特發(fā)性聲帶麻痹患者環(huán)杓后肌肌纖維形態(tài)觀察

馬情情孫麗鄭宏良陳世彩陳東輝張賢

·臨床研究·

特發(fā)性聲帶麻痹患者環(huán)杓后肌肌纖維形態(tài)觀察

馬情情1孫麗1鄭宏良1陳世彩1陳東輝1張賢1

目的 探討特發(fā)性聲帶麻痹患者環(huán)杓后肌肌纖維形態(tài)變化規(guī)律，為其治療方法的選擇提供依據(jù)。方法 39例聲帶麻痹患者分成特發(fā)性聲帶麻痹組（特發(fā)組，n＝16）及創(chuàng)傷性聲帶麻痹組（創(chuàng)傷組，n＝23），二組根據(jù)病程再分別分為三個亞組：0.5～1年組（分別為5例及7例）、＞1～2年組（分別為5例及10例）、＞2年組（分別為6例及6例），分別取各組患側的部分環(huán)杓后??；另取5例正常人環(huán)杓后肌為正常對照組；行masson三色染色法染色，Image Pro Plus圖像分析系統(tǒng)分析環(huán)杓后肌相對肌肉截面積和膠原相對截面積的變化，并比較各組間的差異。結果 隨著病程延長，特發(fā)性聲帶麻痹組環(huán)杓后肌的肌纖維細胞逐漸萎縮，截面積減小，膠原纖維細胞逐漸增加，膠原纖維截面積增加；肌肉截面積／膠原截面積比率逐漸下降，以0.5～1年組的截面積比下降最為明顯；各亞組環(huán)杓后肌相對截面積較對照組明顯減?。≒＜0.05），膠原相對截面積較正常對照組明顯增大（P＜0.05）；＞2年組和＞1～2年組之間比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。特發(fā)組與創(chuàng)傷組相同時間段亞組環(huán)杓后肌和膠原纖維截面積分別兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05）。特發(fā)組有的病例盡管病程長達10年，但環(huán)杓后肌萎縮纖維化并不嚴重，而有的病例雖然病程僅1.5年，但肌肉萎縮卻非常明顯，存在較大個體差異。結論 特發(fā)性聲帶麻痹患者病程半年以上者，環(huán)杓后肌肌肉截面積與膠原截面積比下降明顯，故對于保守治療半年以上聲嘶無改善者，可考慮盡快行喉返神經(jīng)修復術（1年內）；對于病程較長者（＞2年），部分病例可能仍存在進行神經(jīng)修復的肌肉形態(tài)學基礎。

特發(fā)性聲帶麻痹； 環(huán)杓后肌； 肌纖維形態(tài)

