耐碳青霉烯類藥物的細菌種類分布及耐藥特性分析

楊秋燕，邱 燁

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院檢驗科，福州 350001)

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·論 著·

耐碳青霉烯類藥物的細菌種類分布及耐藥特性分析

楊秋燕，邱 燁

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院檢驗科，福州 350001)

目的 探討三甲中醫(yī)醫(yī)院耐碳青霉烯類藥物的細菌的種類分布及耐藥性情況。方法 回顧性分析從臨床分類篩選出的74株耐碳青霉烯類藥物的抗菌藥物的細菌，著重分析其分布種類及耐藥特點。結(jié)果 腦病病區(qū)耐碳青霉烯類藥物的細菌檢出率最高，耐藥細菌種類以銅綠假單胞菌為主。30株銅綠假單胞菌對10種抗菌藥物的耐藥率較低的為妥布霉素(20.0%)、阿米卡星(13.3%)；26株耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌均為泛耐藥株，耐藥率較低的為米諾環(huán)素(69.2%)、頭孢哌酮/舒巴坦(55.6%)；18株耐碳青霉烯腸桿菌科細菌均為泛耐藥株，耐藥率較低的為米諾環(huán)素(44.4%)、四環(huán)素(55.6%)。結(jié)論 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物較為敏感，但臨床使用時要注意觀察耐藥性的變化；耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌治療建議臨床上采用頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環(huán)素聯(lián)合用藥；對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌體外對四環(huán)素類藥物有效，然而其體內(nèi)效果如何還有待進一步證實。耐碳青霉烯類藥物的細菌的發(fā)生率越來越高，各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，合理用藥，以減輕菌株耐藥性的發(fā)生速度。

碳青霉烯類抗菌藥物； 耐藥性； 種類

碳青霉烯類抗菌藥物一直是臨床上治療革蘭陰性菌，尤其是治療多重耐藥的革蘭陰性菌最有效的藥物。但隨著其在臨床的廣泛使用，幾種臨床常見的革蘭陰性菌已經(jīng)出現(xiàn)了耐碳青霉烯類藥物的菌株。碳青霉烯類藥物作為抗菌藥物的最后一道防線正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了掌握耐碳青霉烯類藥物的菌株在三級甲等中醫(yī)醫(yī)院臨床標(biāo)本中的分布及其耐藥性的特點，本文對2013年1～12月從臨床分離篩選出的74株耐碳青霉烯類藥物的細菌進行了回顧性調(diào)查，著重分析了其耐藥性特點，旨在為臨床治療該類細菌感染提供實驗依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2013年1～12月從某三甲中醫(yī)醫(yī)院臨床標(biāo)本中分離的耐碳青霉烯類藥物的細菌共計74株。其中痰標(biāo)本56株，尿標(biāo)本18株。標(biāo)準(zhǔn)菌株：大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.2 儀器與試劑 全自動微生物鑒定儀；哥倫比亞、巧克力及麥康凱培養(yǎng)基購自鄭州貝瑞特生物公司。

1.3 菌株分離鑒定及藥敏試驗 標(biāo)本采集和分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》3版進行，獲得純培養(yǎng)后，經(jīng)革蘭染色、氧化酶試驗等初篩，再用全自動微生物鑒定儀進行菌株鑒定，嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程進行操作。采用微量肉湯稀釋法檢測抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)，判讀標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果解釋依照2013年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)執(zhí)行。頭孢哌酮/舒巴坦的折點參考頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn)。在藥敏結(jié)果統(tǒng)計時中介、耐藥歸為耐藥。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本病區(qū)分布 腦病病區(qū)46株(62.2%)，脊髓損傷病區(qū)14株(18.9%)，腦外傷病區(qū)4株(5.4%)，心肺病區(qū)10株(13.5%)。

2.2 菌種分布 72株耐碳青霉烯類細菌中，以銅綠假單胞菌為主，有30株(40.5%)，其次為鮑曼不動桿菌26株(35.1%)，肺炎克雷伯菌16株(21.6%)，大腸埃希菌2株(2.7%)。

2.3 耐碳青霉烯類細菌對抗菌藥物的敏感性分析 由表1可見，30株銅綠假單胞菌對10種抗菌藥物的耐藥率除耐碳青霉烯類藥物外，較高的依次為氨曲南(73.3%)、頭孢他啶(60.0%)、頭孢吡肟(46.7%)。耐藥率較低為妥布霉素(20.0%)、阿米卡星(13.3%)。由表2可見，26株耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌均為泛耐藥株，對14種抗菌藥物耐藥率達90%以上的有12種，耐藥率較低的為米諾環(huán)素(69.2%)、頭孢哌酮/舒巴坦(76.9%)。由表3可見，18株耐碳青霉烯腸桿菌科細菌均為泛耐藥株，對15種抗菌藥物耐藥率達90%以上的有13種，耐藥率較低的為米諾環(huán)素(44.4%)、四環(huán)素(55.6%)。

