后腹腔鏡術(shù)治療成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變的臨床研究

徐 偉，劉成倍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西玉林 537000)

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·論 著·

后腹腔鏡術(shù)治療成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變的臨床研究

徐 偉，劉成倍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西玉林 537000)

目的 探討成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變的臨床診斷和治療方法。方法 選取成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變患者140例，隨機分為對照組(67例)和觀察組(73例)。所有患者均進(jìn)行靜脈尿路造影(IVU)，其中同時行逆行尿路造影(RGU)93例，28例行經(jīng)皮腎穿刺尿路造影。對照組患者采取常規(guī)開腹術(shù)，觀察組患者實施后腹腔鏡手術(shù)，比較兩組患者的治療情況和恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均在術(shù)中確診，通過上述影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)100%。觀察組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯少于對照組，止痛藥用量明顯少于對照組，禁食時間明顯短于對照組，下床活動時間、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后積水復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變可以通過腎盂造影、逆行尿路造影以及經(jīng)皮腎盂穿刺造影聯(lián)合的方式進(jìn)行診斷，而治療方面，后腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等特點。

腎盂； 輸尿管； 梗阻； 診斷； 治療

腎盂輸尿管連接部位梗阻是臨床較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，部分患者為先天性的輸尿管高位連接、異位血管壓迫等，多見于兒童期間出現(xiàn)癥狀，也有部分患者繼發(fā)于結(jié)石和感染，見于成人[1]。腎盂輸尿管連接部位出現(xiàn)梗阻，可以導(dǎo)致腎積水，病情往往進(jìn)展緩慢，在發(fā)病早期可被忽視，但是隨著病情的加重，腎功能會受到不同程度的影響，直至完全消失[2]。因此早期診斷并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療具有重要的臨床意義。本研究通過對140例成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變的患者進(jìn)行診斷，并對其中73患者實施后腹腔鏡手術(shù)取得不錯效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年3月本院收治的腎盂輸尿管梗阻患者140例，隨機分為兩組。其中對照組67例，男48例，女19例；年齡18～44歲，平均(25.76±5.88)歲；左側(cè)50例，右側(cè)17例；積水程度中度15例，重度52例；美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分1分61例，2分6例。觀察組73例，男52例，女21例；年齡18～45歲，平均(26.11±6.03)歲；左側(cè)55例，右側(cè)18例；積水程度中度17例，重度56例；ASA評分1分67例，2分6例。兩組患者在性別、年齡、部位、積水程度以及ASA評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有患者均進(jìn)行靜脈尿路造影(IVU)，其中同時行逆行尿路造影(RGU)93例，28例行經(jīng)皮腎穿刺尿路造影。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)對照組采取開放手術(shù)。季肋部墊高，在腋中線和前線之間，于肋緣下做橫切口，自腹膜外進(jìn)入腎區(qū)，打開一部分腎周筋膜，暴露腎下極，轉(zhuǎn)而向內(nèi)尋找病變的腎盂和輸尿管，探查擴張情況，明確梗阻部位。松解粘連帶，進(jìn)一步顯露腎盂和輸尿管的連接部位，觀察病變的長度，并將病變部位切除，根據(jù)腎盂擴張的情況剪裁掉多余部分，輸尿管做長1.0～1.5 cm的斜行切口，然后與腎盂進(jìn)行無張力吻合。在吻合完成一部分時放置雙J管進(jìn)行引流。(2)觀察組采取后腹腔鏡手術(shù)?；颊卟扇∪砺樽?，取健側(cè)臥位，于腋中線與髂棘上方2 cm做長約2 cm的切口，以手指進(jìn)行鈍性分離，建立后腹膜間隙。并在腋前線和后線與肋緣交界處做切口放置腹腔鏡，建立氣腹。對腹膜外脂肪進(jìn)行充分清理，然后使用超聲刀將腎周筋膜進(jìn)行縱行切開，以暴露腎下極，緊貼腎實質(zhì)，銳性和鈍性相結(jié)合的方法分離腎臟背側(cè)的下極，使已經(jīng)積水并擴張的腎盂和輸尿管上段完全游離并顯露，從而直觀地對狹窄的部位進(jìn)行觀察，并明確狹窄的原因。多余的腎盂以弧形進(jìn)行剪裁，使腎盂呈現(xiàn)出喇叭狀，不可與輸尿管完全離斷，而是內(nèi)側(cè)部位繼續(xù)相連。由輸尿管的斷端向遠(yuǎn)端進(jìn)行縱行劈開，長度1.0～1.5 cm，超過狹窄的部位。以可吸收線縫合腎盂瓣下角和劈開的輸尿管最低處，然后徹底的離斷輸尿管和腎盂，連續(xù)縫合后壁，并在吻合口放置雙J管，間斷吻合前壁。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置3～5 d導(dǎo)尿管，如無吻合口漏尿，在引流5～6 d后拔出引流管，6～8周后拔出雙J管。

2 結(jié) 果

2.1 診斷率 所有患者均在術(shù)中確診，通過上述影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)100%。

2.2 治療情況 觀察組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯少于對照組，止痛藥用量明顯少于對照組，禁食時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 恢復(fù)情況 觀察組患者下床活動時間、術(shù)后腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后積水復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療情況分析

