心臟瓣膜置換同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫的臨床療效

趙 映，劉 蘇，劉淑芳

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，海口 570000)

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·論 著·

心臟瓣膜置換同期行雙極射頻消融術(shù)治療房顫的臨床療效

趙 映，劉 蘇，劉淑芳

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，?？?570000)

目的 探討心臟瓣膜置換同期行雙極射頻消融術(shù)(BRFA)治療心房纖顫(AF)的臨床療效及安全性。方法 回顧性分析2011年1月至2012年12月在瓣膜置換術(shù)同期行BRFA治療的90例AF患者臨床資料，患者在全身麻醉開胸直視體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)及BRFA。術(shù)后隨訪患者心臟彩色超聲、心電圖等指標(biāo)，分析比較其療效。結(jié)果 患者動脈阻斷時間為65～120 min,平均(75.5±24.5)min，體外循環(huán)時間為45～200 min，平均(112.5±30.8)min；BRFA時間為13～28 min，平均(21.5±7.5)min。隨訪結(jié)果表明91.11%患者術(shù)后3個月維持竇性心律，術(shù)后12個月左心房、左心室徑線較術(shù)前明顯減小，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時房顫持續(xù)時間、術(shù)前左房徑線及左室徑線對手術(shù)成功有影響。結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)同期行BRFA治療AF安全、簡便且效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

心房纖顫； 心臟瓣膜置換術(shù)； 雙極射頻消融術(shù)

心房纖顫(AF)是臨床上普遍存在的心律失常，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在我國的發(fā)病率約為0.80%，但在心臟器質(zhì)性疾病患者中發(fā)病率高達(dá)40%～60%[1]。心臟瓣膜病變合并AF若未得到及時治療，可引發(fā)諸如腦梗死、心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥，具有較高的致殘、病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量。臨床實(shí)踐表明，以迷宮手術(shù)為核心的外科手術(shù)被認(rèn)為是治療AF最有效的方法，但因其創(chuàng)傷較大、操作費(fèi)時、術(shù)后恢復(fù)緩慢且并發(fā)癥多等不能獲得醫(yī)師和患者的需求[2]。近年來，臨床上不斷涌現(xiàn)各種改良迷宮術(shù)式，其中雙極射頻消融術(shù)(BRFA)因創(chuàng)傷較小、操作簡單、早期療效佳等優(yōu)勢越來越受到青睞[3]。本研究回顧性分析2011年1月至2012年12月本院收治的同期行心臟瓣膜置換及BRFA治療心臟瓣膜病合并AF患者的臨床資料，探討B(tài)RFA在心臟瓣膜病合并AF手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2012年12月本院收治的心臟瓣膜病合并AF患者90例，所有病歷根據(jù)病史、臨床癥狀及體征、心電圖、X線片、胸片、心臟超聲等檢查確診，其中男34例，女56例，年齡38～64歲，平均(45.8±3.7)歲；術(shù)前AF病程20～120個月，平均(68.5±28.5)個月；心臟超聲檢查表明雙瓣膜病變40例、二尖瓣病變29例、左心房有附壁血栓12例、主動脈瓣病變9例，心功能Ⅰ級28例、Ⅱ級50例、Ⅲ級以上12例。所有患者入院時表現(xiàn)為不同程度的心悸、氣促、乏力、劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等刺激征以及伴或不伴意識障礙、大小便失禁等。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后及時完善相關(guān)輔助檢查做好手術(shù)前準(zhǔn)備。取平臥位，在體外循環(huán)及全身麻醉下實(shí)施心臟瓣膜手術(shù)。術(shù)中行心電圖實(shí)時監(jiān)測，術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。其中行二尖瓣置換術(shù)56例，二尖瓣及主動脈聯(lián)合置換術(shù)28例，二尖瓣成形術(shù)6例。術(shù)中同期采用AtricureTM雙極射頻消融鉗行BRFA。具體步驟如下：(1)全身麻醉后肝素化前常規(guī)放置食道超聲，評估瓣膜病變及心功能情況。常規(guī)建立體外循環(huán)及體外轉(zhuǎn)流后先分離下腔靜脈與右下肺靜脈組織，并作右肺靜脈環(huán)狀消融線。(2)阻斷主動脈后，隔離右肺靜脈及左心耳，切斷Marshall韌帶。(3)消融徑線如下：右房切口至上腔，右房切口至下腔，右房切口至肺靜脈，右房切口至三尖瓣環(huán)，房間隔至三尖瓣環(huán)，左肺靜脈，右肺靜脈，右上肺靜脈的左心引流管切口至二尖瓣環(huán)，切開左心耳，左心耳至左肺靜脈。肺靜脈粗大者可單獨(dú)隔離雙側(cè)上、下肺靜脈。有左房血栓者應(yīng)先阻斷主動脈，切開左房清除血栓后再行雙側(cè)肺靜脈及左房隔離。(5)縫合左心耳內(nèi)口后進(jìn)行瓣膜置換術(shù)。(6)右房隔離：縫合房間隔開放主動脈后，分別做右房切口至下腔靜脈及三尖瓣前瓣環(huán)的右房壁消融線。(7)完成消融后心臟停搏下進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后口服可達(dá)龍200 mg/d，口服3個月，以維持治療效果。術(shù)后1年內(nèi)來院常規(guī)檢查包括標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖、24 h動態(tài)心電圖等。如24 h動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)任何大于30 s房顫，則認(rèn)為房顫復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)時一般情況 行心臟瓣膜置換及BRFA術(shù)后動脈阻斷時間為65～120 min，平均(75.5±24.5)min，體外循環(huán)時間為45～200 min，平均(112.5±30.8)min，BRFA時間為13～28 min，平均(21.5±7.5)min，患者于術(shù)后10～18 d[平均(12.5±3.5)d]順利出院。入院時、術(shù)后當(dāng)天、出院時及術(shù)后3個月、術(shù)后6個月以及術(shù)后12個月均行心電圖及心臟超聲圖檢查了解患者恢復(fù)情況。本研究90例患者均獲得長達(dá)1年的隨訪時間，隨訪率為100%，隨訪期間無死亡、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者術(shù)后心律恢復(fù)情況 由表1可見，行心臟瓣膜置換及BRFA術(shù)后患者維持竇性心律比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于術(shù)前，患者出現(xiàn)房顫心律比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于術(shù)前，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個月時患者維持竇性心律比率明顯高于術(shù)后當(dāng)天及出院時，患者出現(xiàn)房顫心律比率明顯低于術(shù)后當(dāng)天及出院時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者手術(shù)前后心律恢復(fù)情況[n(%)]

