上腹部實(shí)質(zhì)性臟器閉合性外傷螺旋CT增強(qiáng)表現(xiàn)

李月河等

[摘要] 目的 探討螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)上腹部實(shí)質(zhì)性臟器閉合性外傷的診斷、分期價(jià)值。 方法 回顧性分析58例上腹部實(shí)質(zhì)性臟器閉合性外傷患者的CT表現(xiàn)，并進(jìn)行CT分期，與臨床治療結(jié)果（手術(shù)或非手術(shù)治療）對(duì)照分析。 結(jié)果 CT表現(xiàn)為脾損傷33例，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)7例；肝損傷10例，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例；腎損傷14例，其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例；胰腺損傷4例，其中Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)0例。 結(jié)論 增強(qiáng)螺旋CT對(duì)上腹部閉合性實(shí)質(zhì)性臟器外傷診斷、分級(jí)有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 閉合性損傷；上腹部實(shí)質(zhì)性臟器；增強(qiáng)掃描；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R816.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-83-06

Contrast enhancement spiral CT findings in patients with blunt solid upper abdominal injury

LI Yuehe1 LI Gang1 JIA Chunyan2 WANG Yongbin1 WANG Xuefei1 XIA Jianbing1 HU Guiming1 ZHANG Wei1 MA Ying1 LONG Qiwei1 LU Jianxin1 JIANG Wei1 HUANG Yixi1

1.Fengcheng Hospital of Fengxian District Shanghai City，Shanghai 201411，China；2.Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese medicine，Shanghai 200071，China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and staging value of spiral CT（SCT）in blunt solid upper abdominal injury（BSUAI）. Methods CT findings and grading systems in 58 cases with BSUAI were analyzed retrospectively and compared with clinic treatment outcomes. Results All cases of BSUAI were detected by SCT.Among spleen injury（n=33），gradeⅠ，gradeⅡ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，4，19，and 7cases respectively.Among liver injury（n=10），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，2，3，and 2cases respectively.Among kidney injury（n=14），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and grade Ⅳ have 3，5，4，and 2 cases respectively.Among pancreas injury（n=14），grade Ⅰ，grade Ⅱ，grade Ⅲ，and gradeⅣ have 1，1，2，and 0 cases respectively. Conclusion SCT enhanced scan is of important value in diagnosing and staging of BSUAI.

[Key words] Blunt injury；Solid upper abdominal organs；Contrast enhancement scan；Tomography；X-ray computed

近年來隨著交通的發(fā)展和建筑行業(yè)的興起，腹部閉合性損傷的患者正在迅速上升，文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率可達(dá)20%～30%[1]。在上腹部閉合性實(shí)質(zhì)性臟器損傷中脾臟占40%～50%[2]，肝臟占25%[3]，腎臟較少，胰腺損傷發(fā)生率最低。約80%的成人和97%的小兒的腹部閉合性外傷中，在影像學(xué)密切隨訪中進(jìn)行了非手術(shù)治療[4]。近年來CT作為一項(xiàng)評(píng)估上腹部閉合性實(shí)質(zhì)性臟器損傷的影像手段，在診斷、指導(dǎo)治療和隨訪中起到越來越重要的作用[5]。本文旨在探討上腹部閉合性實(shí)質(zhì)性臟器損傷的螺旋CT增強(qiáng)掃描征象進(jìn)行CT分期，并與手術(shù)、隨訪結(jié)果對(duì)照分析，以期確定CT增強(qiáng)掃描在上腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷中的診斷與分期價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2009年1月～2013年12月因上腹部閉合性外傷后超聲、臨床懷疑腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷而進(jìn)行CT檢查、臨床資料完整的58例列入本次研究，年齡為10～79歲，平均34歲，男51例，女7例，其中單純性肝損傷6例，單純性脾損傷24例，單純性腎損傷10例，單純性胰腺損傷1例，復(fù)合性損傷17例。致傷原因：車禍傷40例，高處墜落傷9例，擊打傷6例，跌傷3例。39例進(jìn)行手術(shù)治療，19例進(jìn)行了非手術(shù)治療。

