展等方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

圖11 中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒治愈時(shí)間的Meta分析

迄今為止，國內(nèi)外尚未有中西醫(yī)結(jié)合治療丹毒的Meta分析的報(bào)道。本Meta分析尚存在以下不足，有待于進(jìn)一步研究和完善：①檢索到的只限于國內(nèi)文獻(xiàn)，臨床證據(jù)等級(jí)偏低，缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的RCT；②文獻(xiàn)檢索中，諸如增刊、會(huì)議論文及部分灰色文獻(xiàn)無法獲?。虎塾捎诩{入研究信息的限制，該研究只能就相關(guān)指標(biāo)予以評(píng)價(jià)，因而不能排除潛在的發(fā)表偏倚，如復(fù)發(fā)率納入的9項(xiàng)研究存在一定的發(fā)表偏倚，主要是因?yàn)殛栃缘难芯拷Y(jié)果(復(fù)發(fā))比陰性的研究結(jié)果(不復(fù)發(fā))更容易被報(bào)告和發(fā)表所致；④納入RCT中對(duì)毒副作用和不良反應(yīng)幾乎沒有報(bào)道。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明中西醫(yī)結(jié)合在丹毒的治療中將成為一種重要的治療方案。

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Meta analysis of the literature about treatment of erysipelas with combination of traditional Chinese and western medicine

ZHU Zhengwei

(Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Taizhou 225300, Jiangsu, China)

Objective It is to systematically assess the efficacy of the treatment of erysipelas with combination of traditional Chinese and western medicine. Methods Published papers about treatment of erysipelas with combination of traditional Chinese and western medicine discussed by randomized-control trials (RCT) were collected by electronic searching and hand searching, and the references included were searched by hand searching. The test group was treated with combine traditional Chinese and western medicine(including oral decoction, external treatment with TCM and acupuncture or cupping) on the basis of normal therapy, and then control group was only treated with western medicine. The quality of the papers were evaluated independently by two valuators and the analysis was performed by Review Manager 5.0 software. Results There were 27 RCT collected finally, which showed that the effective rate and curing rate both of combination of traditional Chinese and western medicine were significantly higher while curing time and recurrence rate were lower than that of simple western medicine therapy. Conclusion Combination of traditional Chinese and western medicine had confirmed curative effect on erysipelas with many ways, which had unique advantages in improving symptoms, controlling development of the disease.

erysipelas; combination traditional Chinese and western medicine; randomized-control trial; Meta analysis

朱正唯，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向?yàn)橥饪撇“Y的中醫(yī)病機(jī)及中西醫(yī)結(jié)合治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.006

R753.5

A

1008-8849(2015)04-0359-05

2014-07-30