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

腎盂輸尿管梗阻在臨床上并不是一種獨立的疾病，而是由多種原因所引起的一種臨床表現(xiàn)。這些原因可以是粘連帶或者是纖維索帶在管外造成壓迫所致，也可以是管腔內(nèi)自身的狹窄、瓣膜、息肉等導(dǎo)致的機械性梗阻[3]。其主要的病理表現(xiàn)為腎積水，并由此引起腎臟集合系統(tǒng)發(fā)生不同程度的擴張，繼而導(dǎo)致腎髓質(zhì)血管延長并斷裂，或者是壓迫腎皮質(zhì)而缺血，嚴(yán)重者腎組織可以出現(xiàn)萎縮、硬化等不可逆的改變，損傷腎臟功能[4]。

對腎盂輸尿管連接部位梗阻進(jìn)行診斷的關(guān)鍵是查看梗阻的部位和病變部位的形態(tài)。以往通過超聲進(jìn)行檢查，對于存在積水的腎盂和輸尿管可以較為敏感的顯現(xiàn)，但是對于兩者交界部位的狹窄并不能進(jìn)行良好的觀察，而且在腸道有氣體干擾的情況下觀察效果也會受到影響，不能對積水進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[5]。通過靜脈尿路造影可以對雙側(cè)的腎功能同時進(jìn)行觀察，而逆行尿路造影和經(jīng)皮腎穿刺尿路造影則可以清晰地顯示狹窄段的形態(tài)。當(dāng)腎積水造成腎功能受損時，可以導(dǎo)致患側(cè)腎不能夠顯影，影響腎盂造影的效果[6]。而逆行尿路造影雖然可以顯示輸尿管梗阻部位的下端，但是由于造影劑不能充盈梗阻上段的輸尿管，因此病變范圍難以確定。經(jīng)皮腎盂穿刺造影可以良好地顯示梗阻的近端，而遠(yuǎn)端則會出現(xiàn)充盈缺損。三者均有局限性，但在必要時聯(lián)合應(yīng)用可以提高患者的診斷效果[7]。

腎盂和輸尿管的鏈接部位的興奮沖動是通過平滑肌細(xì)胞進(jìn)行傳導(dǎo)的，輸尿管蠕動的頻率與尿液的流速相關(guān)，不受神經(jīng)的支配。行腎盂輸尿管成形術(shù)較為理想的方式除了要切除已經(jīng)發(fā)生病變的組織之外，還要對已經(jīng)擴大的腎盂進(jìn)行修剪，恢復(fù)腎盂與輸尿管連接部位的漏斗樣形態(tài)，從而滿足患者的生理需求[8]。在手術(shù)過程中對輸尿管進(jìn)行游離時一定要保持其血液供應(yīng)，而且不能過多的游離和裁剪腎盂，以免對吻合口的血液供應(yīng)造成不良影響[9]。通過可吸收線進(jìn)行無張力吻合，可以避免過多的黏膜側(cè)縫合，導(dǎo)致管腔內(nèi)形成皺襞，從而造成局部梗阻。在本研究中發(fā)現(xiàn)，采用后腹腔鏡手術(shù)，可以縮小手術(shù)切口，減少患者損傷，加快患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，但是不會對患者的治療效果造成影響。需要注意的是，由于建立氣腹的原因，腎盂的擴張程度較開放手術(shù)會明顯減小，而且手術(shù)中無法通過手指的觸摸進(jìn)行主觀的感覺，因此在術(shù)前一定要明確狹窄情況，在手術(shù)中對異位血管以及纖維帶進(jìn)行排除。

綜上所述，成人腎盂輸尿管交界處梗阻性病變可以通過腎盂造影、逆行尿路造影以及經(jīng)皮腎盂穿刺造影聯(lián)合的方式進(jìn)行診斷，而治療方面在掌握后腹腔鏡手術(shù)特點之后該方式以其損傷小、恢復(fù)快等特點具有較為明顯的優(yōu)勢。

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Clinical research on retroperitoneal laparoscopic surgery for treating adult ureteropelvic junction obstruction lesion*

XUWei,LIUCheng-bei

(DepartmentofUrologicalSurgery,SixthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Yulin,Guangxi537000,China)

Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of adult ureteropelvic junction obstruction lesions.Methods 140 cases of adult ureteropelvic junction obstruction lesions were selected and randomly divided into two groups.67 cases in the control group and 73 cases in the observation group had the comparability.All patients underwent intravenous urography (IVU),among them 93 cases were simultaneously performed the retrograde urography (RGU) and 28 cases were conducted the percutaneous nephrolithotomy urography.The control group adopted the conventional open surgery,while the observation group was implemented the retroperitoneal laparoscopic surgery.The situation of treatment and recovery in the two groups was performed the statistics and comparisons.Results All patients were diagnosed during surgery.The diagnostic accuracy by the above mentioned imaging reached up to 100%.The intraoperative blood loss volume and operative time in the observation grroup were significantly less than those in the control group,the analgesic drugs amounts were significantly less than those in the control group,the fasting time was significantly shorter than that in the control group,the ambulation time,postoperative bowel recovery time and postoperative hospital stay were significantly shorter than those in the control group,and the incidence rate of postoperative complications was significantly lower than that in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The recurrence rate of postoperative hydrocephalus had no statistical difference between the two groups (P>0.05).Conclusion Adult ureteropelvic junction obstruction lesions can be diagnosed by pyelography,retrograde urography and percutaneous pyeloureterography,in the aspect of treatment,retroperitoneal laparoscopic surgery after mastering its chracteristics has the obvious superiority due to the characteristics of small injury and rapid recovery.

pelvis; ureter; obstruction; diagnosis; treatment

廣西玉林市衛(wèi)計委醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費計劃課題(Z2012736)。

徐偉,男,本科，副主任醫(yī)師,主要從事泌尿外科工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.13.009

A

1672-9455(2015)13-1840-02

2015-02-25

2015-03-15)