實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度 改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式

李璨

摘要：實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度，改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，有利于醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)保資金捆綁在一起發(fā)揮更大的作用，有利于解決大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的現(xiàn)象，有利于下級(jí)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院控制醫(yī)保資金，將康復(fù)療養(yǎng)期間放在下級(jí)醫(yī)院，從而降低均次費(fèi)用減少醫(yī)保資金支出，加快上級(jí)醫(yī)院的病人周轉(zhuǎn)。本文將從我國(guó)分級(jí)醫(yī)療的現(xiàn)狀、實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度改變費(fèi)用結(jié)算方式的方案等角度闡述如何改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式。

關(guān)鍵詞：分級(jí)醫(yī)療 醫(yī)保費(fèi)用 結(jié)算方式

一、現(xiàn)行我國(guó)分級(jí)醫(yī)療的現(xiàn)狀

第一個(gè)層次是社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站、社區(qū)（村）衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以門診為主，適合于A型疾病，將病人可以轉(zhuǎn)診到縣級(jí)綜合性醫(yī)院，但有時(shí)將病人直接轉(zhuǎn)診到市級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過縣級(jí)綜合性醫(yī)院（包過縣級(jí)人民醫(yī)院、縣級(jí)中醫(yī)院、縣級(jí)婦幼保健院），大大地浪費(fèi)了醫(yī)保資金，不利于縣級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升。

第二個(gè)層次是次區(qū)域性的縣級(jí)綜合性醫(yī)院，以住院和簡(jiǎn)單手術(shù)為主，適合于A、B型疾病，將病人可以轉(zhuǎn)診到市級(jí)綜合性醫(yī)院，但有時(shí)將病人直接轉(zhuǎn)診到省級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過市級(jí)綜合性醫(yī)院，也可以直接將病人轉(zhuǎn)診到國(guó)家級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過省級(jí)綜合性醫(yī)院。市級(jí)綜合性醫(yī)院根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生主管部門的安排每年選派幾名高年級(jí)專家到縣級(jí)綜合性醫(yī)院從事帶教和診療工作，但病員資源沒有享受，大大地浪費(fèi)了醫(yī)保資金，不利于市級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升，不利于調(diào)動(dòng)市級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。

第三個(gè)層次是區(qū)域性的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，以住院和動(dòng)手術(shù)為主，適合于B、C型疾病；將病人可以轉(zhuǎn)診到省級(jí)綜合性醫(yī)院，但有時(shí)將病人直接轉(zhuǎn)診到國(guó)家級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過省級(jí)綜合性醫(yī)院，大大地浪費(fèi)了醫(yī)保資金，增加了病人額外承擔(dān)的交通費(fèi)、配護(hù)費(fèi)等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于省級(jí)綜合性醫(yī)院技術(shù)的提升，不利于省級(jí)主管衛(wèi)生部門掌握全省疾病發(fā)生的情況。

現(xiàn)行我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（報(bào)銷）方式的現(xiàn)狀：

次區(qū)域性的縣級(jí)綜合性醫(yī)院，將病人可以轉(zhuǎn)診到市級(jí)綜合性醫(yī)院，但有時(shí)將病人直接轉(zhuǎn)診到省級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過市級(jí)綜合性醫(yī)院，出院后病人（包括城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保）結(jié)算個(gè)人的自費(fèi)部分，統(tǒng)籌部分由市級(jí)醫(yī)院或省級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)保主管部門結(jié)算；也可以直接將病人轉(zhuǎn)診到國(guó)家級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過省級(jí)綜合性醫(yī)院，出院后病人（包括城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保）結(jié)算國(guó)家級(jí)醫(yī)院所有住院費(fèi)用，病人回到縣里后，統(tǒng)籌部分由縣級(jí)醫(yī)保主管部門與病人單獨(dú)直接報(bào)銷結(jié)算統(tǒng)籌部分，容易出現(xiàn)造假病歷資料和住院費(fèi)用清單、發(fā)票，從而套取醫(yī)保資金。