特發(fā)性聲帶麻痹（idiopathic vocal cord paralysis，IVCP）指在進行一系列檢查排除手術創(chuàng)傷（如甲狀腺手術等）、外傷、腫瘤、腦部疾病、全身系統(tǒng)疾病等引起的聲帶麻痹后，仍無法明確發(fā)病原因的單側或雙側聲帶麻痹；Toutounchi等［1］報道特發(fā)性聲帶麻痹約占聲帶麻痹患者的31.11%。對于病因明確的聲帶麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療無法恢復者可行喉返神經(jīng)探查修復手術，治療效果比較理想［2］。對于特發(fā)性聲帶麻痹者，因發(fā)病原因不明，病理生理的研究大多僅限于臨床推測，治療多采用患側杓狀軟骨內收術、聲帶注射填充術等，對于特發(fā)性聲帶麻痹是否行喉返神經(jīng)修復手術，意見仍不統(tǒng)一［3］。國外文獻報道對于保守治療不能恢復的IVCP，采取喉返神經(jīng)修復術聯(lián)合杓狀軟骨內收術或聲帶注射填充術效果好于單純采用后兩種手術［4，5］。本研究擬通過觀察不同病程IVCP患者環(huán)杓后肌肌肉萎縮纖維化的規(guī)律，并與創(chuàng)傷性聲帶麻痹比較，探討特發(fā)性聲帶麻痹患者環(huán)杓后肌的形態(tài)學變化特點，為其進行喉返神經(jīng)修復的可行性和時機選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 以2014年2月至2014年12月經(jīng)第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的16例特發(fā)性聲帶麻痹（15例單側，1例雙側）患者為研究對象（特發(fā)組），按照病程分為三個亞組，0.5～1年組：男3例，女2例，年齡17～59歲，平均42.0±19.96歲；＞1～2年組：男1例，女4例，年齡33～65歲，平均50.60±14.67歲；＞2年組：男3例，女3例，年齡24～54歲，平均35.33±11.37歲。所有患者均經(jīng)相關檢查未發(fā)現(xiàn)明確原因，均經(jīng)過6個月以上的保守治療及嗓音訓練，聲嘶仍然無明顯改善。另取因外傷或甲狀腺手術導致喉返神經(jīng)受損的23例聲帶麻痹患者為創(chuàng)傷性聲帶麻痹組（創(chuàng)傷組），按病程分為0.5～1年組：男3例，女4例，年齡18～65歲，平均38.5±8.1歲；＞1～2年組：男1例，女4例，年齡23～62歲，平均45.6±8.1歲；＞2年組：男3例，女3例，年齡20～64歲，平均48.8± 10.5歲；該組病例在行喉返神經(jīng)探查修復術中已確定為喉返神經(jīng)完全切斷，損傷的遠端神經(jīng)及肌肉均有不同程度萎縮。取5例同期因喉癌行喉全切除患者的正常環(huán)杓后肌做對照組，男3例，女2例，年齡32～65歲，平均52.4±7.5歲，均術前未行化療、放療及其他免疫治療，術前動態(tài)喉鏡顯示取標本側聲帶運動正常。

1.2 手術方式及環(huán)杓后肌取材方法 所有患者均知情術中取材，簽署手術同意書。所有患者術中探查喉返神經(jīng)及喉內肌，單側聲帶麻痹患者行單側喉返神經(jīng)修復術或聯(lián)合同側杓狀軟骨內收術，雙側聲帶麻痹患者行右側杓狀軟骨切除+右側聲帶外移術；肉眼觀察喉返神經(jīng)及環(huán)杓后肌的大體形態(tài)，特發(fā)組和創(chuàng)傷組分別切取患側部分環(huán)杓后肌，對照組切取正常側環(huán)杓后肌，取材表面積約3 mm×3 mm大小，深達環(huán)狀軟骨板。

1.3 環(huán)杓后肌形態(tài)學觀察方法

1.3.1 masson染色 新鮮環(huán)杓后肌取材后半小時內入10%中性甲醛，連續(xù)固定24 h，經(jīng)脫水、透明后石蠟包埋，切片脫蠟至水，鐵蘇木紫液染色10 min，1%鹽酸酒精分化3 s，水洗，Ponceau-acid fuchsin液染色5 min，水洗后進1%磷鉬酸染液染色5 min，水洗后進亮綠溶液對比染色1 min，95%酒精分化、脫水、透明、封固。Masson染色顯示肌纖維呈紅色，膠原纖維呈藍色。

1.3.2 環(huán)杓后肌形態(tài)圖像分析 對特發(fā)組及創(chuàng)傷組每個病例的標本各取三張切片，行masson染色后，每張切片于10倍物鏡下隨機選取3個視野，采用Image Pro Plus圖像分析系統(tǒng)（Image-pro plus 6.0，Media Cybernet公司）測量并分析以下指標：①肌纖維相對截面積，以肌纖維截面積占測量窗總面積的百分比表示；②膠原纖維相對截面積，以膠原

