病歷書寫時(shí)限性動(dòng)態(tài)管理的實(shí)踐及成效

王剛等

[摘要]目的 探討通過對三級綜合醫(yī)院病歷書寫時(shí)限性管理來提高病歷質(zhì)量管理水平。方法 制定檢查標(biāo)準(zhǔn)：檢查位點(diǎn)的要求；實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合措施。 結(jié)果 筆者通過對病歷書寫時(shí)限性制度化、病歷書寫規(guī)范化三年的嚴(yán)格管理，并與前三年檢查結(jié)果進(jìn)行對比，運(yùn)行病歷書寫合格率從91.3%上升為96.53%。2010～2013年6月份運(yùn)行病歷書寫時(shí)限性合格率從88.03%上升為96.53%，效果明顯提高。 結(jié)論 通過從病歷書寫時(shí)限性動(dòng)態(tài)化、病歷書寫規(guī)范化的管理，實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合措施是提高病歷質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵，值得全國各家醫(yī)院借鑒。

[關(guān)鍵詞]病歷書寫時(shí)限性；動(dòng)態(tài)管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-148-03

Practice and effect of time-limited dynamic management in medical record writing

WANG Gang SUN Lingmei HE Yadong HU Lian

Quality Control Office， First People's Hospital of Zunyi， Zunyi 563000， China

[Abstract] Objective To improve the quality management level of medical record through the time-limited dynamic management in medical record writing of third-class comprehensive hospital. Methods To formulate examination standards. To check the requirement of interaction site. To actualize the measures of rewards and punishments. Results The qualified rate of medical record writing was ascendant compared with the examination results 3 years ago from 91.3% to 96.53%， through 3 years' strict management of time-limited institutionalization and standardization of medical record writing. The time-limited qualified rate of medical record writing was ascendant from 88.03% to 96.53% between June 2010 and June 2013， while the effect of which had been improved obviously. Conclusion To actualize the measures of rewards and punishments through the management of time-limited dynamic and standardization of medical record writing is the key to improve the quality management level of medical record， is worthy of reference by every hospital for the whole country.

[Key words] Time-limited medical record writing； Dynamic management

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，如何加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，以提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量是目前廣泛關(guān)注的問題。病案書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作態(tài)度、責(zé)任感等的體現(xiàn)，更是整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的真實(shí)寫照，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故鑒定以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的最有力證據(jù)。因此，病案質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵，也是科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人工作量、工作質(zhì)量考核最核心的要素[1]。我院根據(jù)原衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》的要求及與醫(yī)院病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，通過采取提高對病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識，健全病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)，完善各項(xiàng)病歷管理制度，建立三級病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，制定病案書寫規(guī)范、制定歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行全程病歷質(zhì)量管理等舉措[2]。從2010～2013年6月份對我院35個(gè)臨床科室進(jìn)行病歷書寫時(shí)限性檢查評估。

1 資料與方法

1.1 制定檢查標(biāo)準(zhǔn)

從2006年6月開始由住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)對住院病歷進(jìn)行質(zhì)量評分，根據(jù)醫(yī)院具體情況先后使用全國三級醫(yī)院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)和全國優(yōu)質(zhì)醫(yī)院檢查——住院病歷質(zhì)量評分用表，使病歷質(zhì)量檢查按照全國醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同時(shí)質(zhì)控辦從2006年6月份成立以來，先后編輯3版《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)手冊下發(fā)每位醫(yī)師并要求科室組織學(xué)習(xí)，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)與考試合格后才能上崗書寫病歷。

