公立醫(yī)院成本控制著重點(diǎn)研究

李樂(lè)波

摘要：2012年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比仍遠(yuǎn)低于巴西、印度等國(guó)家。我們有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制。本文從改革分配模式、提高工作效率、加強(qiáng)采購(gòu)供應(yīng)環(huán)節(jié)控制、資金成本控制等角度闡述人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)用、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)以及其他費(fèi)用方面的控制，來(lái)適度調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步提高有限衛(wèi)生資源的利用效率。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 成本控制

《2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，目前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約28914.4億，比上年增長(zhǎng)18.8%，但衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為5.1%，仍遠(yuǎn)低于巴西、印度等國(guó)家。為逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，我們有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制，適度調(diào)整其成本結(jié)構(gòu)，以進(jìn)一步提高有限衛(wèi)生資源的利用效率。公立醫(yī)院成本構(gòu)成包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)用、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用。其中，其他費(fèi)用包括辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水電費(fèi)、郵寄費(fèi)、維修費(fèi)、取暖費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)和培訓(xùn)費(fèi)等。我們有必要抓住公立醫(yī)院成本主要項(xiàng)目，進(jìn)行重點(diǎn)控制。

一、人員經(jīng)費(fèi)控制

（一）改革分配模式

國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》明確要求：“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。”而評(píng)價(jià)改革最關(guān)鍵的指標(biāo)是患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度和公立醫(yī)院自身適應(yīng)度，為此公立醫(yī)院綜合改革的同時(shí)必須配套實(shí)施分配制度改革，以“衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)”為綱要，徹底取締原有收入、開單提成的現(xiàn)象，建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、費(fèi)用控制、技術(shù)難度、成本控制和滿意度等為核心的績(jī)效分配考核機(jī)制，收入分配向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位等人員傾斜，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高人力資源利用效率。

（二）控制過(guò)快增長(zhǎng)

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》要求實(shí)施績(jī)效工資制改革，嚴(yán)格控制與調(diào)整事業(yè)單位分配總量的不合理增長(zhǎng)。為此，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合人均績(jī)效工資總額目標(biāo)，完善分配方式。探索建立綜合目標(biāo)考核制，考核結(jié)果與績(jī)效工資總量密切掛鉤；探索實(shí)行“死分活值”等計(jì)量方式，嚴(yán)把績(jī)效工資總量增幅。

（三）提高工作效率

公立醫(yī)院應(yīng)完善內(nèi)部各崗位說(shuō)明書內(nèi)容，明確職工工作職責(zé)與考核細(xì)則；公立醫(yī)院有應(yīng)采用“一賽二用三提高”的策略，加強(qiáng)人才培養(yǎng)、加大合作與交流、引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步審視醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境，正面引導(dǎo)職工，提高現(xiàn)有人員工作效率，從而從總量上降低公立醫(yī)院工作人員需求數(shù)量。

二、衛(wèi)生材料費(fèi)用控制

公立醫(yī)院綜合改革目標(biāo)主要是體現(xiàn)公益性、緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題、提高醫(yī)療服務(wù)水平三個(gè)方面，其中，緩解“看病貴”問(wèn)題、嚴(yán)格控制均次費(fèi)用，是老百姓最為關(guān)心的改革成效之一。在患者就診費(fèi)用中，除藥品費(fèi)以外，衛(wèi)生材料費(fèi)用是主要的項(xiàng)目之一，是嚴(yán)格控制均次費(fèi)用的主要落腳點(diǎn)。

（一）加強(qiáng)采購(gòu)供應(yīng)環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院應(yīng)成立采供工作小組、明確各部門相應(yīng)職責(zé)、確定衛(wèi)生材料采供原則、建立衛(wèi)生材料采供目錄、完善物流信息監(jiān)控系統(tǒng)、嚴(yán)格遵循招標(biāo)程序、切實(shí)監(jiān)督合同條款履行、實(shí)行分級(jí)授權(quán)審批制度、加強(qiáng)庫(kù)存維護(hù)與預(yù)警、嚴(yán)格高值耗材后續(xù)追蹤、切實(shí)把握付款期限、合理計(jì)算領(lǐng)用上限、嚴(yán)肅計(jì)劃外采購(gòu)紀(jì)律。