纖維截面積占測量窗總面積的百分比表示；對以上指標取平均值作統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計時先進行各組方差齊性檢驗；如方差齊，總體均數(shù)比較采用ANOVA單因素方差分析，兩兩比較則采用LSD（L）檢驗；如方差不齊，則采用非參數(shù)檢驗法（Kruskal-Wallis檢驗），兩兩比較則采用Tamhane’s T2（M）檢驗；特發(fā)組與創(chuàng)傷組環(huán)杓后肌形態(tài)學相關指標差異比較采用兩樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 特發(fā)組及正常組環(huán)杓后肌肌纖維形態(tài)觀察正常對照組肌纖維排列整齊，肌細胞間少量膠原結締組織包繞。隨著失神經(jīng)時間的延長，特發(fā)組環(huán)杓后肌肌纖維截面積逐漸減小，膠原纖維截面積逐漸增大，肌纖維間距離因膠原結締組織的增生而增寬，尤其以失神經(jīng)＞2年組者肌纖維萎縮更為明顯，膠原纖維增生顯著，原肌纖維占據(jù)的空間被大量增生的膠原纖維取代（圖1）。

0.5 1年、＞1～2年、＞2年組環(huán)杓后肌肌纖維相對截面及膠原纖維相對截面積分別與正常對照組比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義（均為P＜0.01），而＞1～2年組環(huán)杓肌纖維相對截面積與＞2年組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），0.5～1年組與＞1～2年組、＞2年組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；＞1～2年組膠原纖維相對截面積與＞2年組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），0.5～1年組與＞1～2年組、＞2年組之間比較差異均有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.01）（表1）。

表1 各組環(huán)杓后肌形態(tài)比較（±s）

表1 各組環(huán)杓后肌形態(tài)比較（±s）

注：*與正常對照組比較，P＜0.01；△與特發(fā)組0.5～1年組比較，P＜0.01

?

從不同病程各組環(huán)杓后肌相對截面積／膠原纖維相對截面積的比值看，0.5～1年組較正常對照組下降74.18%，＞1～2年組較0.5～1年組約下降56.60%，＞2年組較＞1～2年組下降19.56%；可見，0.5～1年組該比值下降幅度最大，隨病程延長，該比值下降速度減緩，即環(huán)杓后肌肌萎縮纖維化的程度隨病程延長而減緩。

2.2 特發(fā)組與創(chuàng)傷組環(huán)杓后肌形態(tài)比較 特發(fā)組與創(chuàng)傷組相同病程各亞組環(huán)杓后肌纖維相對截面積、膠原纖維相對截面積比較差異均無統(tǒng)計學意義（均為P＞0.05）（表1）。特發(fā)組中相同病程者環(huán)杓后肌肌萎縮纖維化程度有較大個體差異，有的病例盡管病程長達10年，但環(huán)杓后肌萎縮纖維化并不嚴重（圖2a），有的病例病程長達4年其環(huán)杓后肌肌萎縮纖維化程度反而較病程10年者嚴重（圖2b），而有的病例病程雖然只有1.5年，但環(huán)杓后肌萎縮卻非常明顯（圖2c），這也是特發(fā)組各亞組環(huán)杓后肌及膠原纖維相對截機積均值標準差較大的原因，使得特發(fā)組與創(chuàng)傷組相同病程亞組間比較差異無統(tǒng)計學意義；而創(chuàng)傷組相同病程患者環(huán)杓后肌萎縮纖維化程度個體差異不大。

3 討論

目前針對特發(fā)性聲帶麻痹的研究較少，其可能發(fā)病原因也存在爭議，病理機制不明。部分IVCP患者伴有前期呼吸道感染，Chitose等［6］通過對5例特發(fā)性聲帶麻痹患者進行病毒血清學檢測及抗病毒治療，發(fā)現(xiàn)患者預后明顯改善，并且在2例患者血清中檢測到了皰疹病毒抗體Ig M，因而，建議診斷特發(fā)性聲帶麻痹時應該考慮帶狀皰疹病毒感染的可能，并應及時給予抗病毒治療；Berry等［7］和Bachor等［8］也認為病毒感染有導致聲帶運動障礙或麻痹的可能；推測病毒感染可能為特發(fā)性聲帶麻痹發(fā)病的原因之一。病毒感染引起周圍神經(jīng)炎或神經(jīng)病變的機制可能為：①直接感染和神經(jīng)炎癥造成的直接神經(jīng)損害；②繼發(fā)于非特異性炎癥反應的二次神經(jīng)損害［］。