1.2 檢查位點(diǎn)的要求

從2010年8月份開始對全院35個(gè)臨床科室實(shí)施病歷書寫時(shí)限性的檢查，檢查的病程記錄時(shí)限性有9個(gè)位點(diǎn)：首次病程記錄、入院記錄、主治醫(yī)師查房記錄、主任級副主任醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術(shù)記錄時(shí)間、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄、搶救記錄、交接班記錄的時(shí)限性，同時(shí)監(jiān)控?？撇v書寫情況和手術(shù)分級管理制度落實(shí)情況。首次病程記錄須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成后簽全名，無署名記錄不合格，病程記錄每周須有上級醫(yī)師查房分析意見，必須記錄主治醫(yī)師分析意見，明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動(dòng)因，尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動(dòng)力學(xué)指向的層次。有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床，按時(shí)程要求記錄，有與患者及家屬溝通的記錄，龍其有創(chuàng)檢查與治療枝術(shù)[3]。endprint

1.3 病歷書寫時(shí)限性實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合

建立病歷質(zhì)量評價(jià)方案，并與獎(jiǎng)金掛鉤。我院根據(jù)具體情況，定出病歷書寫時(shí)限性獎(jiǎng)罰規(guī)定，規(guī)定各科病歷甲級率要達(dá)到90%以上，杜絕丙級病率。每月定期檢查并在醫(yī)院《醫(yī)訊》通報(bào)，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤，凡連續(xù)3個(gè)月按時(shí)完成病歷書寫時(shí)限性的科室進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)，病歷書寫時(shí)限性超時(shí)1份的科室，扣全科當(dāng)月一定的質(zhì)控分，并與年終科室管理考核評優(yōu)掛鉤等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

2 效果分析

我院自實(shí)行以上病歷書寫時(shí)限性動(dòng)態(tài)管理措施以來，效果良好。從2010年至2013年1～6月份。全院35個(gè)臨床科室病歷書寫時(shí)限性合格率逐年上升，說明全院各臨床科室各級醫(yī)師對病歷書寫時(shí)限性的意識逐漸提高，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，詳見圖1。

我院自實(shí)行以上病歷質(zhì)量管理措施以來，效果良好。2010年共抽查運(yùn)行病歷書寫時(shí)限性共6195份，2011年共抽查16 306份，2012年共抽查19 710份，2013年1～6月份共抽查10 642份，總共抽查52 853份。病歷合格率逐年上升：2010年為88.03%，2011年為91.82%，2012年為96.53%，2013年1～6月為97.11%以上。病歷書寫時(shí)限性不合格率逐年下降：2010年為11.97%，2011年為8.18%，2012年為3.47%，2013年1～6月份為2.89%。2010年出現(xiàn)1份丙級病歷，2011年以后未再出現(xiàn)丙級病歷。

從2010 年至 2013年1～6月份全院各臨床科室病歷書寫時(shí)限性合格率逐漸上升，說明全院各臨床科室各級醫(yī)生對病歷書寫時(shí)限性的意識逐漸提高，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

從2010年至2013年內(nèi)科系列病歷書寫時(shí)限性合格率由48%提升到50%，同樣說明全院對運(yùn)行病歷書寫時(shí)限性的意識有很大的提高。

3 提高病歷質(zhì)量的對策

醫(yī)院病歷檔案又簡稱病案 ，是醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行問診、體檢、診斷、治療、 護(hù)理等過程中形成的，是對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程進(jìn)行的較為全面的原始記錄[4]。

提高全院醫(yī)務(wù)人員對病歷重要性的認(rèn)識?？偨Y(jié)整個(gè)檢查評估結(jié)果，出現(xiàn)問題的根本原因就是主管醫(yī)師缺乏病案的法律意識，沒有意識到記錄自己醫(yī)療行為的病案，日后很有可能成為醫(yī)療訴訟中維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律依據(jù)及自己所肩負(fù)的法律責(zé)任[5]。醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期地對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育，讓他們意識到病案在道德、法律上的重要性，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，本著對患者，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度去書寫病案。

