γ干擾素釋放試驗(yàn)診斷腹部結(jié)核病的價值

付建珍，蘇新元，趙鼎英，康雪娜，馬少華，周曉映

（1.河北省靈壽縣醫(yī)院急診科，河北 靈壽050500；2.河北省靈壽縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，河北 靈壽050500；3.河北省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，河北 石家莊050041）

結(jié)核病可以累及全身各個系統(tǒng)，結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核統(tǒng)稱為腹部結(jié)核病，而TBP占腹部結(jié)核病的31%～58%［1］，是目前最為常見的一種腹膜慢性炎癥。TBP常表現(xiàn)為腹腔積液、腹脹、腹部包塊，腹部結(jié)核病這些癥狀體征與惡性腫瘤癥狀、體征十分相似，臨床誤診率高。腹腔積液培養(yǎng)出結(jié)核菌是診斷腹部結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但陽性率非常低，且需要時間長；剖腹探查或腹腔鏡下獲取病理組織對診斷腹部結(jié)核病有很大意義，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且有些因粘連嚴(yán)重形成“繭狀腹”，根本無法進(jìn)入腹腔，因此尋找一種快速、方便、無創(chuàng)的診斷結(jié)核性腹膜炎的方法已成當(dāng)務(wù)之急。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T cell spot for tubercuosis，T-SPOT.TB）在診斷結(jié)核病中的作用越來越受到人們的重視，有研究報道T-SPOT.TB對診斷肺結(jié)核及肺外結(jié)核具有較高的敏感度及特異度，優(yōu)于常規(guī)的檢查方法［2-6］。本研究對其在診斷腹部結(jié)核病中的價值進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2014年10月河北省胸科醫(yī)院及河北省靈壽縣醫(yī)院住院的腹部結(jié)核病患者58例為結(jié)核組，分別通過開腹探查術(shù)、腹膜穿刺術(shù)、腹腔鏡手術(shù)獲取病變組織，經(jīng)病理明確診斷。男性23例，女性35例，年齡17～63歲，平均（57.0±5.1）歲；結(jié)核性腹膜炎38例，結(jié)核性腹膜炎合并腸結(jié)核5例，結(jié)核性腹膜炎合并輸卵管結(jié)核15例。非結(jié)核病為對照組34例，男性12例，女性22例，年齡20～61歲，平均（58.1±2.8）歲，其中患有非結(jié)核感染性滲出性腹腔積液14例，惡性腹腔積液20例（消化道惡性腫瘤14例，卵巢癌6例）。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 T-SPOT.TB 取靜脈血5mL，經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝，靜脈血經(jīng)分離得到外周血單個核細(xì)胞，制備成濃度為2.0×106／mL的細(xì)胞懸液。細(xì)胞培養(yǎng)液作為陰性對照。植物血凝素作為陽性對照，以結(jié)核分枝桿菌特異度抗原-早期分泌抗原靶蛋白）和培養(yǎng)濾液蛋白作為刺激抗原。每孔加入含2.5×105個細(xì)胞的細(xì)胞懸液，將微孔板放在含5%二氧化碳的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～20h；洗板后加入生物素標(biāo)記的二抗，2～8℃反應(yīng)1h，洗板，加入顯色底物液，常溫避光條件下顯色7min，去離子水沖洗終止反應(yīng)，在通風(fēng)處干燥培養(yǎng)板2～3h，顯微鏡下進(jìn)行斑點(diǎn)計數(shù)。T-SPOT.TB試劑盒由英國Oxford Immunotec生產(chǎn)。判定標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)空白孔內(nèi)斑點(diǎn)數(shù)＜6時，實(shí)驗(yàn)孔斑點(diǎn)數(shù)減去空白孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，結(jié)果即為陽性；若空白孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，實(shí)驗(yàn)孔斑點(diǎn)數(shù)≥2倍空白孔斑點(diǎn)數(shù)，結(jié)果即為陽性。

1.2.2 結(jié)核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivatives of tuberculin，PPD）皮試 取受試者左前臂掌側(cè)下1／3處，皮內(nèi)注入PPD 0.1mL，72h后測量注射部位浸潤硬結(jié)橫徑及垂直徑的平均值，浸潤硬結(jié)平均直徑＜5mm為陰性，≥5mm為陽性。

