張 華,馮 紅*,郝慧斌,柴雪姣,谷春芳,高琳輝
(1.河北省石家莊市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 石家莊050051;2.河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,河北 石家莊050011;3.河北省石家莊市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,河北 石家莊050051)
據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)糖尿病發(fā)病人數(shù)已居全世界首位[1],糖尿病胃輕癱發(fā)病率也逐年上升,成為糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一。最新的研究表明,74.4%的1型糖尿病患者合并胃輕癱[2],如何早期發(fā)現(xiàn)和治療胃輕癱是目前亟待解決的問(wèn)題。本研究觀察肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者應(yīng)用舒肝片前后的心率變異性(heart rate variability,HRV),探討此類患者HRV特點(diǎn)及舒肝片的作用機(jī)制。
1.1 一般資料 選擇2013年1—12月河北省石家莊市第二醫(yī)院收治的肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者120例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為2組。觀察組65例,男性30例,女性35例,年齡47~73歲,平均(62.6±3.9)歲,體質(zhì)量指數(shù)30.5~32.0,平均31.2±0.5;血糖10~12mmol/L,平均(10.6±0.5)mmol/L,糖尿病病程5~9年,平均(7.6±1.2)年。對(duì)照組55例,男性29例,女性26例,年齡45~78歲,平均(61.2±4.2)歲,體質(zhì)量指數(shù)31.0~32.5,平均31.9±0.5;血糖9~11mmol/L,平均(10.2±0.3)mmol/L,糖尿病病程6~8年,平均(6.9±0.7)年。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血糖和病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。
本研究均經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。
1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):所選患者均符合2型糖尿病合并胃輕癱西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肥胖標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定參照“糖尿病中醫(yī)防治指南”[3]:①患糖尿病5年以上;②惡心、嘔吐、早飽、餐后腹脹、腹痛等癥狀;③鋇餐示胃收縮無(wú)力,排空速度遲緩>6 h;④體質(zhì)量指數(shù)≥30為肥胖。中醫(yī)辨證:①主癥為胃脘脹滿或脹痛、脅肋脹痛、噯氣、泛酸;②次癥為胸悶、食少、大便不暢、兩肋刺痛;③舌脈為舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦。具備上述主癥2項(xiàng),并應(yīng)兼具次癥2項(xiàng)以上,結(jié)合舌脈即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者均排除器質(zhì)性胃腸道疾病或者消化系統(tǒng)疾病所致胃腸道癥狀。
1.3 治療方法 2組均在飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上,根據(jù)血糖情況,口服降糖藥物或者注射胰島素,空腹血糖控制在7mmol/L,觀察組加服舒肝片(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠,批準(zhǔn)文號(hào)Z11021357)4片(2.4g),飯前15min口服,每日3次;對(duì)照組不加服任何藥物。2組療程均為30d。
1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷 治療結(jié)束后2組均空腹8h以上,抽取空腹肘靜脈血5mL檢測(cè)空腹血糖,進(jìn)食(患者均為肥胖體型,住院期間均為輕體力勞動(dòng),每天熱量為20kJ/kg,計(jì)算每日總熱量,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)熱量分配即碳水化合物熱量60%,蛋白質(zhì)15%,脂肪25%,按1/3、1/3、1/3分配一餐熱量)后檢測(cè)餐后2h血糖。2組均使用由美國(guó)MGY公司生產(chǎn)的24h動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行分析,在日常自活動(dòng)條件下連續(xù)記錄24h的心電信號(hào),進(jìn)行下列指標(biāo)分析:①時(shí)域指標(biāo):全部竇性心搏RR間期(standard diviation of NN intervals,SDNN)=總體標(biāo)準(zhǔn)差,心率變異的迷走活性(root mean square of successive RR difference,rMSSD)=正常相鄰心動(dòng)周期差值的均方的平方根。②頻域指標(biāo):低頻功能(low frequency,LF),高頻功能 (high frequency,HF),LF/HF代表迷走-交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組治療前后血糖比較 2組治療前空腹血糖和餐后2h血糖差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療前后空腹血糖無(wú)明顯變化(P>0.05),治療后餐后2h血糖較治療前明顯下降(P<0.05);對(duì)照組治療前后空腹血糖和餐后2h血糖無(wú)明顯變化(P>0.05)。2組治療后餐后2h血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組治療前后血糖水平比較(±s,mmol/L)