表1 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌對抗菌藥物 的耐藥結(jié)果[n(%)]

表2 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌對抗菌藥物 的耐藥結(jié)果[n(%)]

表3 耐碳青霉烯腸桿菌科細菌對抗菌藥物 的耐藥結(jié)果[n(%)]

續(xù)表3 耐碳青霉烯腸桿菌科細菌對抗菌藥物 的耐藥結(jié)果[n(%)]

注：因大腸埃希菌只有2株，無法比較，因此將大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌統(tǒng)一歸為腸桿菌科細菌進行分析。

3 討 論

碳青霉烯類抗菌藥物是目前抗菌譜最廣、抗菌活性最強的一類非典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，主要包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南，它們的作用方式都是抑制細胞壁黏肽合成，使細胞溶解而達到殺菌目的[1-2]。但隨著其在臨床的廣泛使用，幾種臨床常見的革蘭陰性菌已經(jīng)出現(xiàn)了耐碳青霉烯類菌株，這給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

本次調(diào)查研究主要針對三級甲等中醫(yī)醫(yī)院進行，調(diào)查結(jié)果顯示，耐碳青霉烯類細菌可引起多部位感染，但主要以呼吸道感染為主?；颊咧饕性谀X病病區(qū)和脊髓損傷病區(qū)，腦卒中、腦外傷和脊髓損傷患者常行氣管插管或氣管切開加上昏迷、長期臥床、機械通氣、人工吸痰等操作使感染的概率大大增加[3]。同時由于中醫(yī)醫(yī)院病種的分布較為局限，主要以外傷后并發(fā)肺部感染患者為主。

本次調(diào)查研究顯示銅綠假單胞菌最容易對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。2011年衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物耐藥率小于30.0%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.4%和21.2%[4]。銅綠假單胞菌的耐藥機制復(fù)雜多樣,主要有外膜通透性障礙、作用靶位改變、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶以及修飾酶、形成生物膜、主動外排系統(tǒng)等。藥敏試驗結(jié)果顯示耐碳青霉烯銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物依然較為敏感，這可能是由于臨床上氨基糖苷類抗菌藥物常與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合使用，耐藥性產(chǎn)生較慢；同時由于和其他抗菌藥物相比，氨基糖苷類抗菌藥物的不良反應(yīng)相對較大，也一定程度上減少了臨床應(yīng)用。另外，有研究顯示氨基糖苷類抗菌藥物存在不同程度的交叉耐藥[5]，因此在臨床使用時要注意觀察耐藥性的變化，及時調(diào)整治療藥物。

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界和人體表面，是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌。Perez等[6]對連續(xù)幾年各國報道的多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示細菌對美羅培南耐藥率由1998年的5.9%，逐年遞增到2005年的28.6%。由于不同地區(qū)抗菌藥物種類、使用習(xí)慣及細菌耐藥特性的不同，鮑曼不動桿菌產(chǎn)碳青酶烯酶的基因型也不一樣[7]。本文藥敏試驗結(jié)果顯示，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌均為泛耐藥株，僅對阿米卡星、米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦敏感。目前用于治療耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染可選藥物極為有限，體外聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果顯示，頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯(lián)合用藥可降低氨基糖苷類抗菌藥物在腎皮質(zhì)的濃度，減輕其腎毒性；頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環(huán)素聯(lián)合用藥能快速殺滅細菌，有效控制感染，同時減少米諾環(huán)素的使用劑量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

20世紀(jì)90年代對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌只是零散的報道。然而自2001年Yigit等首次報道在美國北卡羅來納州發(fā)現(xiàn)產(chǎn)碳青酶烯水解酶的肺炎克雷伯菌以來[8]，產(chǎn)KPC型酶的耐藥菌已在全球擴散。其引起碳青霉烯類耐藥的主要原因包括產(chǎn)碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改變合并AmpC酶或超廣譜-β內(nèi)酰胺酶酶的高表達以及外排泵[9]。目前臨床對碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細菌感染的藥物極其有限，本文體外藥敏結(jié)果顯示僅四環(huán)素類藥物對耐碳青霉烯腸桿菌科細菌有效，然而其體內(nèi)效果如何還有待進一步證實。Gomez等[10]建議使用多黏菌素和亞胺培南聯(lián)合治療,認(rèn)為這樣可以減緩耐藥性的產(chǎn)生。Hirsch等[11]研究顯示，一種新的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑MK-7655與碳青霉烯類抗菌藥物的聯(lián)合作用可以抑制內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生,從而恢復(fù)碳青霉烯類抗菌藥物的活性,同時配合利用傳統(tǒng)中藥的抗感染功效，將具有很大的臨床應(yīng)用前景。