區(qū)域性的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，以住院和動(dòng)手術(shù)為主，適合于B、C型疾??；將病人可以轉(zhuǎn)診到省級(jí)綜合性醫(yī)院，但有時(shí)將病人直接轉(zhuǎn)診到國(guó)家級(jí)綜合性醫(yī)院沒有經(jīng)過省級(jí)綜合性醫(yī)院，大大地浪費(fèi)了醫(yī)保資金，增加了病人額外承擔(dān)的交通費(fèi)、配護(hù)費(fèi)等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于省級(jí)綜合性醫(yī)院技術(shù)的提升，不利于省級(jí)主管衛(wèi)生部門掌握全省疾病發(fā)生的情況。出院后病人（包括城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保）結(jié)算國(guó)家級(jí)醫(yī)院所有住院費(fèi)用，病人回到市里后，統(tǒng)籌部分由市級(jí)醫(yī)保主管部門與病人單獨(dú)直接報(bào)銷結(jié)算統(tǒng)籌部分，容易出現(xiàn)造假病歷資料和住院費(fèi)用清單、發(fā)票，從而套取醫(yī)保資金。

醫(yī)保資金與縣級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)是分離的?？h級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率控制在5%以內(nèi)，不大關(guān)心用了多少醫(yī)保資金，與醫(yī)院無關(guān)，而縣級(jí)醫(yī)保主管部門和市級(jí)醫(yī)保主管部門要等病人從上級(jí)醫(yī)院出院報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用后才知道病人用了多少醫(yī)保資金，事前監(jiān)督起不到任何作用。

二、實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度，解決上下級(jí)綜合性醫(yī)院的銜接轉(zhuǎn)診病人的分級(jí)收治病人問題

首先要針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院制定不同的分級(jí)收治病人標(biāo)準(zhǔn)。其次，要積極發(fā)揮醫(yī)保的“杠桿”作用。比如，引導(dǎo)患者首診或小病首先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未經(jīng)下級(jí)綜合性醫(yī)院推薦直接到上級(jí)綜合性醫(yī)院就診的，醫(yī)保拒付，不予保銷，這樣就能逐漸發(fā)揮分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用和優(yōu)勢(shì)。

為什么病人會(huì)源源不斷地涌向協(xié)和這樣的大醫(yī)院，這樣的醫(yī)患困局又該如何解題？醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是分層次的，第一層是社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站、社區(qū)（村）衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以門診為主；第二個(gè)層次是次區(qū)域性的縣級(jí)綜合性醫(yī)院，以住院和簡(jiǎn)單動(dòng)手術(shù)為主；第三個(gè)層次是區(qū)域性的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，以住院和動(dòng)手術(shù)為主；第四個(gè)層次才是像湘雅醫(yī)院這樣的以高端技術(shù)和體現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平的省級(jí)綜合性三級(jí)特等綜合醫(yī)院；第五個(gè)層次才是像協(xié)和醫(yī)院這樣的以高端技術(shù)和體現(xiàn)國(guó)家醫(yī)療技術(shù)水平的國(guó)家級(jí)綜合性三級(jí)特等綜合醫(yī)院。

有一個(gè)醫(yī)學(xué)的測(cè)算，在所有的病例中，發(fā)生我們平常意義上所說的小病的概率是在80%左右。就是說只有不到20%的情況下是需要更進(jìn)一步的檢查或者是說更高級(jí)的治療，如果這些患者都去協(xié)和那樣的醫(yī)院就診的話，那么這個(gè)80%的患病率實(shí)際上占用著很大一部分的醫(yī)療資源，而事實(shí)上，這樣的患者只需通過社區(qū)醫(yī)院或縣級(jí)醫(yī)院或市級(jí)醫(yī)院就可以解決自己的問題。社區(qū)醫(yī)生或縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生或市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生如果能把這80%哪怕是50%的病人留在社區(qū)或縣級(jí)醫(yī)院或市級(jí)醫(yī)院，去協(xié)和醫(yī)院的病人就會(huì)減少五成以上。

