喉罩麻醉在重癥肌無力胸腺切除術中的臨床應用及意義

劉秀珍，王宏月，呂一冬，王卓強，魏昌偉，陳 劍

（解放軍第三○九醫(yī)院麻醉科，北京100091）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是抗體介導的自身免疫系統(tǒng)疾病，多與胸腺疾病有關［1］。胸腺擴大切除術已成為目前公認的MG主要治療手段［2］。本文選擇本院 MG擇期行正中開胸胸腺切除術的患者，麻醉及手術期間采用喉罩進行通氣管理，探討喉罩應用于輕中度MG患者胸腺切除術中相對于氣管插管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1～10月在本院擇期行正中開胸胸腺切除術的MG患者60例（Ⅰ～Ⅱ型），ASAⅠ～Ⅱ級，年齡15～65歲，中位數(shù)37歲；男31例，女29例；平均病程14個月，＜12個月25例，＞12個月35例；有氣道高反應性、限制性通氣功能障礙、食管裂孔疝、BMI≥30kg／m2、胃食管返流性疾病、飽胃、電解質(zhì)紊亂及具有嚴重心肺疾病的患者排除。按Ossermann臨床分型，Ⅰ型（單純眼肌型）22例，Ⅱa型（輕度全身型）26例，Ⅱb型（中度全身型）12例。分為觀察組及對照組，每組30例。觀察組采用喉罩進行麻醉呼吸管理，對照組采用氣管插管進行麻醉呼吸管理。所有患者肌疲勞試驗、新斯的明試驗陽性，X線片、CT檢查確立診斷，且術前均經(jīng)正規(guī)治療。

1．2 麻醉方法 所有患者入手術室后連接心電監(jiān)護儀，觀察記錄心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。行動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓并記錄平均動脈壓（MAP）。開放外周靜脈，輸入0．9%復方氯化鈉注射液6～8 mL·kg－1·h－1，15min后全身麻醉誘導。所有患者常規(guī)給予阿托品0．5mg，地塞米松磷酸鈉10mg靜脈滴注。麻醉誘導：咪唑安定0．03～0．05mg／kg、丙泊酚1．5～2．5mg／kg、芬太尼2～4μg／kg，加壓面罩給氧。待患者意識消失、自主呼吸明顯抑制且誘導藥物達到相應靶濃度后，觀察組插入SLIPA喉罩行機械通氣，兩次不成功者改為氣管插管，并從本組剔除。根據(jù)肺部聽診呼吸音是否清晰，正壓手控通氣有無明顯阻力，有無異常氣流從口腔進出及呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）波形是否正常來判斷喉罩位置是否正確。對照組2%利多卡因咽喉部及氣管表面麻醉后行氣管插管。間歇正壓通氣，據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，設定潮氣量8～10mL／kg，頻率12～20次／分，吸呼比1∶2，PETCO2保持在35～45mm Hg。麻醉維持：根據(jù)麻醉和手術情況，靜脈泵入丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0．05～0．20μg·kg－1·min－1，間斷復合吸入1%～2%的七氟醚進行全身麻醉維持。

1．3 監(jiān)測指標 術中常規(guī)監(jiān)測 MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。記錄麻醉前（T1）、插管后（T2）、劈胸骨時（T3）、清醒時（T4）、拔管時（T5）各組 MAP、HR、血氣分析指標（PaO2、PaCO2、pH、Lac、Glu）的變化，觀察并記錄麻醉前和拔管時潮氣量（VT）、SpO2變化及麻醉藥用量、恢復自主呼吸時間、從停藥至拔管時間、拔管嗆咳發(fā)生率、分泌物過多致返流誤吸發(fā)生率、術后咽痛發(fā)生率及術后48h內(nèi)再插管率。

1．4 拔管指征 術畢患者完全清醒，咳嗽、吞咽反射恢復，持續(xù)抬頭大于5s，自主呼吸恢復，潮氣量大于8mL／kg，呼吸頻率為12～20次／min，自主呼吸空氣5min后SpO2≥95%，拔除喉罩或氣管導管，送回病房。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、病程、手術時間、麻醉時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30，x±s）

2．2 不同時間點HR、MAP、血氣分析指標變化比較 兩組患者均順利插管，完成手術。術中血流動力學穩(wěn)定，MAP與HR在T2、T4、T5時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），觀察組波動小于對照組。血氣分析指標變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學改變及血氣分析變化的比較（n＝30，x±s）

2．3 兩組患者術中、術后一般情況及術后并發(fā)癥的比較 兩組患者麻醉藥芬太尼的使用量無顯著差異，瑞芬太尼和丙泊酚的使用量觀察組較對照組明顯減少（P＜0．05）。觀察組患者停藥后恢復自主呼吸的時間和拔管時間與對照組相比明顯縮短（P＜0．05）。觀察組患者拔管期有1例嗆咳反應發(fā)生，2例患者自述術后咽痛；對照組有8例發(fā)生嗆咳，11例患者術后咽痛，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。兩組患者均未發(fā)生術中及拔管期返流誤吸，均在手術室完成拔管，拔管48h后無需再插管。見表3。

2．4 麻醉前后呼吸功能的改變 兩組患者在T5呼吸功能均較T1時減弱，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。兩組在T5時間點VT、SpO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表4。

