頸椎棘突骨折的研究進展

吳　榮，沈　彥(綜述)，王朝陽，李　強※(審校)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院，合肥 230032； 2.解放軍第九八醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000)

頸椎棘突骨折的研究進展

吳榮1，2△，沈彥2(綜述)，王朝陽2，李強2※(審校)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院，合肥 230032； 2.解放軍第九八醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000)

摘要：頸椎棘突骨折因為癥狀相對較輕，且X線片上因為周圍結(jié)構(gòu)的遮擋而難以發(fā)現(xiàn)骨折的存在，所以常常被臨床醫(yī)師所忽視。另外，雖然頸椎棘突骨折的患者保守治療常常可以獲得滿意的臨床效果，但近來不斷有報道，保守治療容易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合、疼痛持續(xù)存在等并發(fā)癥，因此很多學(xué)者提出，需要根據(jù)骨折的不同類型采取不同的治療方式。然而，針對不同類型的頸椎棘突骨折，哪些需要手術(shù)治療，采取哪些手術(shù)方式尚無一致明確的定論。

關(guān)鍵詞：棘突骨折;頸椎;治療;預(yù)后

單純頸椎棘突骨折是一類頸椎的椎骨附件骨折，該類骨折一般不會累及椎管，也很少出現(xiàn)神經(jīng)損傷，脊椎的穩(wěn)定性不會受到影響，因此該類骨折在臨床上并未得到足夠的重視。但隨著對頸椎棘突骨折的研究逐漸加深，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類骨折的部分類型有潛在頸椎不穩(wěn)的可能性[1-3]，另外針對保守治療較易出現(xiàn)難以緩解的疼痛，通常也需要臨床醫(yī)師手術(shù)介入以改善預(yù)后及患者的生活質(zhì)量。就目前來說，由于對頸椎棘突骨折的研究仍較少，對于這類骨折的診斷和治療尚無明確的定論，雖然已有學(xué)者指出治療方案要根據(jù)骨折的不同類型來確定[4-5]，但骨折分類未得到共識，依據(jù)分類指導(dǎo)治療尚處于理論探討階段?，F(xiàn)就頸椎棘突骨折的受損機制、診斷、分型及治療予以綜述,希望為今后臨床診治提供一定的參考。

1受損機制

目前認(rèn)為導(dǎo)致頸椎棘突骨折發(fā)生的機制主要有3種：①直接暴力；②過度屈伸；③疲勞性骨折。

1.1直接暴力所致的損傷一般由于巨大的暴力直接作用于頸椎部位引起的棘突骨折，但常因暴力過大而伴有其他后方結(jié)構(gòu)的損傷，患者一般受傷較為嚴(yán)重，骨折累及多個棘突。Meyer等[6]報道了直接暴力引起棘突損傷的案例，但同時頸椎棘突骨折也伴隨其他后方結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2瞬間的頸椎過度屈伸通常高處墜落以及交通事故時，頸椎過屈牽拉暴力導(dǎo)致附著在棘突的肌肉如斜方肌、大小菱形肌不協(xié)調(diào)收縮牽拉，造成后方韌帶復(fù)合體的撕裂。Nieminen[7]研究的373例頸椎骨折病例中，其中25例棘突骨折患者，均由于車禍或高處跌落傷時頸椎過度屈伸所致。Gershon-Cohen等[8]報道了38例棘突骨折患者，其中14例死亡病例尸檢提示為頸部的瞬間過度屈伸運動引起的棘突骨折。

1.3疲勞性骨折此類骨折通常稱作Clay shoveler骨折，即“鏟土者骨折”，是指附著在棘突上的肌肉強力收縮引起的撕脫剝離性骨折，目前主要泛指發(fā)生在下頸椎、上胸椎棘突的撕脫骨折。這是因為菱形肌少部分纖維起自C7和T1的棘突，大部分纖維起自T1～T4的棘突，前鋸肌后上纖維束起自C6、C7和T1、T2、T3，故菱形肌、前鋸肌發(fā)生強直性收縮時，會引起下頸椎、上胸椎棘突的撕脫骨折[9]。