新型抗菌藥物的研發(fā)往往落后于耐藥菌株的發(fā)展。因此，加強抗菌藥物的合理使用，采取嚴(yán)格的感染控制措施和積極的監(jiān)管計劃，或許是目前減少抗感染治療成本和風(fēng)險行之有效的措施。同時作為三甲中醫(yī)醫(yī)院，如何更有效地發(fā)揮中藥抗感染作用也是未來一個重要的研究方向。

[1]蒯守剛，邵海楓，王衛(wèi)萍，等．耐碳青酶烯類腸桿菌科細菌的耐藥機制研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(22)：3441-3444．

[2]寧長秀，汪紅，鐘橋石，等．耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌耐藥特性的分析[J]．中國抗生素雜志，2013，38(10)：788-790．

[3]韋柳華．不同標(biāo)本分離的耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(1)：117-119．

[4]肖永紅，沈萍，魏澤慶，等．Mohnarin 2011年度全國細菌耐藥監(jiān)測[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(22)：4946-4952．

[5]張齊武，牛淼，劉姝，等．呼吸道銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物藥敏試驗結(jié)果及耐藥規(guī)律[J]．臨床肺科雜志，2009，14(6)：830-831．

[6]Perez F,Hujer AM,Hujer KM,et al.Global challenge of multi drug-resistant acinetobacter baumannii[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(7):3471-3484.

[7]周東升，沈志君，林榮，等．鮑氏不動桿菌產(chǎn)碳青酶烯酶基因型檢測及其耐藥性研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(24)：3851-3855．

[8]汪一萍，應(yīng)建飛，俞燕紅，等．頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素或阿米卡星對鮑氏不動桿菌的藥敏試驗分析[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009，21(10)：1101-1102．

[9]關(guān)曉宣，褚云卓，白玉蘭．米諾環(huán)素與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合應(yīng)用對多重耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性的研究[J/CD]．中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2013，7(3)：377-381．

[10]Gomez E,Sanchez M,Gul Z,et al.Polymyxin combination therapy and the use of serum bactericidal titers in the management of KPC-Producing klebsiella pneumoniae infections:a report of 3 cases[J].Case Rep Med,2011,28(10):659769.

[11]Hirsch EB,Ledesma KR,Chang KT,et al.In vitro activity of MK-7655,a novel β-lactamase inhibitor,in combination with imipenem against carbapenem-resistant Gram-negative bacteria[J].Antimicrob Agents Chemother,2012,56(7):3753-3757.

Analyze characteristics of species and drug resistance to Carbapenem resistant bacteria

YANGQiu-yan,QIUYe

(DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedSecondPeople′sHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，350001,China)

Objective To discuss the species and drug-resistance of carbapenem-resistance bacteria in Affiliated Second People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine.Methods A total of 74 strains of carbapenem-resistance bacteria were analyzed retrospectively for the characteristics of species and drug resistance.Results The highest detection rate was in encephalopathy ward and the main drug-resistant bacteria was Pseudomonas aeruginosa.The lower drug-resistance of 30 strains Pseudomonas aeruginosa to ten kinds of antimicrobial were Tobramycin (20.0%),Amikacin (13.3%).The 26 strains carbapenem-resistance Acinetobacter baumannii were all pan resistant bacteria,the lower drug-resistance of these bacteria to antibacterial gents were Minocycline (69.2%),Cefoperazone/Shu ba temple (55.6%).The 18 strains of carbapenem-resistance Enterobacteriaceae bacteria were all pan resistant bacteria,the lower drug resistance of these bacteria were Minocycline (44.4%),Tetracycline (55.6%).Conclusion Carbapenem-resistance Pseudomonas aeruginosa is sensitive to aminoglycoside antibiotic-drugs,but it needs to pay attention to the changes of drug resistance in clinic.Carbapenem-resistance Acinetobacter baumannii should be treated by Cefoperazone/Shu ba temple and Minocycline in clinic.Carbapenem-resistance Enterobacteriaceae bacteria might treated effectively by tetracycline drug in vitro,but in vivo it remains to be further confirmed.

carbapenem-resistance; drug resistance； specie

楊秋燕，女，本科，檢驗師，主要從事感染與免疫相關(guān)研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.021

A

1672-9455(2015)04-0486-03

2014-06-20

2014-09-26)