表1 2組治療前后血糖水平比較(±s,mmol/L)
*P<0.05與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))
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2.2 2組治療前后HRV比較 2組治療前SDNN、rMSSD、LF、HF、LF/HF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后SDNN、rMSSD、LF、HF、LF/HF較治療前明顯升高(P<0.05);對(duì)照組治療前后SDNN、rMSSD、LF、HF、LF/HF無(wú)明顯變化(P>0.05)。2組治療后SDNN、rMSSD、LF、HF、LF/HF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。
表2 2組治療前后HRV指標(biāo)比較(±s)
表2 2組治療前后HRV指標(biāo)比較(±s)
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表2 (續(xù))
糖尿病胃輕癱是糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐,嚴(yán)重影響患者的生活,高血糖通過(guò)損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸激素、胃腸間質(zhì)細(xì)胞及微循環(huán)等多方面造成了糖尿病胃輕癱[4]。
目前公認(rèn)HRV是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準(zhǔn)確的指標(biāo)。正常情況下迷走神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)HRV控制起主導(dǎo)作用,交感神經(jīng)系統(tǒng)起輔助作用。HRV包括時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo),可以對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作出評(píng)價(jià)。SDNN為24h內(nèi)HRV的總和,反映交感和迷走神經(jīng)活性,即心臟自主神經(jīng)對(duì)心率總的調(diào)控作用;rMSSD主要反映迷走神經(jīng)活性。上述指標(biāo)值越高,說(shuō)明迷走神經(jīng)張力增高,反之越低,則迷走神經(jīng)功能越低。在頻域指標(biāo)中,LF反映交感神經(jīng)活性,HF反映迷走神經(jīng)活性,LF/HF比值,即交感-迷走神經(jīng)功能平衡指數(shù),反映兩者之間的平衡關(guān)系。
研究發(fā)現(xiàn),肥胖個(gè)體較正常人群的SDNN和HF均下降,說(shuō)明肥胖個(gè)體自主神經(jīng)更容易出現(xiàn)異常[5]。機(jī)制為肥胖者均存在胰島素抵抗,胰島素促進(jìn)葡萄糖吸收和利用方面功能受損,導(dǎo)致代償性胰島素分泌增加,發(fā)生高胰島素血癥[6]。高胰島素血癥通過(guò):①控制交感神經(jīng)釋放的前腦直接作用導(dǎo)致交感神經(jīng)釋放增加;②肥胖患者多存在高瘦素血癥,瘦素對(duì)交感神經(jīng)刺激是原因之一;③RAAS系統(tǒng)活性增加,血管緊張素濃度增高,導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加。隨之而來(lái)的后果是患者HRV的降低。長(zhǎng)期高血糖通過(guò)山梨醇途徑、一氧化氮途徑、氧化應(yīng)激等多種途徑造成神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘病變,發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)損傷[7],引起HRV下降。本研究對(duì)象為肥胖型2型糖尿病患者,肥胖和高血糖的雙重作用使其更易發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變,引起糖尿病胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),鈉尿肽系統(tǒng)結(jié)合受體主要分布在胃腸平滑肌,鈉尿肽除了利鈉利尿、舒張血管、降低血壓等作用,還抑制胃腸道運(yùn)動(dòng),糖尿病患者胃腸道平滑肌的鈉尿肽系統(tǒng)活性上調(diào),可能為另一發(fā)病原因[8]。
舒肝片由砂仁、豆蔻、延胡索、陳皮、木香、茯苓、川棟子、沉香、白芍、片姜黃、枳殼、厚樸12味藥組成。其中砂仁、豆蔻化濕行氣、溫中止嘔;陳皮、木香、茯苓、枳殼、厚樸健脾理氣、燥濕散痞、調(diào)中導(dǎo)滯;延胡索、川棟子、沉香、白芍、片姜黃活血祛瘀、緩急止痛。厚樸主要功效為行氣、消積、下氣[9],常用來(lái)治療脾胃氣滯、飲食積滯、濕阻中焦等證。而吳磊[10]研究發(fā)現(xiàn),厚樸和枳實(shí)的各種劑量配伍均可促進(jìn)小鼠的腸道推進(jìn)功能。
本研究結(jié)果表明,舒肝片可明顯提高肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者的HRV頻域和時(shí)域指標(biāo),可能與改善微循環(huán)、增加一氧化氮表達(dá),減輕胰島素抵抗等有關(guān),需要進(jìn)一步研究證實(shí);而觀察組治療后餐后2h血糖較對(duì)照組明顯降低,可能與舒肝片增加胃動(dòng)力有關(guān)。舒肝片是治療肥胖型2型糖尿病胃輕癱患者的有效藥物。
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