定期加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，督促上級醫(yī)師做好帶教工作。目前存在的一個(gè)普遍現(xiàn)象就是病案多由低年資住院醫(yī)師、培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生書寫，而這部分醫(yī)師在崗前或許就沒有進(jìn)行病歷書寫相關(guān)知識培訓(xùn)[6]。所以要提高整體病歷質(zhì)量，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病書寫規(guī)范的培訓(xùn)是主要的途徑。高質(zhì)量的病歷離不開上級醫(yī)師的指導(dǎo)，要求主治醫(yī)師對低年資醫(yī)師書寫的病案認(rèn)真指導(dǎo)和修改。加強(qiáng)上級醫(yī)師對病案內(nèi)涵質(zhì)量的責(zé)任感，強(qiáng)調(diào)病史內(nèi)涵質(zhì)量不能僅體現(xiàn)低年資醫(yī)師的水平，只有主治醫(yī)師真正把好病案書寫質(zhì)量關(guān)，不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量，才能真正體現(xiàn)?？频乃?。

重點(diǎn)加強(qiáng)病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)控。通過我們在病歷產(chǎn)生過程中實(shí)行書寫時(shí)限性控制，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，使得質(zhì)控工作干預(yù)于病案質(zhì)量形成的環(huán)節(jié)。使病歷書寫存在諸多問題能及時(shí)糾正。所以病歷質(zhì)量應(yīng)從病歷產(chǎn)生開始就進(jìn)行有目的的干預(yù)，把病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量緊密結(jié)合，在患者住院期間對存在的問題就進(jìn)行及時(shí)的糾正[7]。

強(qiáng)調(diào)三級管理、明確科主任在病案質(zhì)量控制中的主要責(zé)任。對病歷質(zhì)量實(shí)施三級控制。一級：自我控制，落實(shí)各級人員職責(zé)、工作程序，抓扎扎實(shí)實(shí)的日常工作作風(fēng)。二級：科室控制，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、總住院醫(yī)師組成的科室質(zhì)控小組控制， 科主任負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的總體評估，強(qiáng)調(diào)科主任的每周大查房中必須有教學(xué)查房的內(nèi)容，除了關(guān)注患者的治療方案，還應(yīng)關(guān)注病案的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)講評，把好病案出科關(guān)，不允許有不合格的病案出科。三級：醫(yī)院控制， 院級病案質(zhì)量管理委員會對全院病案的管理活動(dòng)[8]。

完善制度建設(shè)。病歷質(zhì)量的形成，僅僅靠對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)教育還是無法保證的，必須要有一個(gè)強(qiáng)有力的外部環(huán)境監(jiān)督機(jī)制。一方面，醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)要充分重視病歷質(zhì)量，完善院級、科級和個(gè)人三級病案質(zhì)量控制體系建設(shè)；另一方面，要有一個(gè)有效的外部約束環(huán)境，以督促醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識[9]。通過質(zhì)控辦組織有關(guān)專家定期每月進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查考核，并且完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員有提高病歷質(zhì)量的動(dòng)力與意愿。

通過對我院35個(gè)臨床科室進(jìn)行病歷書寫時(shí)限性檢查評估。應(yīng)用對病歷制定檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查位點(diǎn)的要求、病歷書寫時(shí)限性實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合、病歷書寫時(shí)限性制度化、病歷書寫基本規(guī)范化的嚴(yán)格管理，避免了醫(yī)師在工作中書寫運(yùn)行病歷的隨意性和盲目性，又按照原衛(wèi)生部頒布的2010年《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容要求對全院運(yùn)行病歷書寫進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理[10]。避免和減少了醫(yī)療隱患的出現(xiàn)；達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的要求和目的。通過3年的病歷質(zhì)量合格率管理工作，并與前3年檢查結(jié)果進(jìn)行對比，運(yùn)行病歷書寫合格率從91.3%上升為96.53%。2010～2013年6月全院運(yùn)行病歷書寫時(shí)限性合格率從88.03%提升到96.53%，實(shí)施后病歷質(zhì)量得到了顯著提高的效果。體會到只有通過全院各臨床科室各級醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范要求和時(shí)限性的意識提高，并實(shí)施病歷書寫時(shí)限性制度化管理、病歷書寫規(guī)范化的管理、與獎(jiǎng)罰制度結(jié)合措施是提高病歷質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2014-10-23）endprint