支氣管封堵器在電視胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果

馬駿，李娟，康芳，黃祥，董行，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院,a 麻醉科，b 檢驗(yàn)科,合肥 230001)

·臨床研究·

支氣管封堵器在電視胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果

馬駿a，李娟a，康芳a，黃祥a，董行b，柴小青a

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院,a 麻醉科，b 檢驗(yàn)科,合肥 230001)

[摘要]目的探討支氣管封堵器在胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期胸腔鏡食管癌手術(shù)患者30例，分為支氣管封堵器組(B組)和雙腔氣管導(dǎo)管組(D組)，各15例。B組先置入單腔氣管導(dǎo)管，然后放置支氣管封堵器至右側(cè)主支氣管；D組置入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。纖維支氣管鏡定位封堵器和氣管導(dǎo)管位置；胸腔操作時(shí)行單肺通氣，關(guān)閉胸腔時(shí)恢復(fù)雙肺通氣。觀察插入雙腔氣管導(dǎo)管/支氣管封堵器前后患者心率(HR)、血壓(BP)、血糖、血清去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇(CS)濃度變化。記錄雙肺通氣、單肺通氣及恢復(fù)雙肺通氣后氣道峰壓(Ppeak)、肺順應(yīng)性(Cdyn)、脈搏氧飽和度(SpO2)及動(dòng)脈氧分壓(PaO2)變化情況。記錄單肺萎陷評(píng)分、術(shù)野暴露評(píng)分、術(shù)后咽喉疼痛例數(shù)、聲音嘶啞例數(shù)及住院時(shí)間。結(jié)果插管前后，B組BP、HR未見差異；與插管前[(62.1±14.1)次/min]比較，D組HR在插管后[(79.9±24.8)次/min]升高(P<0.05)，BP無(wú)變化。兩組插管前后血糖、NE和CS應(yīng)激指標(biāo)組內(nèi)與組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組單肺通氣時(shí)Ppeak低于D組；Cdyn、SpO2和PaO2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組肺萎陷及術(shù)野暴露評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組咽喉疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率低于D組，兩組住院時(shí)間未見差異。結(jié)論支氣管封堵器可用于胸腔鏡食管癌手術(shù)，它對(duì)氣道刺激小，降低氣道峰壓，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤 ；胸腔鏡檢查；麻醉

電視胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸食管癌手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]，但其對(duì)單肺通氣的要求較高，不僅需要一側(cè)肺通氣，提供有效的氧供，而且另一側(cè)肺要求完全塌陷，以利于胸腔鏡視野暴露，便于手術(shù)操作[2-4]。近年，支氣管封堵器被用于臨床胸科單肺通氣麻醉，具有一定優(yōu)勢(shì)，其在電視胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果如何，尚不清楚。本研究旨在比較雙腔氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器在電視胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選擇30例擇期在胸腔鏡下行食管癌切除術(shù)的患者，男女各15例，年齡40~70歲，ASA分級(jí)I-III級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者嚴(yán)重心臟疾病；肝腎功能不全；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥(SPO2<90%)改為雙肺通氣者?；颊唠S機(jī)分為支氣管封堵器組(B組)15例與雙腔氣管導(dǎo)管組(D組)15例。兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、年齡、性別均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法患者術(shù)前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，入室后監(jiān)護(hù)包括心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1~2 mg/kg，舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6~1mg/kg。在BIS值達(dá)到40~45時(shí)，置入氣管導(dǎo)管或左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，接S/5 Avance 麻醉機(jī)(Datex.Ohmeda公司，德國(guó)),麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS在40~60范圍，應(yīng)用維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。

1.3單肺隔離方法D組插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管(男性37號(hào)導(dǎo)管；女性35號(hào)導(dǎo)管，駝人集團(tuán)產(chǎn)，中國(guó))；B組在插入普通氣管導(dǎo)管(管徑7.5~8.0 mm，泰科醫(yī)療集團(tuán)產(chǎn)，美國(guó))后，放置支氣管封堵器(杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)，中國(guó))。兩組均使用纖維支氣管鏡校對(duì)位置。B組在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下,插入支氣管封堵器至右側(cè)支氣管,氣囊位于氣管隆突下約1 cm ,調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定阻塞器。兩組均采用間歇性正壓通氣(IPPV)，雙肺通氣：潮氣量為7~10 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，氧濃度80%，吸呼比：1∶2，氧流量：2L/min；單肺通氣：VT為6~8 mL/kg，f 16~18 次/min，I∶E 1∶2，F(xiàn)iO2100%。

1.4麻醉管理低血壓及心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素和阿托品治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(波動(dòng)范圍不超過基礎(chǔ)值±20%)。麻醉前靜脈滴注10 mL/kg羥乙基淀粉、術(shù)中按照5~10 mL·kg-1·h-1+出血量輸注晶體液，并根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液?；颊邆?cè)臥位后再次使用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管與封堵器的位置。術(shù)者使用胸腔鏡進(jìn)行食管游離時(shí)進(jìn)行單肺通氣。若患者脈搏氧飽和度下降至90%或以下時(shí)，告知術(shù)者并改為雙肺通氣改善低氧狀況。