1.2.3 血清TB-Ab檢測 按試劑盒說明書操作，有一項(xiàng)弱陽性或二項(xiàng)均為弱陽性即認(rèn)為陽性。

1.2.4 腹腔積液ADA測定 ADA試劑盒由北京世珍中拓生物技術(shù)有限公司提供，ADA活性檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行，應(yīng)用比色法檢測，陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：ADA≥45U／L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.00統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各項(xiàng)檢測診斷腹部結(jié)核病敏感度比較 腹部結(jié)核病組共58例，均行T-SPOT.TB檢測、腹腔積液ADA檢測、PPD皮試，46例患者做了血清TBAb檢測，按照公式（敏感度＝真陽性／病例組例數(shù)）計算各種檢測的敏感度，結(jié)果T-SPOT.TB檢測的敏感度均高于腹腔積液ADA、PPD皮試和血清TBAb檢測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同方法檢測腹部結(jié)核病的敏感度Table 1 Sensitivity of four methods in abdominal tuberculosis （例數(shù)，%）

2.2 各項(xiàng)檢測診斷腹部結(jié)核病特異度比較 對照組34例均行T-SPOT.TB檢測、腹腔積液ADA檢測，32例行PPD皮試，28例行血清TB-Ab檢測，按照公式（特異度＝真陰性／對照組例數(shù)×100%）計算各種檢測的特異度，結(jié)果T-SPOT.TB檢測、腹腔積液ADA檢測和血清TB-Ab檢測特異度均高于PPD皮試，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同方法檢測腹部結(jié)核病的特異度Table 2 Specificity of detecting tuberculosis in abdomen by four methods（例數(shù)，%）

2.3 各項(xiàng)檢測診斷腹部結(jié)核病陽性預(yù)測值比較為了評價陽性結(jié)果的正確性，按照公式［陽性預(yù)測值＝真陽性／（真陽性＋假陽性）×100%］計算陽性預(yù)測值，結(jié)果T-SPOT.TB檢測和腹腔積液ADA檢測陽性預(yù)測值均高于PPD皮試，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同方法檢測腹部結(jié)核病的陽性預(yù)測值Table 3 Negative predictive value of four methodsin diagnosis of abdominal tuberculosis（例數(shù)，%）

2.4 各項(xiàng)檢測診斷腹部結(jié)核病陰性預(yù)測值比較

為了評價陰性結(jié)果的正確性，按照公式［陰性預(yù)測值＝真陰性／（真陰性＋假陰性）×100%］計算陰性預(yù)測值，結(jié)果T-SPOT.TB檢測的陰性預(yù)測值高于PPD皮試和血清TB-Ab，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），見表4。

表4 不同方法檢測腹部結(jié)核病的陰性預(yù)測值Table 4 Negative predictive value of four methods in diagnosis of abdominal tuberculosis（例數(shù)，%）

3 討 論

腹部結(jié)核病包括結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、女性生殖器結(jié)核，常常表現(xiàn)為腹痛、腹腔積液、腹脹、乏力、消瘦、食欲不振、低熱、盆腹腔包塊。另外，結(jié)核性腹膜炎經(jīng)常合并腸梗阻，女性生殖器結(jié)核常常合并不孕不育。由于腹部結(jié)核病臨床癥狀不典型、缺乏特異度，與肝硬化腹腔積液、腹膜腫瘤、腹腔腫瘤、卵巢癌等鑒別有一定困難，臨床缺乏簡便、準(zhǔn)確、快速、廉價的方法。目前腹部結(jié)核病的診斷更多依賴于臨床經(jīng)驗(yàn)，大多依靠試驗(yàn)性抗結(jié)核治療達(dá)到診斷目的，但常常造成漏診、誤診。

腹腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性是診斷腹部結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其敏感度非常低，且周期長，臨床經(jīng)常是結(jié)核菌培養(yǎng)還未出結(jié)果即開始行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。腹腔鏡下行腹膜活檢，如病理發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫可確診結(jié)核性腹膜炎，但腹腔鏡檢查屬于有創(chuàng)操作，對腹膜有廣泛粘連者損傷盆腹腔臟器的風(fēng)險很大，屬禁忌。另外，如果增厚的腹膜和腸管、大網(wǎng)膜粘連，即便開腹手術(shù)亦不能進(jìn)入腹腔，無法獲取病理標(biāo)本。以往常用的結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)），由于使用的純蛋白衍生物抗原成分與卡介苗及環(huán)境中的非結(jié)核分枝桿菌的抗原成分相同，易發(fā)生交叉反應(yīng)，使PPD試驗(yàn)假陽性高，特異度降低。本研究非結(jié)核病組共有32例行PPD試驗(yàn)，13例出現(xiàn)假陽性，其診斷結(jié)核病特異度僅為59.38%，估計和我國實(shí)行卡介苗接種制度有關(guān)。另外，PPD試驗(yàn)的敏感度受患者免疫力的影響，在免疫力低下的人群中，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及免疫缺陷病患者，其敏感度下降。本研究結(jié)核組58例行PPD試驗(yàn)，34例陽性，敏感度僅為58.62%。結(jié)核抗體檢測診斷結(jié)核病敏感度不高，考慮與結(jié)核性腹膜炎發(fā)病機(jī)制是以超敏反應(yīng)為主，血液中抗體較少，故檢出率低有關(guān)［5］。本研究血清TB-Ab診斷腹部結(jié)核病的敏感度僅為47.83%，可見結(jié)核抗體檢查意義不大。

