不同麻醉藥物對老年患者術后認知功能障礙的影響

郭春燕,吳 莉

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院社會服務部,呼和浩特 010050;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科,呼和浩特 010110)

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·論 著·

不同麻醉藥物對老年患者術后認知功能障礙的影響

郭春燕1,吳 莉2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院社會服務部,呼和浩特 010050;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科,呼和浩特 010110)

目的 比較瑞芬太尼、異氟醚和芬太尼對老年患者全身麻醉術后早期及術后1～12個月認知功能的影響。方法 選擇美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級非心臟手術老年患者90例作為研究對象，其中瑞芬太尼、異氟醚和芬太尼各30例。于麻醉前及術后1、3、6、24 h采用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)測試評價認知功能，并于術后1、3、6、12個月，通過電話、信件及門診復查等方式完成MMSE，以測試評價認知功能。結果 瑞芬太尼組睜眼時間、拔管時間及說話時間均早于其他兩組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1、3、6、24 h的MMSE評分比較，瑞芬太尼組高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；瑞芬太尼組術后1～12個月的認知功能障礙(POCD)發(fā)生率明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 瑞芬太尼、異氟醚及芬太尼均可引起老年患者POCD，但瑞芬太尼較異氟醚和芬太尼恢復更快。

全身麻醉； 瑞芬太尼； 異氟醚； 芬太尼； 認知功能

老年患者在各類全身麻醉術后易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，而全身麻醉術后認知功能障礙(POCD)是主要的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為人格、社交及認知能力的變化[1]。也有研究認為[2]，POCD是術后患者集中力和記憶力下降，智力退化的表現(xiàn)。相關文獻報道顯示，老年患者術后POCD的發(fā)生率高達44%～61%[3]。但POCD的發(fā)病機制和影響因素尚未完全闡明，可能與手術創(chuàng)傷、體外心肺轉流等因素有關[4]。本研究就不同麻醉藥品對老年患者全身麻醉術后認知功能的影響進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年1月在本院行全身麻醉手術的老年患者90例作為研究對象，均為美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級非心臟手術患者，年齡63～81歲，排除伴有糖尿病及心腦血管疾病的患者，且術前簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)評分大于24分。統(tǒng)計患者詳細病歷資料，并通過電話、信件及門診復查的方式對患者進行隨訪。根據(jù)患者使用麻醉藥物的種類將患者分為瑞芬太尼組、異氟醚組和芬太尼組各30例。3組患者一般資料的比較見表1，一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 3組患者術前均未使用其他藥物。術前備血、監(jiān)測患者心肺功能，入室后開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)控。術中檢測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等指標。3組患者術前30 min咪達唑侖0.2 mg/kg及阿托品0.5 mg肌肉注射，全身麻醉誘導采用異丙酚、阿曲庫銨，通氣頻率維持PETCO2在35～46 mm Hg。麻醉維持，瑞芬太尼組采用瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)；異氟醚組采用異氟醚1%～3%；芬太尼組采用芬太尼3.0 μg/kg，每小時5 μg/kg維持。各組術中均靜脈持續(xù)泵入阿曲庫銨8 μg/(kg·min)以維持肌肉松弛停藥，異氟醚組手術結束前30 min均給予靜脈注射芬太尼1～2 μg/kg充分鎮(zhèn)痛。各組患者均于手術結束前20 min停藥，待患者完全清醒且肌肉松弛恢復后拔管。術后采用嗎啡0.5 g/L，自控靜脈鎮(zhèn)痛。與術前、術后1、3、6、24 h采用MMSE評估患者認知功能，術后低于術前2分及2分以上者可判斷為POCD。

1.3 術中一般情況及術后并發(fā)癥觀察 記錄術中出血量、液體量、麻醉藥品用量、麻醉時間、是否術中發(fā)生低氧血癥、延遲蘇醒、肺部感染、傷口裂口、循環(huán)系統(tǒng)疾病及聽力、視力等改變。術前和術后1～3 d接受神經(jīng)心理測試，術后1、3、6、12個月，通過電話、信件及門診復查等方式完成MMSE測試。

2 結 果

2.1 各組患者麻醉恢復情況 瑞芬太尼組睜眼時間、拔管時間及說話時間均早于其他兩組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉恢復情況比較±s，min)

2.2 3組患者MMSE評分比較 術后1、3、6、24 h的MMSE評分比較，瑞芬太尼組高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，異氟醚組與芬太尼組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者MMSE評分比較，分)