（二）注重使用過(guò)程量化控制

首先，注重?cái)?shù)量控制，衛(wèi)生材料屬公立醫(yī)院變動(dòng)成本，控制潛力相對(duì)較大，可將總體控制目標(biāo)層層分解落實(shí)到各核算單元，制定定額消耗、均次費(fèi)用考核標(biāo)準(zhǔn)，按月統(tǒng)計(jì)、按季考核，對(duì)衛(wèi)生材料使用超標(biāo)比較明顯的核算單元及時(shí)予以預(yù)警、通報(bào)，促進(jìn)臨床主動(dòng)降低消耗數(shù)量。其次，注重單價(jià)控制，實(shí)行項(xiàng)目成本對(duì)比核算，進(jìn)行新舊技術(shù)成效對(duì)比評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)“轉(zhuǎn)型升級(jí)”，積極探索質(zhì)量保證、單價(jià)較低的替代品，從源頭上降低材料消耗單價(jià)。最后，注重總額控制，建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，減少不必要的診療環(huán)節(jié)，避免多余的醫(yī)療成本。進(jìn)一步完善以“一卡通”為代表的區(qū)域信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查與消耗；探索分時(shí)段辦理出院結(jié)算手續(xù)等流程改革，降低流程成本。

三、藥品費(fèi)控制

當(dāng)前，公立醫(yī)院綜合改革的突破口是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)行“藥品零差價(jià)”銷售，公立醫(yī)院按進(jìn)價(jià)銷售藥品，不存在盈利。但在藥品的采供銷過(guò)程中，還存在大量的招標(biāo)、采購(gòu)、運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)、銷售及配套管理成本，公立醫(yī)院藥品使用量越多、虧損就越明顯，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越重。為此，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的警示教育，嚴(yán)格制定各核算單元藥品比例、基藥比例、抗生素比例控制目標(biāo)并加大考核力度，采用行政手段限制非必須藥品供應(yīng)品種與數(shù)量，按月排序藥品使用并及時(shí)淘汰非正常使用量藥品，重新調(diào)整“大處方”上限標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)使用基本藥物，限制非必須高檔麻醉藥品的使用。對(duì)藥品費(fèi)的控制保持常態(tài)化，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，努力扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)。

四、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)控制

公立醫(yī)院固定資產(chǎn)主要包括設(shè)備、房屋及建筑物。

（一）設(shè)備

首先，公立醫(yī)院對(duì)設(shè)備采購(gòu)必須進(jìn)行充分的可行性論證，由使用科室提出申請(qǐng)，職能部門審核、匯總，財(cái)務(wù)部門必須從經(jīng)濟(jì)角度對(duì)設(shè)備進(jìn)行投入產(chǎn)出分析，作為公立醫(yī)院儀器管理委員會(huì)、公立醫(yī)院最高決策層、主管部門批準(zhǔn)采購(gòu)計(jì)劃的重要參考，以此減少社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益兩低的設(shè)備采購(gòu)，降低固定資產(chǎn)購(gòu)置及折舊成本。具體論證的方法可采用投入產(chǎn)出率、靜態(tài)投資回收期、凈現(xiàn)值法以及其他輔助指標(biāo)的計(jì)算結(jié)果來(lái)比較確定。其次，對(duì)計(jì)劃購(gòu)置的設(shè)備，應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)科室的承諾簽訂使用責(zé)任狀，對(duì)夸大后期效益的追究相關(guān)人員責(zé)任。然后，對(duì)已購(gòu)置的設(shè)備，應(yīng)注重設(shè)備保養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)“機(jī)人結(jié)對(duì)”，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)，延長(zhǎng)在用設(shè)備的完好率；提高現(xiàn)有設(shè)備的共享效益，建立松散型的公立醫(yī)院集團(tuán)模式，實(shí)現(xiàn)設(shè)備資源共享，降低設(shè)備單位折舊成本。最后，對(duì)擬淘汰的設(shè)備，建立嚴(yán)格的再利用評(píng)價(jià)體系，完善橫向調(diào)撥機(jī)制，發(fā)揮設(shè)備最大效用，減少使用單位（部門）的重復(fù)購(gòu)置成本。endprint

