某院2004～2013年危重新生兒的早期生存狀況研究

張 星

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院兒科 408300)

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·臨床研究·

某院2004～2013年危重新生兒的早期生存狀況研究

張 星

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院兒科 408300)

目的 分析近10年墊江縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒死亡臨床資料，探索危重新生兒的早期死因和相關(guān)應(yīng)對(duì)措施。方法 收集2004年1月至2013年12月該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室死亡的新生兒的資料，回顧性分析早期新生兒死亡病例的臨床情況和主要死因。結(jié)果 近10年墊江縣人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室共收治17 013例新生兒，死亡502例，其中398例(79.28%)新生兒在出生后1周內(nèi)死亡，病死率為2.34%，并且病死率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì),后5年的早期新生兒病死率(2.14%)明顯低于前5年(2.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早產(chǎn)兒的病死率明顯高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出生后1、1～3、4～7 d內(nèi)分別死亡113例(28.39%)、195例(48.99%)、90例(22.61%)，出生后1 d內(nèi)死亡的新生兒疾病危重度明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。10年間早期新生兒的主要死因是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、呼吸窘迫綜合征(NRDS)、先天畸形。結(jié)論 該院近10年來重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒的病死率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，早產(chǎn)兒的病死率較高，死亡時(shí)間主要集中在出生后3 d內(nèi)，主要死因是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS和先天畸形。

新生兒； 病死率； 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

早期新生兒是指孕周滿28周至出生7 d內(nèi)的新生兒[1]，早期新生兒的病死率是圍生兒病死率的主要組成部分之一，既反映了圍生期醫(yī)療保健質(zhì)量，也是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平的關(guān)鍵指標(biāo)之一。為了探索危重新生兒的早期死因和相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，本研究回顧性分析了2004年1月至2013年12月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的早期新生兒死亡的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2013年12月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的新生兒17 013例，死亡502例，其中早期新生兒死亡398例，包括搶救無效死亡168例和家屬放棄治療而院外死亡230例，占新生兒死亡的79.28%，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒的病死率為2.34%，其中男256例，女142例。所有死亡的早期新生兒均由醫(yī)生填寫圍產(chǎn)兒死亡個(gè)案表，并上報(bào)重慶市婦幼保健院。

1.2 方法 對(duì)398例早期新生兒死亡資料進(jìn)行分析，以5年為一個(gè)時(shí)段將398例早期新生兒死亡資料分為兩組，比較前、后5年早期新生兒的病死率及死亡原因。根據(jù)胎齡不同將死亡的早期新生兒分為早產(chǎn)兒(28～36周)以及足月兒(≥37周)兩組，比較兩組的早期新生兒病死率。根據(jù)死亡時(shí)間將398例死亡的早期新生兒分為1 d內(nèi)死亡、1～3 d內(nèi)死亡和4～7 d內(nèi)死亡3組，比較不同死亡時(shí)間的死因，出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分以及美國(guó)新生兒急性生理學(xué)評(píng)分圍生期補(bǔ)充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)[2]，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分時(shí)根據(jù)患兒入院12 h內(nèi)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查最異常值來評(píng)估的，評(píng)分越高，病情越重。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 2004～2013年本院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒的病死率為2.34%(398/17 013)，各年的早期新生兒病死率呈逐年下降的趨勢(shì)，除了2006年和2012年的病死率比前1年稍高，其余年份的病死率均低于前1年。以5年為一個(gè)時(shí)間段，后5年的早期新生兒病死率2.14%(240/11 224)明顯低于前5年2.73%(158/5 789)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.840,P<0.05)，見圖1。

圖1 各年早期新生兒病死率

2.2 不同胎齡的早期新生兒病死率比較 398例死亡的早期新生兒中早產(chǎn)兒(28～36周)315例，病死率為2.51%(315/12 568)；足月兒(37周)83例，病死率1.87%(83/4 445)，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早產(chǎn)兒的病死率明顯高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.871，P<0.05)。

2.3 早期新生兒不同死亡時(shí)間的死因和評(píng)分比較 398例死亡的早期新生兒中，在出生后1 d內(nèi)死亡113例(28.39%)，主要死因?yàn)橹囟戎舷?、早產(chǎn)低體質(zhì)量、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、先天畸形；在出生后1～3 d死亡195例(48.99%),主要死因?yàn)樵绠a(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS、先天畸形；在出生后4～7 d死亡90例(22.61%)，主要死因?yàn)橹囟戎舷?、先天畸形、早產(chǎn)低體質(zhì)量。評(píng)分方面，出生后1 d內(nèi)死亡的新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分均明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，出生后1 d內(nèi)死亡的SNAPPE-Ⅱ評(píng)分明顯低于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。除了出生后10 min的Apgar評(píng)分，出生后1～3 d死亡的各項(xiàng)評(píng)分與出生后4～7 d死亡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.4 死因情況 2004～2013年早期新生兒的死因前4位是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS、先天畸形(包括先天性心臟病、先天性腦積水等等)，其中前5年的死因前4位是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、先天畸形、NRDS，后5年的死因前4位是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS)、先天畸形。前、后5年比較，先天畸形的順位下降，但構(gòu)成比進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138,P>0.05)；NRDS的順位上升，但構(gòu)成比進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.642,P>0.05)。詳見表3。

表1 早期新生兒不同死亡時(shí)間的評(píng)分比較±s，分)