注：與入院時比較，aP<0.05；與術(shù)后當(dāng)天及出院時比較，bP<0.05。

表2 手術(shù)前后心功能情況比較±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后3個月比較，bP<0.05。

2.3 手術(shù)前后心臟功能情況比較 術(shù)后3、6及12個月分別行超聲心動圖檢查提示，患者術(shù)后左心房、左心室徑線較術(shù)前明顯減小，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，且隨著時間推移，呈進(jìn)行性變化。見表2。

2.4 Logistic回歸分析 采用多重Logistic回歸分析法考察了年齡、房顫持續(xù)時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)前左房徑線、左室徑線、射頻時間及左室射血分?jǐn)?shù)對手術(shù)成功的影響，研究結(jié)果顯示，房顫持續(xù)時間、術(shù)前左房徑線及左室徑線對手術(shù)成功有影。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討 論

心臟射頻消融術(shù)(CRFB)是近年興起的微創(chuàng)治療新技術(shù)，具體是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，以達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)。與傳統(tǒng)治療相比，CRFB具有療效高、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、無后遺癥等眾多優(yōu)勢，已成功應(yīng)用于房室折返型心動過速(預(yù)激綜合征)、房室結(jié)折返型心動過速、心房撲動(房撲)、房性心動過速(房速)、室性期前收縮(早搏)、室性心動過速(室速)以及心房顫動(房顫)等典型病例中。臨床上所應(yīng)用的射頻電極有單雙極之分，單極射頻有效消融范圍小、燒灼時間較長、靶向性差、術(shù)中無法評價是否完全透壁且易造成鄰近組織損傷，因此逐步被雙極射頻所代替[4-5]。為此本研究通過回顧性分析行心臟瓣膜置換及BRFA治療心臟瓣膜病合并AF患者的臨床療效來探討B(tài)RFA在心臟瓣膜病合并AF手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