1.2 CT掃描方法

全部患者均采用CT平掃+增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)采用動(dòng)脈期（25s）、靜脈期（60s）和延遲期（3min）三期掃描。設(shè)備采用GE/CTe型螺旋CT機(jī)（2011年6月5日前）和GE Brightspeed多層螺旋CT機(jī)（2011年6月5日后），對(duì)比劑（碘海醇，300mgI/mL；碘佛醇，320mgI/mL）以2.5mL/s流速，總量按1.2mL/kg體重經(jīng)肘前靜脈由高壓注射器注入。圖像掃描層厚5～10mm，掃描時(shí)間1s、0.5s。以常規(guī)算法重建圖像（窗寬350Hu，窗位40Hu）；輔以多平面重組等后處理方法觀察。endprint

1.3 損傷分期

外傷損傷程度分期參照美國(guó)創(chuàng)傷（american association for the surgery of trauma，AAST）[6]，中華外科學(xué)會(huì)脾臟外科學(xué)組制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行分期的同時(shí)，參照Marmery等[8]的脾臟外傷CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行本組病例的CT分級(jí)，見表1；同時(shí)考慮腹腔積液的存在不再是臟器損傷的絕對(duì)手術(shù)指征和非手術(shù)的禁忌證，對(duì)腹腔積液的少量（分布在1～2個(gè)間隙，<250mL）與中量（分布在2～4個(gè)間隙，250～500mL）本分級(jí)暫不考慮，對(duì)大量（>4個(gè)間隙，>500mL）時(shí)，在臟器分級(jí)的基礎(chǔ)上增加1個(gè)級(jí)別。

2 結(jié)果

58例上腹部損傷患者ASST、CT分級(jí)情況，脾損傷：33例（單純脾損傷24例），其中Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)7例。CT征象：（1）脾挫裂傷：33例，小的病灶平掃可不明顯（圖1a、2a、5a），大的病灶表現(xiàn)為脾內(nèi)類圓形、條狀稍低密度灶，內(nèi)可見片狀稍高密度灶，增強(qiáng)后低密度灶邊界更清晰、稍高密度灶無明顯強(qiáng)化；如包膜受累，可見包膜下血腫。（2）脾內(nèi)血腫：10例，表現(xiàn)為脾內(nèi)類圓形稍高密度灶，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。（3）脾包膜下血腫：12例，表現(xiàn)為平掃脾周等、稍高密度灶（圖3a），相鄰脾實(shí)質(zhì)受壓推擠改變，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，一般增強(qiáng)后可見包膜破裂口。（4）腹腔積液：23例，表現(xiàn)為肝脾周圍條帶狀低密度灶，平掃CT值約30HU～50HU。肝損傷：10例（單純肝損傷6例），其中Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)2例。CT征象：（1）肝挫裂傷：6例，表現(xiàn)為肝內(nèi)類圓形、斑片狀稍低密度灶，內(nèi)可見片狀稍高密度灶（圖4a），增強(qiáng)后低密度灶邊界更清晰、稍高密度灶無明顯強(qiáng)化（圖4b～d）；如包膜受累，可見包膜下血腫。（2）肝內(nèi)血腫：4例，表現(xiàn)為脾內(nèi)類圓形稍高密度灶，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，一般都伴有不同程度的挫裂傷（圖4）。（3）肝包膜下血腫：2例，表現(xiàn)為平掃肝周等、稍高密度灶，相鄰實(shí)質(zhì)受壓推擠改變，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，與相鄰肝組織分界更清晰。（4）腹腔積液：7例，肝脾周圍見條帶狀低密度灶，平掃CT值約30HU～50HU（圖2a～d）。胰腺損傷：4例（單純胰損傷1例），其中Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)1例、Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)0例。CT征象：（1）胰腺腫脹：4例，局限性或彌漫性腫脹，常伴有胰周滲出改變。（2）胰腺挫裂傷：2例，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)密度不均勻，其內(nèi)可見低密度灶及稍高密度灶，增強(qiáng)后低密度病變更明顯；如包膜破裂，可見線狀撕裂破口。（3）胰內(nèi)血腫：2例，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)類圓形稍高密度灶，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化（圖6）。（4）胰周滲出改變：4例，胰腺周圍見條索狀密度增高灶，并可見條狀液性密度灶（圖6）。腎損傷：14例（單純腎損傷10例），其中Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)4例、Ⅳ級(jí)2例。CT征象：（1）腎挫裂傷：11例，平掃腎臟體積增大，其內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)后低密度不強(qiáng)化區(qū)或強(qiáng)化低于正常實(shí)質(zhì)強(qiáng)化區(qū)（圖2、3），可累及包膜。（2）腎內(nèi)血腫：2例，表現(xiàn)為腎內(nèi)類圓形稍高密度灶，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。（3）腎包膜下血腫：12例，表現(xiàn)為平掃腎周等、稍高密度灶（圖3b），增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，呈相對(duì)低密度，一般增強(qiáng)后可見包膜破裂口（圖3d）。（4）腎周滲出改變（圖2a、3c）：13例，腎周筋膜增厚，腎周脂肪囊內(nèi)見條索狀滲出灶，并發(fā)腎上腺損傷5例。復(fù)合傷：除實(shí)質(zhì)性臟器損傷外，本研究中有34例并發(fā)肋骨骨折，9例并發(fā)胸椎、腰椎椎體及附件骨骨折，14例并發(fā)腎上腺損傷，11例并發(fā)小腸及胃的損傷。