表3 兩組患者術中麻醉藥用量、術后呼吸功能及插管并發(fā)癥的比較（n＝30）

續(xù)表3 兩組患者術中麻醉藥用量、術后呼吸功能及插管并發(fā)癥的比較（n＝30）

表4 麻醉前及拔管時VT、SpO2變化的比較（n＝30，x±s）

3 討 論

MG是一種抗體介導的自身免疫性疾病，其神經(jīng)－肌肉接頭傳遞功能障礙，以橫紋肌無力為特征。由于病情特殊，MG患者是術后發(fā)生呼吸衰竭的高危群體，在麻醉方法的選擇、麻醉管理方面有較大的風險性和特殊性［3］，應加以重視。近5年本院行MG胸腺擴大切除術412例，常規(guī)行靜－吸復合全身麻醉，氣管插管控制呼吸。使用氣管插管，其缺點在于插管和拔管時容易刺激咽喉腔黏膜引起血流動力學改變、誘發(fā)心血管反應。喉罩作為聲門上通氣裝置，可避免心血管反應等不良事件的發(fā)生，目前已成為外科手術過程中氣道通氣的可靠方法［4－5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術中血流動力學穩(wěn)定，MAP與HR在插管時、清醒時、拔管時有明顯差異，使用喉罩的患者血流動力學波動較輕。與之前文獻報道的喉罩置入與氣管插管操作相比所致的血流動力學反應輕微［6－7］相一致。這可能是由于喉罩放置位置位于聲門上，不會對聲帶和氣管壁造成機械刺激，從而減少了插管反射造成的心血管反應。

與氣管插管相比，術中采用喉罩控制呼吸，在芬太尼用量無差別的情況下，阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼和鎮(zhèn)靜藥丙泊酚的用量明顯減少。此現(xiàn)象提示與置入喉罩對交感神經(jīng)刺激小，需要的麻醉深度比氣管插管稍淺，同時術中對機體刺激較小有關［8］。使用喉罩患者停藥后恢復自主呼吸的時間、拔管時間和蘇醒時間與使用氣管插管的患者相比明顯縮短，作者認為與喉罩組患者麻醉藥用量減少有關。研究顯示，使用喉罩術后嗆咳發(fā)生率及術后咽痛發(fā)生率均低于氣管插管，說明喉罩作為聲門上氣道管理工具對咽部軟組織的損傷很小，且拔除喉罩時不會像氣管導管一樣對氣管壁及咽部黏膜造成刺激。但術后咽痛偶有發(fā)生，考慮為當咽喉部肌張力增加時，持續(xù)正壓通氣產(chǎn)生的氣壓傷所致［9－10］。

研究發(fā)現(xiàn)，Osserman分型Ⅲ型（急性重癥型）和Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）的MG患者由于術前通常服用大劑量溴吡斯的明，術中分泌物較多，不適宜使用普通喉罩進行通氣管理［11］。本研究顯示，Ⅰ～Ⅱ型MG患者在胸腺切除術中使用喉罩，具有對循環(huán)、呼吸功能影響小，術中、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且喉罩置入時一般無需肌松藥，是Ⅰ～Ⅱ型MG患者術中安全、有效的氣道管理方法，值得推廣應用。但是需要引起重視的是，使用普通喉罩應避免正壓通氣時間過長、壓力過大及喉罩移位漏氣造成的返流誤吸，也可使用更為安全的食管引流型喉罩如Proseal喉罩。同時術中應給予足夠的抗膽堿酯酶藥以抑制腺體分泌，防止分泌物過多。

［1］ Feferman T，Im SH，F(xiàn)uchs S，et al．Breakage of tolerance to hidden cytoplasmic epitopes of the acetylcholine receptor in experimental autoimmune myasthenia gravis［J］．Neuroimmunol，2003，140（1／2）：153－158．

［2］ 劉衛(wèi)彬，門麗娜，陳振光，等．胸腺切除術用于重癥肌無力的臨床療效及其影響因素探討［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（6）：81－82．

［3］ Kas J，Kiss D，Simon V，et al．Decade－long experience with surgical therapy of myasthenia gravis：early complications of 324transsternal thymectomies［J］．Ann Thorac Surg，2001，72（5）：691－697．

［4］ Brain A．Three cases of difficult intubation overcome by the 1aryngeal mask airway［J］．Anaesthesia，2005，40（4）：353．

［5］ 魏昌偉，劉秀珍，王卓強，等．雙管喉罩在小兒三腦室底部造瘺術中的應用［J］．重慶醫(yī)學，2010，39（16）：2187－2189．

［6］ Brimacombe J，Keler C，F(xiàn)ullekrug B，et al．A multicenter study comparing the ProSeal and C1assic 1aryngeal mask airway in anesthetized，nonparalyzed patients［J］．Anesthesiology，2002，96（2）：289－295．

［7］ Koga K，Asai T，Vaughan Rs，et al．Respiratory comlplications associated with tracheal extubation．Timing of tracheal extubation and use of the laryngeal mask during emergence from anaestheia［J］．Anaesthesia，1998，53（6）：540－544．

［8］ 龍躍，李準民，易禮清，等．硬膜外復合喉罩全麻在重癥肌無力患者胸腺切除術中的應用［J］．第二軍醫(yī)大學學報，2007，28（10）：1152－1153．

［9］ Yu SH，Beime OR．Laryngeal Mask Airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation：a systematic review［J］．J Oral Maxillofac Surg，2010，68（10）：2359－2376．

［10］蔣燕，龍勤，雷曉峰，等．Supreme喉罩和氣管插管在全身麻醉應用中的對比研究［J］．重慶醫(yī)學，2012，41（29）：3061－3063．

［11］劉秀珍，魏昌偉，王卓強．全麻復合胸段硬膜外阻滯對重癥肌無力患者血流動力學的影響［J］．重慶醫(yī)學，2009，38（15）：1879－1881．