醫(yī)院醫(yī)療績效評價的探討

黃志勇

[摘要] 構建基層醫(yī)院醫(yī)療績效指標的原則和程序，探究適應政府、社會以及患者、醫(yī)護工作者對基層醫(yī)院考核的績效評價體系。提出“建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。以達到持續(xù)改進醫(yī)療質量及服務水平，維護社區(qū)居民的健康，充分體現(xiàn)基層醫(yī)院的服務能力的特殊性，更好的服務社區(qū)居民健康水平及醫(yī)療質量的可持續(xù)發(fā)展。

[關鍵詞] 基層醫(yī)院；績效評價；可持續(xù)性

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-142-04

Research of medical performance evaluation of hospital

HUANG Zhiyong

Dapeng District Nan'ao People's Hospital， Shenzhen 518121， China

[Abstract] To propose the principle and program of the primary-level hospital's medical performance evaluation that is suitable for comment by government， society， patients and health workers. Suggested ideas of proposing scientific medical performance evaluation mechanism， and talents training and salary system adapted to the industry characteristics， in order to get the sustainable development which can continually improve the medical quality and service level， maintain the health of community members， fully embodies the specificity of primary-level hospital's service ability， and provide better service to community members' health.

[Key words] Primary-level hospital； Performance evaluation； Sustainable

醫(yī)院醫(yī)療績效的內涵非常豐富，不同時期、不同學科領域和學派對醫(yī)院醫(yī)療績效的認識不完全一致，甚至于績效的測量結果，即使在同一機構的同一階段，隨著觀察測量的角度和工具的不同，也很可能會不一樣?，F(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績效評價是復雜性強和涉及面廣的工作，在工作中其實施的影響力不僅體現(xiàn)在其操作和落實的各個環(huán)節(jié)，而且最終影響到醫(yī)療服務行為方式和理念的各個方面，從醫(yī)院醫(yī)療績效評價本身看，既有對評價方法的選擇、評價項目或指標的篩選，以及組織實施流程設計等問題，還包括績效評價結果的運用、評價方案的評估和優(yōu)化改進的問題；從績效評價的主體看，既有醫(yī)院管理者視角下對績效評價的認知問題，醫(yī)務人員對績效評價效用的價值追求，還包含著患者視角下對績效評價的思想觀念；從績效評價結果的價值看，既有從經(jīng)濟利益角度對績效評價的界定，也有從患者健康角度對績效評價的理解問題，還有倫理和法學等角度的認知問題[1]。因此，應全面認識現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績效的多維度，對正確指導醫(yī)院醫(yī)療行為非常必要。通過完善基層衛(wèi)生服務機構的運行機制，確保其公益性。因此，探討如何推行基層衛(wèi)生服務機構的績效評價指標，客觀評價績效。醫(yī)療衛(wèi)生體制中最關鍵的就是醫(yī)生，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，讓醫(yī)生的價值得到體現(xiàn)，才能使醫(yī)生回歸到治病救人的本質上，贏得患者的信任。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構績效客觀評價

績效指標客觀評價抓住關鍵把握績效評價的重心，并以此為基礎進行評價關鍵績效指標[2]?；鶎有l(wèi)生服務機構醫(yī)療績效指標即是根據(jù)其自身的工作業(yè)務、服務范圍及職責，建立本機構的戰(zhàn)略目標，形成具有可操作性的卓越目標，提煉為有量化性的評價指標，應用該指標，從不同的維度，對本單位及員工自身的績效進行全面評價、監(jiān)測和反饋，進行持續(xù)改進自己的醫(yī)療質量和服務質量，發(fā)揮主觀效能，提高業(yè)務服務水平，整體提升運行效率和服務水平，促進績效目標的實現(xiàn)。