3 討論

近年來因交通事故、建筑施工等意外所致腹部閉合性損傷有逐漸增多的趨勢(shì)；又因肝臟、脾臟、腎臟結(jié)構(gòu)脆弱，位置表淺，缺乏必要的保護(hù)，且血供豐富，是腹部閉合性損傷中最易發(fā)生損傷的實(shí)質(zhì)性臟器。胰腺位置深在，有周圍臟器保護(hù)緩沖，發(fā)生損傷較少。文獻(xiàn)報(bào)道外傷是小于45歲人群中首位死亡原因，40%～80%是外傷所致腹部實(shí)質(zhì)性臟器失血而死[9]。腹部閉合性外傷的患者一般多為復(fù)合傷，病情重，有時(shí)短期全面評(píng)估傷情困難，給診斷和及時(shí)救治帶來挑戰(zhàn)和困難，影響患者的預(yù)后。近30年來，因臨床認(rèn)識(shí)到脾的免疫方面的功能的重要性，保脾治療已成為血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的脾損傷治療首選方案，并證實(shí)此方法是安全可行的。目前伴隨螺旋CT的普及和軟硬件技術(shù)的提升，掃描速度更快、掃描時(shí)間更短、圖像質(zhì)量更優(yōu)，越來越發(fā)揮其在腹部實(shí)質(zhì)性臟器閉合性外傷的作用。因腹部實(shí)質(zhì)性臟器是血供豐富器官，在注入對(duì)比劑增強(qiáng)后能更好的顯示其血供減少、中斷的損傷病變及血管損傷，因此，本研究認(rèn)為對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部閉合性外傷患者的診療流程如下。

多層螺旋CT增強(qiáng)掃描是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液的腹部閉合性外傷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[10]，它具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的敏感性為90%～100%；（2）可明確血管損傷（活動(dòng)性出血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺）及部位；（3）可對(duì)復(fù)合傷患者的治療提供較準(zhǔn)確的影像依據(jù)；（4）可進(jìn)行圖像后處理，更準(zhǔn)確、全面了解病變情況。值得外科急診應(yīng)用[11-12]。

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（收稿日期：2014-10-29）endprint