2診斷與分型

2.1臨床癥狀和特點頸椎棘突骨折的患者主要癥狀是疼痛，并且向上可以放射至頭部、向下可以放射至雙上肢[1]?；颊咄^稍屈曲，加大后凸，抬高肩膀，試圖通過減少肩膀與肩胛區(qū)的活動來減輕疼痛。典型患者的病史表現(xiàn)為抬起重物時，會感到或者聽到在兩肩胛骨之間“啪”的一聲組織斷裂的聲音，伴隨著急性燒灼樣或刀割樣疼痛出現(xiàn)，有的患者試圖繼續(xù)工作，此時疼痛會逐漸加重[10]。查體主要提示頸背部的壓痛，可能觸及到頸椎后方的肌肉痙攣，且經(jīng)常為單側(cè)性的。神經(jīng)系統(tǒng)的查體往往正常。

頸椎棘突骨折在T1最常見，其次為C7、T2、T3和C6，16.6%(31/187)的頸椎棘突骨折患者不止單個棘突骨折，甚至骨折超過5個頸椎節(jié)段[11-13]。棘突任何部位都可能發(fā)生骨折，而大多數(shù)位于棘突中部，骨折類型也不固定，從簡單的裂縫骨折到明顯的移位。屈曲型損傷骨折線多斜向前下方，而伸直型損傷的骨折線則多為垂直型[13]。

Clay shoveler骨折常發(fā)生于重體力勞動者，但隨著現(xiàn)代機械的發(fā)展，此類患者相對有所減少，然而近年來也報道了少數(shù)從事體育運動的人群出現(xiàn)棘突骨折的情況，機制與鏟土者骨折相似。Kim等[14]、Kang和Lee[15]分別報道了1例發(fā)生頸椎棘突骨折的患者，他們都是在揮動高爾夫球桿時突然出現(xiàn)頸后部的銳痛而就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎棘突骨折。Kaloostian等[16]也報道過因為參加攀巖活動發(fā)生的頸椎棘突骨折，甚至還有因打電腦游戲?qū)е麓祟惞钦郯l(fā)生的案例報道[17]。

2.2影像學(xué)資料棘突骨折的診斷最主要是依賴影像學(xué)資料，通常X線在診斷上具有重要的診斷價值。X線片上的典型表現(xiàn)為在損傷層面上顯示為前后軸的雙重棘突陰影，碎裂的骨折塊向下移位。另外，雙側(cè)椎板與棘突底部連接處的復(fù)合骨質(zhì)陰影，在側(cè)位片上表現(xiàn)為連續(xù)致密的白色直線，稱“棘突椎板線”，是評價脊柱曲度的標(biāo)志之一。Matar等[18]將其用來評價頸椎棘突骨折，累及棘突椎板的棘突基底部骨折會導(dǎo)致棘突椎板線的中斷，并稱之為棘突椎板斷裂征，預(yù)示復(fù)雜的潛在不穩(wěn)的頸椎棘突骨折，表明需要遠期臨床和放射檢查評估來指導(dǎo)治療。Dellestable和Gaucher[11]將影響到椎板及椎管的頸椎棘突骨折稱為不典型棘突骨折，存在脊柱不穩(wěn)和脊髓損傷的可能。CT和磁共振成像的檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)更隱秘的骨折以及軟組織損傷。雖然骨折線常因骨和軟組織結(jié)構(gòu)的遮擋而難以發(fā)現(xiàn)，但可以用CT三維重建顯示最佳的骨折情況。所以當(dāng)胸椎后方結(jié)構(gòu)的X線評估較為局限的時候，臨床上考慮頸椎棘突骨折的患者經(jīng)常需要CT檢查來確認(rèn)診斷。另外，磁共振成像在顯示韌帶損傷和軟組織情況上具有更重要的價值。Yamaguchi等[19]報道的兩個棘突骨折的患者均在X線片上沒有發(fā)現(xiàn)骨折的證據(jù)，但在磁共振成像上提示頸椎棘突的急性軟組織撕脫骨折。

2.3分型沈彥等[4]以各頸椎棘突的解剖特點及骨折情況進行分型，根據(jù)骨折端是否存在移位(無移位骨折、移位骨折)將其分為2型(Ⅰ、Ⅱ)，然后根據(jù)骨折線位于棘突的位置(尖部、體部、基底部、基底部累及椎板)將以上分型再分為4個亞型(A～D)，另外，棘突骨折的節(jié)段以數(shù)字(2～7，并以上標(biāo)表示)，多發(fā)棘突骨折(骨折棘突數(shù)≥2)以每單個棘突骨折為分型，并以“+”連接。王震等[5]將棘突骨折根據(jù)發(fā)生部位不同分為以下3型。Ⅰ型骨折：棘突尖端骨折；Ⅱ型骨折:棘突中部骨折；Ⅲ型骨折：棘突基底部骨折。