2 推行卓越醫(yī)療績效評價體系的緊迫性

當前的基礎衛(wèi)生醫(yī)療機構發(fā)展進程中，由于過度追求利潤最大化，背離服務方向和淡化社會責任，政府持續(xù)投入不足，社會監(jiān)管不到位，缺乏行之有效的制約機制，從而導致醫(yī)患關系矛盾有增無減，排隊3h，看病3min，成為人民群眾對醫(yī)療服務基本評價，醫(yī)患關系矛盾成為社會生活中的突出問題。如何解決當前的困惑，構建能激勵員工團隊的醫(yī)療績效評價體系[3-4]。因此，重新制定基層衛(wèi)生服務機構社會責任的績效評價指標，不斷提高醫(yī)療質量，控制運行成本和減少醫(yī)療費用，用優(yōu)質的服務、低廉的費用去服務居民的健康，構建和諧的醫(yī)患關系。當前現(xiàn)行考核評價體系存在以下缺陷和不足：（1）對績效評價體系缺乏系統(tǒng)思考，對員工崗位貢獻及職業(yè)后續(xù)發(fā)展價值評價缺乏理念牽引，容易造成員工出勤不出力等現(xiàn)象。（2）信息化建設滯后，缺乏有效的工作績效信息收集、分析系統(tǒng)為考核評價提供服務。（3）管理部門員工、后勤服務支持系統(tǒng)的考核缺乏量化指標，考核流于形式，缺乏過程管理的功能；缺乏對人才的潛能的體現(xiàn)。

3 制定基層醫(yī)療績效指標的基本框架

醫(yī)院制定績效指標體系的可實現(xiàn)性。確定基層醫(yī)療績效評價指標的內容，可通過如下途徑。（1）明確戰(zhàn)略目標是績效評價的前提和基礎[5-6]，提升綜合競爭力。（2）指標的初選。查閱研究文獻[7-9]，了解公立醫(yī)院的運行發(fā)展和就診患者的健康需求，征求部門意見和建議，使指標的初選具有代表性。（3）指標的篩選。由于初選指標比較多，從中匯總具備代表性、能起到重要影響和決定因素的指標，作為基層醫(yī)療機構質量績效考核指標?？己藨獓@所考核任職類別對態(tài)度、勝任能力和業(yè)績的要求，分析細化制定出應該考核的各種基本指標，其次，分析、歸納出能代表態(tài)度、能力和業(yè)績的要素，突出部門工作的重點以及最需要改進的不足點，簡化、確定出必須考核的要素。隨著醫(yī)院工作重心的轉移，考核要素可以不斷調整、優(yōu)化。endprint

4 基層醫(yī)療績效指標體系結果的使用

4.1 醫(yī)療績效評價的技術性要求

現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)療績效評價不是管理者主觀的隨意定論，其技術含量越來越高?？冃гu價技術已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院實施科學管理的重要手段之一，是醫(yī)學和其他學科績效評價技術相結合而應用于醫(yī)療實踐的產(chǎn)物[10]。因此，一方面要吸收借鑒現(xiàn)代管理科學與工程的評價方法，如平衡計分卡法、網(wǎng)絡層次分析法、標桿管理法、模糊綜合評價法、數(shù)據(jù)包絡分析法、灰度分析等多種方法，通過這此方法和分析工具的組合和調整，確立、選擇和篩選醫(yī)院醫(yī)療績效評價的技術指標要素，特別是數(shù)據(jù)和資料分析處理以及最終績效評估結論形成過程中更要重視科學方法的運用，從而構建一套有效的醫(yī)院醫(yī)療績效評估指標體系，以此體現(xiàn)出來醫(yī)務人員擁有的醫(yī)療知識、經(jīng)驗、技能和技巧。

同時，出于醫(yī)院具有經(jīng)營目標的多樣性和醫(yī)療服務的復雜性特性，以及醫(yī)院間規(guī)模、類型、經(jīng)營特色、組織結構和人員素質等內在因素的差異性，現(xiàn)代醫(yī)院不可能有一種通用的醫(yī)療績效評價方法，必須體現(xiàn)出醫(yī)院自身特色。再者，醫(yī)療績效評價技術的選擇和運用還有兼顧現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療行為的合法性、倫理性和經(jīng)濟性等要求。