本組隨訪的90例患者均行心臟瓣膜置換及BRFA，心電圖及心臟超聲圖檢查表明，91.11%患者術(shù)后3個月維持竇性心律，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于術(shù)前的2.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月行超聲心動圖檢查提示患者術(shù)后左心房、左心室徑線較術(shù)前明顯減小，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)治療效果良好，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。分析原因可能是本試驗(yàn)采用的AtricureTM雙極射頻消融鉗為干性雙夾式結(jié)構(gòu)，正、負(fù)分置于靶組織兩邊，有利于能量集中于靶區(qū)域，而且其具有智能反饋系統(tǒng)，作用迅速、消融線整齊、邊界清晰，可確保產(chǎn)生線性透壁射頻消融，并可基本避免產(chǎn)生間接傷害[6-8]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，射頻消融術(shù)后早期房顫復(fù)發(fā)原因主要有[9-11]：(1)組織消融失敗，(2)手術(shù)創(chuàng)傷使局部心肌水腫及炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致心房組織的不均一性及心房肌不應(yīng)期暫時縮短，在此期間可通過服用抗心律失常藥物(如可達(dá)龍、胺碘酮)加以輔助治療。

本研究還采用多重Logistic回歸分析法考察了年齡、房顫持續(xù)時間、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)前左房徑線、左室徑線、射頻時間及左室射血分?jǐn)?shù)對手術(shù)成功的影響，研究結(jié)果顯示房顫持續(xù)時間、術(shù)前左房徑線及左室徑線對手術(shù)成功有影響。根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，在BRFA使用過程中需注意以下幾點(diǎn)：(1)消融過程中注意避免鉗閉組織重疊造成局部“架空”，導(dǎo)致消融線的斷裂；(2)因AF的觸發(fā)點(diǎn)80%～90%來源于左肺靜脈，因此左房及左肺靜脈的消融尤其重要，每條消融線可以多次重復(fù)進(jìn)行，以保證充分的透壁損傷；(3)處理鄰近房室溝時注意保護(hù)冠狀血管。

總之，BRFA還在進(jìn)一步的提高與完善中，但從本研究中可見BRFA作為一項(xiàng)輔助手術(shù)，在心臟瓣膜置換術(shù)中并未明顯延長主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間下，能恢復(fù)竇性心律及心房收縮能力，并能有效改善患者血流動力學(xué)，提高患者心功能及生活質(zhì)量，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、早期療效顯著，且簡易、安全的特點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Ablation treatment for atrial fibrillation in heart valve replacement surgery

ZHAOYing,LIUSu,LIUShu-fang

(CardiacSurgery,AffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou，Hainan570000,China)

Objective To explore effect and safety of bipolar radiofrequency ablation (BRFA) for atrial fibrillation (AF) in the course of heart valve replacement surgery.Methods Retrospectively ananlyze the clinical data of 90 cases of heumatic heart disease with AF received BRFA for AF in the course of heart valve replacement surgery from January 2011 to December 2012.The efficacy were analyzed and compared by the indicators of cardiac color ultrasound,eletrocardiogram(ECG) and others.Results The artery occlusion time was 65-120(75.5±24.5) min,cardiopulmonary bypass time was 45-200(112.5±30.8)min,BRFA time was 13-28(21.5±7.5)min.The results of follow-up showed after operation 3 months,91.11% AF patients maintained sinus rhythm,and postoperative left atrium,left ventricular diameter was significantly decreased,left ventricular ejection fraction was significantly higher than preoperation(P<0.05).There were some factors such as the duration of AF,preoperative left atrial diameter and left ventricular diameter,which affected the operation success.Conclusion The treatment of bipolar radiofrequency ablation (BRFA)for atrial fibrillation(AF)in the course of heart valve replacement surgery could receive a satisfactory outcome with few complications,safe and reliable and it is worthy to be popularized.

atrial fibrillation; heart valve replacement; bipolar radiofrequency ablation

趙映，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科相關(guān)研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.015

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1672-9455(2015)04-0471-02

2014-06-09

2014-09-16)