3治療

目前對于頸椎棘突骨折的治療存在較多爭議，大部分學(xué)者認(rèn)為棘突骨折保守治療就可獲得很好的臨床恢復(fù)[9,10,19]。但隨著對棘突骨折保守治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的報道增多，許多學(xué)者也對此型骨折的治療進行了深入的研究報道[4,5,20]。

3.1保守治療一般通過頸圍制動以及限制頸部4～6周可明顯減輕疼痛[21]，2～4個月后基本可以允許正常勞動。1年左右，基本上所有的不適癥狀都會消失，獲得一個穩(wěn)定的臨床康復(fù)。

3.2手術(shù)治療

3.2.1骨折塊摘除有學(xué)者通過早期摘除棘突骨折骨折塊試圖加速癥狀的緩解，但是效果欠佳。Venable等[20]對24例棘突骨折患者中的10例進行手術(shù)切除骨折塊，然而只有其中2例獲得了較好的恢復(fù)。

3.2.2內(nèi)固定治療對于合并出現(xiàn)頸椎脊髓或神經(jīng)根損傷的頸椎棘突骨折，保守治療通常不能取得較好的效果，需要進行手術(shù)干預(yù)。王震等[5]認(rèn)為，頸后路棘突固定重建術(shù)對于出現(xiàn)繼發(fā)性頸椎失穩(wěn)或神經(jīng)損傷的棘突骨折是較好的治療方法之一，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點，決定是否聯(lián)合頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

4預(yù)后

頸椎棘突骨折的治療通常以保守治療為主，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為棘突骨折并不需要手術(shù)干預(yù)，但是一些案例報道提示，并不是所有的棘突骨折患者疼痛能夠得到完全緩解，有的患者疼痛殘留一直存在[2]。Hirsh等[2]在1991報道了1例因C2棘突骨折引起長期頑固的疼痛，最后通過手術(shù)治療才得以緩解。另外，雖然制動可以有效緩解疼痛癥狀，但是骨折延遲愈合以及不愈合的發(fā)生率卻居高不下。Gershon-Cohen等[8]發(fā)現(xiàn)38例頸椎棘突骨折中只有7例骨性愈合。骨折延遲愈合或不愈合的患者常常無法獲得完全的功能恢復(fù)。除此之外，也有報道，棘突骨折一旦影響頸椎的穩(wěn)定性，極有可能并發(fā)即刻明顯的或者遲發(fā)潛在的脊髓損傷[2-3,5]。秦德安等[3]報道的14例棘突骨折患者中，有5例患者出現(xiàn)初次或延遲頸椎不穩(wěn)，此類患者必須早期手術(shù)治療以期避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

5結(jié)語

頸椎棘突骨折是一類較為少見的骨折類型，就目前來講，臨床上尚缺乏明確的診療規(guī)范。由于針對頸椎棘突骨折方面的研究文獻相對缺乏，對于此類骨折的綜述仍較單一表淺，但可以明確的是，頸椎棘突骨折患者需要臨床和放射科醫(yī)師及時作出臨床和影像評估來排除潛在脊柱不穩(wěn)的骨折類型，避免漏診和誤診。總結(jié)上述觀點，頸椎棘突骨折需要根據(jù)骨折的不同類型來決定適宜的治療方案，影像學(xué)資料是重要的輔助診斷依據(jù)，一旦預(yù)示脊柱不穩(wěn)，需及時手術(shù)。

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Research Progress in Cervical Vertebra Spinous Process FracturesWURong1,2,SHENYan2,WANGChao-yang2,LIQiang2. (1.GraduateCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China; 2.DepartmentofOrthopedics,PLA98thHospital,Huzhou313000,China)

Abstract:Cervical vertebra spinous process fracture has mild symptom and is often obscured on X radiographs by overlying surrounding structures,so it is always ignored by clinicians.Although patients with cervical vertebra spinous process fracture can have a good prognosis after conservative treatment,many case reports describe that conservative treatment can result in complications such as nonunion or delayed osseous union,residual pain and so on.AS a result,many scholars suggest that we need different therapies for different types of cervical vertebra spinous process fracture.However,it is not clear and definite that when and how to choose the operative treatments according to the different types of fracture.

Key words:Spinous process fracture; Cervical vertebra; Treatment; Prognosis

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-22編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.036

中圖分類號:R683.2

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3169-03