喉返神經(jīng)損傷后，喉內肌失去神經(jīng)支配將迅速發(fā)生肌肉體積縮小、失去收縮功能、肌纖維逐漸萎縮等病理過程［10］。肌萎縮主要表現(xiàn)為運動終板喪失、肌細胞直徑和截面積縮小、細胞漿丟失、肌纖維排列紊亂、細胞核相互靠近、肌絲疏散、肌漿蛋白和肌原纖維蛋白含量下降等；肌纖維內發(fā)生肌肉微循環(huán)障

礙，肌細胞凋亡，肌衛(wèi)星細胞數(shù)量減少，細胞信號轉導通路激活等［11，12］。目前，國內外文獻對于特發(fā)性聲帶麻痹患者神經(jīng)及喉內肌的病理生理研究較少，其神經(jīng)損傷的機制也不清楚，推測病理過程與吉蘭-巴雷綜合征、貝爾面癱類似，主要表現(xiàn)為軸突變性和節(jié)段性髓鞘脫失，脫髓鞘和軸索缺失導致神經(jīng)的慢性蛻變，或者通過交叉反應產生免疫抗體，引起自體體液免疫反應，導致神經(jīng)髓鞘蛋白損傷［9］。軸突變性可原發(fā)于軸突或細胞體的損害，或者胞體尚完好，而突起自末梢的近端發(fā)生變性，嚴重者遠端產生類似wallerian變性。軸突發(fā)生變性后導致其末端運動終板發(fā)生變性，繼而引起支配的肌纖維發(fā)生萎縮。從文中結果看，隨著患者病程的延長，特發(fā)性聲帶麻痹組環(huán)杓后肌肌肉萎縮、其內結締組織增生、膠原纖維逐漸增加，失神經(jīng)支配0.5～1年環(huán)杓后肌肌肉／膠原纖維截面積比值下降最為明顯，約達74.18%，而＞1～2年組與＞2年組比較差異無統(tǒng)計學意義；提示失神經(jīng)支配1年內可能是環(huán)杓后肌萎縮纖維化最快時期。

圖1 正常組與不同病程特發(fā)組環(huán)杓后肌的形態(tài)學改變（Masson染色×100）

圖2 3例特發(fā)性聲帶麻痹患者環(huán)杓后肌纖維形態(tài)觀察（Masson染色×100）

特發(fā)性聲帶麻痹病因不明，往往與病毒感染所致神經(jīng)炎癥有關，炎癥程度不一，喉返神經(jīng)損害程度可能不相同，這可能是導致肌肉纖維化、神經(jīng)萎縮與病程不一致的原因。文中結果顯示特發(fā)性聲帶麻痹和創(chuàng)傷導致的聲帶麻痹患者環(huán)杓后肌肌纖維相對截面積、膠原纖維相對截面積差異雖無統(tǒng)計學意義，但在特發(fā)性聲帶麻痹患者中，有的病例盡管病程很長，其環(huán)杓后肌萎縮纖維化并不嚴重，有的病例病程雖然較短，但肌肉萎縮卻非常明顯；而在創(chuàng)傷性聲帶麻痹患者中，本研究結果為以往研究［13］相似，相同病程患者的環(huán)杓后肌病變個體差異較小，提示對于特發(fā)性聲帶麻痹患者是否選擇神經(jīng)修復治療，不應該僅僅考慮病程，還應該根據(jù)每個個體喉內肌萎縮纖維化的具體程度加以選擇；關于肌肉萎縮纖維化程度的判斷，理論上可通過肌電圖檢查分析喉內肌肌電圖來實現(xiàn)，但關于特發(fā)性聲帶麻痹喉內肌萎縮程度與肌電圖檢查結果是否呈正相關，有待進一步研究。