區(qū)別于專科醫(yī)院的?？漆t(yī)生，社區(qū)醫(yī)生又叫作全科醫(yī)生。全科醫(yī)生的主要工作包括輸液打針，看病拿藥，給居民們制作健康檔案，為慢性病患者提供跟蹤治療，定期到居民家中入戶服務(wù)，在社區(qū)開展健康教育講座等等。由于社區(qū)醫(yī)生工作地點(diǎn)就在社區(qū)，不用奔波排隊(duì)；對(duì)于患者還可以跟蹤治療，保證隨時(shí)掌握病情；更重要的是社區(qū)醫(yī)院的價(jià)格相對(duì)低廉，甚至很多服務(wù)都是免費(fèi)進(jìn)行的，因此對(duì)于普通患者來說這應(yīng)該是一個(gè)非常方便又非常貼心的就醫(yī)方式，然而這樣好的醫(yī)療服務(wù)，患者們對(duì)此卻并不熱心。

三、實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度，改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的方案

在英國(guó)、印度、南非以及香港等地區(qū)，一個(gè)人從出生開始就會(huì)建立一個(gè)病例檔案，這個(gè)病例檔案就放在這個(gè)人所在社區(qū)的診所，如果需要轉(zhuǎn)診的話，社區(qū)醫(yī)院會(huì)把病人的病例和檔案轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，在住院或手術(shù)之后，再?gòu)尼t(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。這樣成熟的醫(yī)療制度，顯然可以成為中國(guó)醫(yī)療改革借鑒的樣本。

為了解決這個(gè)分級(jí)醫(yī)療問題，一些醫(yī)院開始實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，但效果不太理想。即鼓勵(lì)大醫(yī)院的專科醫(yī)生來社區(qū)醫(yī)院或縣級(jí)綜合性醫(yī)院來坐診，這樣，患者既可以放心就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)院或縣級(jí)綜合性醫(yī)院又能夠發(fā)揮最大的作用，但大醫(yī)院的?？漆t(yī)生發(fā)揮不了多大作用，因?yàn)槭芟冗M(jìn)的醫(yī)療設(shè)備檢查、先進(jìn)的化驗(yàn)檢查和?？扑幤返南拗疲?guī)模效益顯示不出來，病人留不住。

（一）實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該分為五個(gè)層次

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是分層次的，第一個(gè)層次是社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站、社區(qū)（村）衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以門診為主，適合于A型疾??；第二個(gè)層次是次區(qū)域性的縣級(jí)綜合性醫(yī)院，以住院為主，適合于A、B型疾病；第三個(gè)層次是區(qū)域性的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，以住院和動(dòng)手術(shù)為主，適合于B、C型疾?。坏谒膫€(gè)層次才是像湘雅醫(yī)院這樣的以高端技術(shù)和體現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平的省級(jí)綜合性三級(jí)特等綜合醫(yī)院以住院和動(dòng)手術(shù)為主，適合于C、D型疾??；第五個(gè)層次才是像協(xié)和醫(yī)院這樣的以高端技術(shù)和體現(xiàn)國(guó)家級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平的國(guó)家級(jí)綜合性三級(jí)特等綜合醫(yī)院，以住院和動(dòng)手術(shù)為主，適合于D型疾病。

（二）病人去外地就醫(yī)費(fèi)用所占醫(yī)?？傤~的比例

第一個(gè)層次是社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；第二個(gè)層次是次區(qū)域性的縣級(jí)綜合性醫(yī)院，第一、二層次病人去外地就醫(yī)費(fèi)用占醫(yī)?？傤~50%。第三個(gè)層次是區(qū)域性的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，第三層次占醫(yī)?？傤~30%；第四個(gè)層次才是像湘雅醫(yī)院這樣的以高端技術(shù)和體現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平的省級(jí)綜合性三級(jí)特等綜合醫(yī)院，第五個(gè)層次才是像協(xié)和醫(yī)院這樣的以高端技術(shù)和體現(xiàn)國(guó)家級(jí)醫(yī)療技術(shù)水平的國(guó)家級(jí)綜合性三級(jí)特等綜合醫(yī)院，第四、五層次占醫(yī)?？傤~20%。