腹腔積液ADA檢測在鑒別結(jié)核性積液與其他性質(zhì)積液有較高的診斷價值，但也有文獻(xiàn)報道ADA診斷的敏感度或特異度偏低，本研究以45U／L為臨界值，診斷腹部結(jié)核病敏感度、特異度分別為70.69%和100.00%，與國內(nèi)外報道基本一致［7］。

近年來T-SPOT.TB技術(shù)在診斷結(jié)核病方面受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，其原理是機(jī)體受到結(jié)核桿菌抗原刺激后，其外周血單個核淋巴細(xì)胞產(chǎn)生結(jié)核特異性T淋巴細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞再次遇到同類抗原時能產(chǎn)生γ干擾素。通過檢測γ干擾素濃度或進(jìn)行結(jié)核感染T-SPOT.TB檢測，從單細(xì)胞水平檢測分泌γ干擾素的細(xì)胞數(shù)目，準(zhǔn)確判斷機(jī)體是否存在結(jié)核感染。Cho等［8］報道外周血T-SPOT.TB檢測診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感度為86%，特異度為67%。本研究結(jié)核組58例行T-SPOT.TB檢測，53例陽性，敏感度為91.38%；非結(jié)核病組34例行TSPOT.TB檢測，4例陽性，30例陰性，特異度為88.24%。與國內(nèi)外報道基本一致［8-10］。本研究TSPOT.TB檢測診斷腹部結(jié)核病的敏感度（91.38%）明顯高于腹腔積液 ADA（70.69%）、PPD皮試（58.62%）和血清 TB-Ab（47.83%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T-SPOT.TB檢測診斷腹部結(jié)核的特異度（88.24%）、腹腔積液ADA檢測特異度（100.00%）和血清 TB-Ab檢測的特異度（89.29%）均較PPD皮試特異度（59.38%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究顯示對照組有11.76%（4／34）T-SPOT.TB檢測陽性，對于這些患者不除外潛伏性結(jié)核菌感染，需嚴(yán)密隨訪，以免誘發(fā)活動性結(jié)核病。而結(jié)核組有5例T-SPOT.TB檢測陰性，此5例患者腹腔積液均生長迅速，屬于結(jié)核菌急性感染期，可能與患者免疫力低下，出現(xiàn)假陰性有關(guān)。成金英等［11］報道一組結(jié)核病患者中，有3例為粟粒型結(jié)核病患者，其T-SPOT.TB檢測均為陰性。Cho等［12］報道，TSPOT.TB在結(jié)核性腦膜炎或粟粒型結(jié)核等急性結(jié)核菌感染者中，其敏感度僅為79%，說明T-SPOT.TB檢測可能受機(jī)體免疫力影響。陸迪雅等［13］曾報道，感染部位T-SPOT.TB檢測的監(jiān)測，有望成為結(jié)核病高敏感度及特異度的臨床診斷方法。所以對于那些腹腔積液生長快，臨床可疑腹部結(jié)核病，但TSPOT.TB檢測陰性，且患者身體一般狀況差，可行腹腔積液T-SPOT.TB檢測，有望提高其敏感度。

本研究T-SPOT.TB檢測對診斷腹部結(jié)核病陽性預(yù)測值（92.98%）和腹腔積液ADA陽性預(yù)測值（100.00%）均高于PPD皮試的陽性預(yù)測值（72.34%），T-SPOT.TB檢測對診斷腹部結(jié)核病陰性預(yù)測值為85.71%，較血清TB-Ab陰性預(yù)測值（51.02%）和與PPD皮試陰性預(yù)測值（44.19%）高（P＜0.05），與腹腔積液ADA陰性預(yù)測值（66.67%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明如果T-SPOT.TB檢測陰性，對排除腹部結(jié)核病更有意義，但T-SPOT.TB檢測陰性也不能完全排除結(jié)核菌感染，本研究結(jié)果顯示有8.62%（5／58）的腹部結(jié)核病T-SPOT.TB檢測陰性，所以還要依賴于其他實(shí)驗(yàn)室檢查、抗結(jié)核試驗(yàn)性治療及患者的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征。

總之，T-SPOT.TB檢測在腹部結(jié)核病診斷方面具有較高的敏感度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，但T-SPOT.TB檢測尚不能完全鑒別結(jié)核病是活動性、陳舊性或潛伏性，需密切結(jié)合臨床，必要時盡早給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。

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