1.5觀察指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)，插管前(T2)，插管后 (T3)1 min、(T4)3 min、(T5)10 min、(T6)15 min記錄患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化情況，并在上述時(shí)間點(diǎn)測(cè)定血糖及采集血標(biāo)本，應(yīng)用ELISA法測(cè)血清去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(CS)濃度。記錄兩組患者雙肺通氣15 min(T6)，單肺通氣30 min(T7)、60min(T8)及恢復(fù)雙肺通氣30 min(T9)時(shí)氣道峰壓(Ppeak)，肺順應(yīng)性(Cdyn)及脈搏氧飽和度(SpO2)變化情況，并測(cè)量動(dòng)脈氧分壓(PaO2)。

肺萎陷的評(píng)分[5]：1分=自動(dòng)萎陷，2分=吸引器輔助，3分=人工萎陷；外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)暴露情況的評(píng)分：1分=好、肺完全萎陷且手術(shù)暴露完全，2分=中等、肺大體萎陷但肺內(nèi)還有殘存氣體，3分=差、肺沒有萎陷或者與外科手術(shù)暴露有關(guān)的部分萎陷；記錄術(shù)后咽部疼痛感和聲音嘶啞的發(fā)生率和住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

與T2比較，D組患者HR在T3、T4、T5時(shí)升高(P<0.05)，MPA在T3、T4時(shí)升高(P<0.05)，見表1。插管前后，B組患者BP、HR變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2；兩組患者插管前后血糖、NE、CS指標(biāo)組內(nèi)與組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在T7、T8時(shí)，B組Ppeak低于D組(P<0.05)；與T6比較，兩組Ppeak和Cdyn在T7、T8時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PaO2在T8時(shí)降低(P<0.01)。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。兩組患者均順利完成手術(shù)，肺萎陷和外科暴露評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組咽喉疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率低于D組(P<0.05)，兩組平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3討論

本研究選擇電視胸腔鏡輔助食管癌手術(shù)患者，比較支氣管封堵器和雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣時(shí)，對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、肺隔離效果及術(shù)后患者并發(fā)癥的影響。通過研究發(fā)現(xiàn)，使用支氣管封堵器的患者插管反應(yīng)較小，術(shù)中單肺通氣氣道壓力低，術(shù)后肺部并發(fā)癥較少。

表1　15例雙腔氣管導(dǎo)管患者插管前后心率、血壓、血糖、NE、CS濃度變化情況±s)

注：與插管前(T2)比較，aP<0.05

表2　15例支氣管封堵器患者插管前后心率、血壓、血糖、NE、CS濃度變化情況±s)

注：與插管前(T2)比較，各項(xiàng)變化均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3　兩組患者術(shù)中氣道壓、肺順應(yīng)性、脈搏氧飽和度及動(dòng)脈氧分壓變化情況±s)

注：與開始雙肺通氣時(shí)(T6)比較，aP<0.01；與D組比較，bP<0.05

表4　兩組患者肺萎陷質(zhì)量、外科暴露評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的比較

注：( )內(nèi)數(shù)據(jù)為所在組患者得分范圍

觀察插管前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，D組患者在插入氣管導(dǎo)管時(shí)HR、MPA出現(xiàn)明顯波動(dòng)，其他應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與插管前相比均未見差異。隨著麻醉操作技術(shù)的進(jìn)步和麻醉藥物的發(fā)展，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)愈見輕微。在氣管插管過程中，B組患者未出現(xiàn)顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化及血應(yīng)激指標(biāo)(血糖、NE、CS)波動(dòng)；而D組僅出現(xiàn)HR、MPA的波動(dòng)，提示置入雙腔氣管導(dǎo)管對(duì)患者的刺激強(qiáng)于普通導(dǎo)管與支氣管封堵器的置入，后者的放置對(duì)患者的損傷更小。

對(duì)兩組患者術(shù)中情況比較發(fā)現(xiàn)，兩種材料均能滿足臨床單肺隔離的需要，提供滿意的單肺通氣效果，兩組間SpO2、Cdyn 、PaO2在單肺通氣與雙肺通氣時(shí)均未見明顯差異。說明兩種方式對(duì)肺通氣和肺氧合的影響相似。但是支氣管封堵器降低單肺通氣時(shí)Ppeak，說明與傳統(tǒng)雙腔氣管導(dǎo)管相比，支氣管封堵器在單肺通氣方面具有優(yōu)勢(shì)，該研究結(jié)果與Ho等[6]研究一致。

術(shù)后恢復(fù)方面，B組患者術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛發(fā)生率較D組減少，說明支氣管封堵器的使用術(shù)后并發(fā)癥小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。雙腔氣管導(dǎo)管管徑較寬，不僅增加插管難度，引起咽喉部損傷，而且長(zhǎng)時(shí)間置入引起聲帶麻痹、水腫，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。支氣管封堵器是通過單腔氣管插管置入至一側(cè)主支氣管，與雙腔氣管導(dǎo)管相比，插管難度小且對(duì)聲帶的刺激輕[7]。

總之，支氣管封堵器可用于胸腔鏡食管癌手術(shù)，它對(duì)氣道刺激小，降低氣道壓力，術(shù)后并發(fā)癥少。

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(收稿日期:2015-05-28)

作者簡(jiǎn)介：馬駿，醫(yī)師，Email:doctormj@qq.com

基金項(xiàng)目：安徽醫(yī)科大學(xué)科研基金項(xiàng)目(2012xkj045)

中圖分類號(hào):R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.026