4.2 醫(yī)療績效評價的要求

使用法律規(guī)則來規(guī)范人們的行為是法治社會的必然要求，也是社會進步的具體體現(xiàn)。從法的視角看，醫(yī)院醫(yī)療績效評價是醫(yī)院一種特殊的法律行為。在法治社會，法應該是指引、約束和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療績效評價行為的重要規(guī)范。國家衛(wèi)生部于2005年印發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，這是我國有關醫(yī)院醫(yī)療績效評價的一部重要部門規(guī)章；同時，結合我國的相關法律法規(guī)，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績效評價行為的合法性有多方面的表現(xiàn)形式。首先，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績效評價的合法性表現(xiàn)為醫(yī)院醫(yī)療績效評價目的的合法性。醫(yī)院是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，績效評價的目的必須是為了更好地實現(xiàn)醫(yī)療服務為人民的辦院宗旨，必須為了更好地保護人民的生命健康權。

其次，醫(yī)院醫(yī)療績效指標設計的合法性。醫(yī)院醫(yī)療績效評價的對象是醫(yī)療行為，是不得不接受現(xiàn)行法的規(guī)范和調節(jié)的行為，績效評價給予肯定的醫(yī)療行為必須是合法的[11]。換言之，醫(yī)院醫(yī)療績效指標的設置必須符合我國法律法規(guī)的精神和要求，符合社會公共利益的要求，既要關注醫(yī)療行為追求結果的合法性，也要關注行為過程和手段是否合法。

再者，績效評價的對象不僅包括醫(yī)務人員的集體行為，也體現(xiàn)著個人行為。對醫(yī)務人員行為的績效評價結果屬于其個人信息的一部分，應受到法律的保護，任何對個人信息的不適當披露和使用，都可能涉及對個人隱私權、榮譽權和名譽權等個人合法權益的侵犯。

4.3 醫(yī)療績效評價的倫理道德準則

醫(yī)學倫理和道德是職業(yè)道德的一種，是一般社會道德規(guī)范在醫(yī)療服務領域中的具體運用和體現(xiàn)，通過醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和道德準則來影響和約束醫(yī)務人員的言行，調整醫(yī)患之間、醫(yī)務人員之間以及醫(yī)務人員與社會之間的相互關系。醫(yī)院醫(yī)療績效的評價必然滲透和容納著許多醫(yī)學倫理道德的基本要求和行為準則，不符合倫理道德的醫(yī)院醫(yī)療績效評價注定是不可能得到社會認可，也不能對醫(yī)務人員的行為起到積極指引作用的。

因此，現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療績效評價必須要求醫(yī)務人員堅持尊重、不傷害、有利和公正四項基本倫理道德原則，切實尊重患者人格尊嚴和需求意愿，尊重患者的知情同意權和生命健康權，應切實把患者利益的保護當作醫(yī)療工作的首要目標。具體而言，醫(yī)院醫(yī)療績效評價中的倫理道德主要體現(xiàn)以下幾個方面。

（1）醫(yī)務人員在決定對患者實施何種醫(yī)療行為時，要緊密聯(lián)系患者疾患診療需要，充分考慮患者的身心承受力和經(jīng)濟承受能力，不誘導患者承擔不必要的醫(yī)療項目。

（2）在具體診療的實際操作過程中，醫(yī)務人員要嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，對每位患者都要認真負責和平等相待。

（3）醫(yī)務人員在運用新的醫(yī)療項目時，應權衡患者的醫(yī)療消費愿望和消費能力，從倫理道德角度對新的醫(yī)療程序和手段進行科學評估，盡量確保其醫(yī)療行為的必要性、有效性和經(jīng)濟性。

同時，要強化醫(yī)療服務的質量意識，強化醫(yī)療人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，把醫(yī)療倫理道德規(guī)范和理念恰當?shù)亟Y合和落實到醫(yī)院醫(yī)療績效評價的每個環(huán)節(jié)。