本研究結果顯示特發(fā)性聲帶麻痹患者在聲帶麻痹后0.5～1年范圍內，環(huán)杓后肌肌纖維交流進展程度最快，提示對于特發(fā)性聲帶麻痹患者保守治療半年以上聲嘶無改善者，應盡快行喉返神經(jīng)修復術；對于病程較長者（＞2年），則應根據(jù)不同病例選擇不同手術方式，對于神經(jīng)損傷較輕、喉內肌萎縮纖維化程度不重者，即使病程較長，也可考慮喉返神經(jīng)修復術。

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13 張賢，鄭宏良，陳世彩.長期失神經(jīng)支配人環(huán)杓后肌的肌形成蛋白和轉化生長因子beta1的表達［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：675.

（2015-01-06收稿）

（本文編輯 雷培香）

The Morphology Observation of Posterior Cricoarytenoid Muscle Myofiber in Patients with ldiopathic Vocal Fold Paralysis

Ma Qingqing，Sun Li，Zheng Hongliang，Chen Shicai，Chen Donghui，Zhang Xian
（Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Changhai Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai，200433，China）

Objective To investigate the morphology change of posterior cricoarytenoid muscle myofiber in patients with idiopathic vocal fold paralysis and to provide experimental evidence for the clinical treatment of idiopathic vocal cord paralysis.Methods Thirty-nine cases of vocal fold paralysis patients were recruited into and divided into 2 groups：idiopathic vocal cord paralysis group（n＝16），and traumatic vocal cord paralysis group（n＝23）. Both groups were further divided into 3 subgroups：0.5～1 year（5 cases and 7 cases），＞1～2 years（5 cases and 10 cases），＞2 years（6 cases and 6 cases）.Part of posterior cricoarytenoid muscle（PCAM）were acquired from all of vocal cord paralysis patients.Normal human posterior cricoarytenoid muscles were treated as the control group（n＝5）. They were all stained with Masson three-color staining，the fiber crosssectional area of muscle tissue and collagen connective tissue were quantitatively analyzed with the image pro plus analysis system.Differences of two observation indexes were compared with each other among groups and subgroups.Results The number of myofibers was decreased，but the numbers of the collagen fibers was increased with the onset time course extension，the ratio of cross sectional area of myofibers to those of collagen fibers was progressively decreasd with increased time course of

Idiopathic vocal cord paralysis； Posterior cricoarytenoid muscle； Myofiber morphology

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.011

時間：2015-4-23 11：13

R767.6+2

A

1006-7299（2015）03-0256-05

1 上海第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科（上海 200433）

馬情情，女，山東人，碩士研究生，主要研究方向為咽喉、嗓音疾病。

鄭宏良（Email：zhenghl_2004.163.com）

網(wǎng)絡出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150423.1113.010.html

denervation and more decrease within 1 year.There was obvious difference between the control group and 0.5～1 year，＞1～2 years，＞2 years subgroup of idiopathic vocal cord paralysis（P＜0.05）.Although without no significant difference between＞1～2 years subgroup and＞2 years subgroup，the trend of shrinking still existed.Compared two observation indexes of traumatic vocal cord paralysis with the same period subgroup indexes of idiopathic vocal fold paralysis，there was no significant difference about these two observation indexes（P＞0.05）.In some special cases with 10 years duration in idiopathic vocal cord paralysis group，the posterior cricoarytenoid muscle atrophy fibrosis was not serious.However，in some case which the course lasted for only 1.5 years，the muscle atrophy was very obvious.There were great individual differences among idiopathic vocal cord paralysis patients.Conclusion If there is no recovery after half year treatment，for PCA muscle function recovery，the recurrent laryngeal nerve injury repair surgery could be considered to carry out within 1 year.In some cases with long disease duration（＞2 years），they may still have the muscle morphological basis for nerve repair.