（二）房屋及建筑物

房屋及建筑物折舊成本的控制，需要在基建工程前期論證、建設(shè)監(jiān)理及后期決算各環(huán)節(jié)中加以控制，尤其是工程項(xiàng)目方案的確定，將直接左右未來(lái)公立醫(yī)院的折舊費(fèi)總額。公立醫(yī)院應(yīng)充分分析所在單位現(xiàn)有運(yùn)營(yíng)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力，通過(guò)SWOT法解析公立醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)的內(nèi)外環(huán)境與形勢(shì)，擬定基本建設(shè)若干方案與籌資渠道，經(jīng)科學(xué)論證與討論后，決定項(xiàng)目規(guī)劃，從源頭上控制不必要的建設(shè)與投入。

五、其他費(fèi)用控制

（一）資金成本控制

目前，公立醫(yī)院新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》已要求編制現(xiàn)金流量表，但對(duì)報(bào)表結(jié)果利用、降低資金成本上尚有潛力可挖。在降低貸款成本方面，公立醫(yī)院可通過(guò)實(shí)行銀行招標(biāo)、引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等方式，促進(jìn)降低貸款利率；短期內(nèi)充分利用流動(dòng)貸款代替項(xiàng)目貸款，促進(jìn)減少貸款成本。做足前期論證，選擇最為經(jīng)濟(jì)的貸款期限；選擇加息調(diào)整期較長(zhǎng)、減息調(diào)整期較短的貸款產(chǎn)品，把握降低貸款成本的主動(dòng)權(quán)。在利用金融手段方面，公立醫(yī)院可開通網(wǎng)上銀行結(jié)算業(yè)務(wù)，縮短資金占用周期；辦理1天、7天及其他短期通知存款等業(yè)務(wù)，提高閑散資金的利用效率；采用承兌匯票結(jié)算業(yè)務(wù)，大大延長(zhǎng)公立醫(yī)院貨款支付周期。在安排資金進(jìn)出時(shí)間方面，實(shí)現(xiàn)“一金二用”，如利用自有資金轉(zhuǎn)貸后發(fā)放工資，利用開票與到賬時(shí)間差發(fā)揮游離資金的作用。

（二）日常消耗控制

零星物資采購(gòu)，對(duì)外可實(shí)行打包招標(biāo)，降低采購(gòu)成本；對(duì)內(nèi)可制定定額消耗考核目標(biāo)，必要時(shí)與職工收入密切掛鉤，降低使用數(shù)量。公立醫(yī)院有必要成立日常消耗督查管理小組，加強(qiáng)日常監(jiān)督；加大宣傳教育，鼓勵(lì)從我做起、獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策；通過(guò)節(jié)能技術(shù)改造，推行綠色消耗。

（三）“三公經(jīng)費(fèi)”控制

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)“三公經(jīng)費(fèi)”控制的自我教育，提高自律意識(shí)；建立“三公經(jīng)費(fèi)”使用申報(bào)制度、公示制度，接受群眾監(jiān)督；設(shè)置消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、消費(fèi)定點(diǎn)單位與審批流程，接受制度管控；建立目標(biāo)考核制，與領(lǐng)導(dǎo)干部考核、任用密切掛鉤，納入重點(diǎn)管理；加強(qiáng)使用巡查頻率，提高他律力度。

公立醫(yī)院重點(diǎn)控制的成本，還需在健全成本核算體系的基礎(chǔ)上，實(shí)施全面預(yù)算管理，借助發(fā)達(dá)的信息控制程序，實(shí)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)、分析與預(yù)警，以進(jìn)一步提高成本分析與預(yù)測(cè)、決策的能力，提高衛(wèi)生資源利用效率。

（作者單位：紹興市人民醫(yī)院<浙江大學(xué)紹興醫(yī)院>）endprint