4.4 醫(yī)療績效評價的衛(wèi)生經(jīng)濟分析

衛(wèi)生經(jīng)濟分析主要運用成本最小化分析、成本-效益分析、成本-效用分析和成本-效果分析等手段，探討和解決有限醫(yī)療衛(wèi)生資源和無限的衛(wèi)生服務需求的矛盾問題，目的是為了最大程度地提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率和效果，最大程度地使人們享有衛(wèi)生保健服務，最大程度地提高人們對衛(wèi)生服務的公平性和可及性[12]。醫(yī)院醫(yī)療績效評價是醫(yī)院有限醫(yī)療衛(wèi)生資源運用結果的綜合，必然要體現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟分析的基本原理和要求，這是醫(yī)院醫(yī)療績效評價技術開發(fā)、引進和改造的重要指導思想。

從一定程度上講，醫(yī)院醫(yī)療績效評價的衛(wèi)生經(jīng)濟分析主要是對醫(yī)療資源投入和產(chǎn)出的比對，而投入和產(chǎn)出的度量又可分為醫(yī)方和患方兩個評價層面。因此，醫(yī)院在進行醫(yī)療績效評價設計時，不僅要考慮到醫(yī)院層面醫(yī)療成本的節(jié)約績效，也要考慮患者層面的直接醫(yī)療成本的節(jié)省和時間價值問題；不僅要考慮醫(yī)療行為產(chǎn)出績效的效益評價指標，還要考慮其產(chǎn)出效果和效用的評價，更要考慮生命倫理的維護和疾病經(jīng)濟負擔降低等產(chǎn)出。

4.5 基層醫(yī)療績效評價的管理與執(zhí)行

卓越績效管理在組織環(huán)境中，以期實現(xiàn)組織目標的過程，包括計劃、實施、評價與反饋、改進等。一般而言，醫(yī)院醫(yī)療績效評價只是指對醫(yī)務人員過去一定時間內醫(yī)療工作表現(xiàn)和工作成果給予的考核和評判，是醫(yī)院績效管理過程中的一個重要環(huán)節(jié)。反過來，績效評價指標的選擇、統(tǒng)計和分析，不僅牽涉到醫(yī)院管理部門的工作職責，也是對臨床各科室工作的一個監(jiān)督管理過程，是醫(yī)院各職能部門間協(xié)調運作和提升其醫(yī)療服務執(zhí)行力的有效途徑。

因此，從一定層面講，績效評價本身就是一種績效管理。完善醫(yī)院醫(yī)療績效評價系統(tǒng)，對落實提高醫(yī)院管理效率等方面均有重要意義[13]。同時，醫(yī)療績效管理又是醫(yī)院管理的一種手段和方法，在設計和執(zhí)行中，不僅要盡量減少和避免和醫(yī)院其他管理措施相沖突，更應該注意多種管理手段的彼此協(xié)調和相互配合，將醫(yī)療績效評價和績效管理有機地納入醫(yī)院綜合管理大系統(tǒng)之中。endprint

總之，隨著績效管理作為一種現(xiàn)代管理理念，越來越被醫(yī)院管理者重視。從一定程度上來講，醫(yī)院的醫(yī)療績效評價不僅體現(xiàn)著政府對我國衛(wèi)生事業(yè)性質和發(fā)展目標的定位，而且是醫(yī)療行為過程中相關利益主體為爭取自身利益而進行的博弈過程，同時也隱含著社會經(jīng)濟利益綜合平衡的一種策略或格局。

4.6 對醫(yī)院績效評價的重要性

醫(yī)院績效評價與考核要以“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”為目標，以“服務質量和崗位工作量”為主要內容。通過科學的績效評價與考核，把醫(yī)院的發(fā)展引向正確的軌道。十八大三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出：加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制。充分說明科學的醫(yī)療績效評價制度已經(jīng)引起了高度重視，績效評價是醫(yī)院管理的一個手段和方法。

5 討論

通過構建適合的公立醫(yī)院醫(yī)療績效指標評價體系，建立關鍵績效評價指標為抓手，加強執(zhí)行力的監(jiān)督，從評價角度看，它能夠提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務質量，提高患者的滿意度，增強醫(yī)務人員的自身修養(yǎng)，從醫(yī)院管理角度看，橫向比較各醫(yī)院同期的績效水平，縱向比較不同時期的變化。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理的薄弱環(huán)節(jié)，針對性改變各種管理措施，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療效益的最大化。

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（收稿日期：2014-11-04）endprint