以上病人去外地就醫(yī)費(fèi)用占醫(yī)保總額比例是可以通過各級(jí)醫(yī)保主管部門對(duì)到市級(jí)醫(yī)院或到省級(jí)醫(yī)院或到國(guó)家級(jí)醫(yī)院就醫(yī)測(cè)算出來的。

（三）改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式

第二個(gè)層次的縣級(jí)綜合性醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)診到第三個(gè)層次的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，出院后患者結(jié)算自已的個(gè)人自費(fèi)部分，最關(guān)鍵的是病人去外地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)籌部分由各患者到各縣級(jí)醫(yī)保主管部門結(jié)算改為縣級(jí)綜合性醫(yī)院與市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，再由縣級(jí)綜合性醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)保主管部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，從而將醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)保資金捆綁在一起，發(fā)揮下級(jí)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院控制醫(yī)保資金的積極性。

第三個(gè)層次的市級(jí)綜合性醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)診到第四個(gè)層次的省級(jí)綜合性三級(jí)特等醫(yī)院，出院后患者結(jié)算自已的個(gè)人自費(fèi)部分，最關(guān)鍵的是病人去外地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)籌部分由各患者到市級(jí)醫(yī)保部門報(bào)銷全部費(fèi)用改為市級(jí)綜合性醫(yī)院與省級(jí)綜合性醫(yī)院結(jié)算，再市級(jí)綜合性醫(yī)院一部分與縣級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算（再由縣級(jí)綜合性醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)保主管部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算），同時(shí)另一部分再由市級(jí)綜合性醫(yī)院與市級(jí)醫(yī)保主管部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

第四個(gè)層次的省級(jí)綜合性醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)診到第五個(gè)層次的國(guó)家級(jí)綜合性三級(jí)特等醫(yī)院，出院后患者結(jié)算自已的個(gè)人自費(fèi)部分，統(tǒng)籌部分由各患者到市級(jí)醫(yī)保部門報(bào)銷全部費(fèi)用改為省級(jí)綜合性醫(yī)院與國(guó)家級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，再省級(jí)綜合性醫(yī)院與市級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，再由市級(jí)綜合性醫(yī)院與市級(jí)醫(yī)保主管部門費(fèi)用結(jié)算。

針對(duì)下級(jí)醫(yī)院根據(jù)疾病分型（A、B、C、D型）不轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的情況，明確不同層次綜合性醫(yī)院的責(zé)任和彼此間分工協(xié)作關(guān)系，構(gòu)建有效的雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行和制衡機(jī)制、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度，使上級(jí)綜合性醫(yī)院與下級(jí)綜合性醫(yī)院結(jié)成利益共同體，實(shí)現(xiàn)了病員資源共享、醫(yī)療技術(shù)互補(bǔ)、醫(yī)保資金支持。如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，既要賠償病人的精神等損失，又要賠償上級(jí)醫(yī)院的10倍醫(yī)保額度。

四、實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度，改變醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的優(yōu)勢(shì)

有利于分級(jí)留住病人，鍛練各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平；有利于防止個(gè)別人員制作假病歷假費(fèi)用清單、套取醫(yī)保資金；有利于醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)保資金捆綁在一起發(fā)揮更大的作用；有利于發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院知名專家的技術(shù)優(yōu)勢(shì)解決疑難雜癥能力；有利于下級(jí)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院控制醫(yī)保資金，將康復(fù)療養(yǎng)期間放在下級(jí)醫(yī)院，從而降低均次費(fèi)用減少醫(yī)保資金支出，加快上級(jí)醫(yī)院的病人周轉(zhuǎn)；有利于解決大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的現(xiàn)象；有利于市級(jí)綜合性醫(yī)院請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)專家來進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)手術(shù)，減輕病人的交通費(fèi)陪護(hù)費(fèi)等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果縣級(jí)醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)診到市級(jí)綜合性醫(yī)院，市級(jí)綜合性醫(yī)院一方面將病人可以轉(zhuǎn)診到省級(jí)綜合性醫(yī)院或國(guó)家級(jí)綜合性醫(yī)院，另一方面由市級(jí)綜合性醫(yī)院請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)專家來進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)手術(shù)。

（作者單位：湖南省株洲市中心醫(yī)院）