注：與出生后1～3 d比較，aP<0.05。

表3 早期新生兒死亡原因及順位

3 討 論

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和產(chǎn)科診治技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)新生兒病死率顯著降低，多個(gè)研究報(bào)道，當(dāng)?shù)卦缙谛律鷥翰∷缆食尸F(xiàn)逐年降低的趨勢(shì)，部分地區(qū)已經(jīng)低于4‰的全球發(fā)達(dá)地區(qū)平均水平[3-5]。本研究中，近10年來本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的新生兒17 013例，死亡502例，其中早期新生兒死亡398例，占新生兒死亡的79.28%，可見79.28%的新生兒死亡發(fā)生在出生后1周內(nèi)，該比例略高于李敏等[6]報(bào)道的66.67%。重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒的病死率為2.34%，略低于楊燕玲等[7]報(bào)道的2.50%。并且10年早期新生兒病死率呈逐年下降的趨勢(shì)，除了2006年和2012年的病死率比前1年稍高，其余年份的病死率均低于前1年。后5年的早期新生兒病死率(2.14%)明顯低于前5年(2.73%)(P<0.05)?？梢婋S著本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒病死率呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)。在398例死亡的早期新生兒中，308例(77.38%)在出生后3 d內(nèi)死亡，包括在出生后1 d內(nèi)死亡113例和在出生后1～3 d死亡195例,主要死因?yàn)樵绠a(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS、先天畸形；在出生后4～7 d死亡90例(22.61%)，主要死因?yàn)橹囟戎舷?、先天畸形、早產(chǎn)低體質(zhì)量。并且出生后1 d內(nèi)死亡的出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分均明顯低于其他兩組，SNAPPE-Ⅱ評(píng)分明顯高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，降低早期新生兒的病死率，特別是出生后3 d內(nèi)新生兒的病死率，才是降低新生兒病死率的關(guān)鍵。

死亡原因方面，本研究中2004～2013年早期新生兒的死因前4位是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS、先天畸形，前、后5年比較，先天畸形和NRDS的順位有所變動(dòng)，但構(gòu)成比進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，過早、過頻的性行為以及人工流產(chǎn)也威脅著女性的生殖健康，性傳播疾病(STD)、女性生殖道感染等患病率逐漸增加，各種輔助生殖技術(shù)的發(fā)展也增加了多胎妊娠的發(fā)生率，這些均增加了早產(chǎn)和低體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生率[8]。本研究中早產(chǎn)低體質(zhì)量是近10年來新生兒早期死亡的最重要的原因，近10年來重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早產(chǎn)兒(28～36周)315例，病死率為2.51%；足月兒(37周)83例，病死率1.87%，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早產(chǎn)兒的病死率明顯高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NRDS是本研究中新生兒早期死亡的重要原因之一，新生兒的NRDS又稱為新生兒肺透明膜病，主要是早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致，同樣是由于早產(chǎn)導(dǎo)致的一個(gè)重要死因。為了預(yù)防NRDS，應(yīng)該對(duì)有早產(chǎn)高危因素的孕婦在產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)胎兒的肺成熟，對(duì)發(fā)生NRDS的新生兒應(yīng)用外源性肺泡表面活性物質(zhì)來減少肺泡表面張力，減少NRDS的發(fā)病率，減輕病情[9]。由于早產(chǎn)是導(dǎo)致早期新生兒死亡的第一大殺手，因此應(yīng)該利用多種媒體加強(qiáng)對(duì)孕婦的孕期保健和衛(wèi)生宣教工作，使廣大的孕婦真正掌握預(yù)防和應(yīng)對(duì)早產(chǎn)誘因的基本知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，醫(yī)院也要及時(shí)預(yù)判出容易早產(chǎn)的高危孕婦，對(duì)高危孕婦盡早進(jìn)行監(jiān)護(hù)，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生[10]。重度窒息是近10年本院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒死亡的第2原因，常常是由宮內(nèi)窘迫延續(xù)導(dǎo)致，因此應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)高危孕產(chǎn)婦的管理，向孕婦普及自我胎動(dòng)監(jiān)護(hù)的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，盡早去醫(yī)院救治，減少新生兒窒息的發(fā)生率。由于剖宮產(chǎn)的嬰兒沒有經(jīng)歷過產(chǎn)程，不能清除肺內(nèi)液體，發(fā)生窒息的概率較高，因此，產(chǎn)科醫(yī)師需要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，減少剖宮產(chǎn)率[11]。先天畸形又是一個(gè)早期新生兒的主要死因，包括先天性心臟病、先天性腦水腫、先天性膈疝、消化道畸形等等，大多數(shù)嚴(yán)重先天畸形患兒的家屬常常由于擔(dān)心嚴(yán)重的后遺癥以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，選擇放棄治療。對(duì)此，應(yīng)該提倡婚檢，加強(qiáng)婚前的教育和遺傳咨詢，并向孕婦普及健康常識(shí)，避免接觸有毒、有害、病原微生物及放射線等物質(zhì)，提倡孕婦定期產(chǎn)檢，盡早發(fā)現(xiàn)畸形兒，爭(zhēng)取在中期進(jìn)行引產(chǎn)，降低畸形兒的發(fā)生率[12]。

綜上所述，本院近10年來重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早期新生兒的病死率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，主要死因是早產(chǎn)低體質(zhì)量、重度窒息、NRDS和先天畸形，死亡時(shí)間主要集中在出生后3 d內(nèi)，早產(chǎn)兒的病死率較高。

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