2.3 3組患者術后隨訪中POCD發(fā)生情況 在術后隨訪中，瑞芬太尼組術后1個月至1年POCD發(fā)生率明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，異氟醚組與芬太尼組術后1個月至1年POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術后隨訪中POCD發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

老年患者在全身麻醉術后常會發(fā)生POCD，引起POCD的原因很多，但其機制目前尚不清楚，其常見的誘因為[5-7]：(1)手術創(chuàng)傷，如緊張、焦慮等；(2)手術的機械性創(chuàng)傷；(3)基礎性疾病，如冠心病、腦梗死等；(4)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；(5)腦部的器質(zhì)性病變；(6)麻醉方法和麻醉藥品的選擇；(7)患者自身的心理因素，如術前的焦慮、抑郁和對戰(zhàn)勝疾病的信心等；(8)年齡；(9)手術后的疼痛；(10)出現(xiàn)腦部缺氧綜合征。相關研究認為：術前抗膽堿藥物的應用、患者文化程度、麻醉方式、麻醉持續(xù)時間、手術類型及麻醉藥物的種類等都與POCD的發(fā)生密切相關[8-9]。目前很多研究都認為麻醉藥物的選擇與POCD發(fā)生的相關性最大，由于殘留的麻醉藥品可能對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定影響，因此不同的麻醉藥品可能對患者術后認知功能的恢復有不同的影響[10-11]。瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片受體激動劑，1 min左右即可在人體內(nèi)達到血-腦平衡，能夠在血漿和組織中代謝，不受肝、腎功能的影響，起效快且維持時間短，與芬太尼和吸入性全身麻醉藥品異氟醚相比，具有在人體中代謝快、患者術后清醒時間短等優(yōu)點[12]。本研究中，瑞芬太尼組睜眼時間、拔管時間及說話時間均早于其他兩組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明瑞芬太尼麻醉后，對于患者麻醉后早期清醒和恢復優(yōu)于異氟醚和芬太尼。

在術后隨訪中，瑞芬太尼組術后1個月至1年POCD發(fā)生率明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，異氟醚組與芬太尼組術后1個月至1年POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相關研究報道顯示，140例64歲以上的患者中有15%的患者術前存在早期老年性癡呆癥[7]，在術后9 d時POCD的發(fā)生率高達71%，術后3個月高達56%。這遠遠高于本研究中術后1個月13例(14.44%)、術后3個月11例(12.22%)、術后6個月6例(6.67%)、術后12個月9例(10.0%)，這可能與本研究選擇了術前MMSE評分大于24分的患者作為研究對象有關，但同時也反映出在實際情況中老年患者全身麻醉術后POCD的發(fā)生率遠遠高于本研究得出的結論。

綜上所述，老年患者行全身麻醉手術后POCD的發(fā)生率較高，因此麻醉醫(yī)師在臨床工作中應引起高度重視，提高認識，做好患者及家屬術前心理支持，合理應用麻醉藥品，在維持血流動力學平衡，預防其他并發(fā)癥的條件下盡量選擇代謝迅速的麻醉藥品。目前，臨床上對于術后POCD的診斷尚無統(tǒng)一標準，且本研究選擇的病例數(shù)較少、為回顧性觀察研究，研究結果尚需綜合多種心理學測試和大規(guī)模前瞻性研究進一步證實。

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Influence of remifentanil，isoflurane and fentanyl for general anesthesia on the postoperative cognitive function in elderly patients

GUOChun-yan1，WULi2

(1.DepartmentofSocialServices,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongoliaHohhot,010050,China；2.Anesthesiadepartment,FirstAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,InnerMongoliaHohhot,010050,China)

Objective To compare the influence of remifentanil,isoflurane and fentanyl on the cognitive function in aged patients.Methods 90 ASA physical status I-II consenting elderly patients were assigned to three general anesthetic groups．The mini-mental state examination(MMSE) Was used to assess cognitive function preoperatively and 1，3，6，24 h and 1,3,6,12 month after operation．Results No significant differences were found between three groups in the general information(P>0.05)；The time for eye opening，extubation，and verbalization were markedly shorter in group remifentanil.The MMSE of remifentanil in 1，3，6，24 h were higher than other two groups.The incidence of POCD of the remifentanil group was significantly lower than the other two groups.Conclusion Both remifentanil,isoflurane and fentanil can result in POCD in elderly patients，though the recovery is faster after the use of remifentanil than that of isoflurane and fentanil．

general anesthesia; remifentanil; isoflurane; fentanil; cognitive function

郭春燕，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學相關研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.018

A

1672-9455(2015)04-0479-02

2014-08-02

2014-11-10)