血漿1,3-β-D葡聚糖檢測在老年人侵襲性真菌病診療中的價值

焦莉莉,周樹生,常虹,談敏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a 老年病科，b ICU,合肥 230001)

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·論著·

血漿1,3-β-D葡聚糖檢測在老年人侵襲性真菌病診療中的價值

焦莉莉a,周樹生b,常虹a,談敏a

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a 老年病科，b ICU,合肥 230001)

[摘要]目的探討血漿1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗(yàn))在老年人侵襲性真菌病(IFD)診療中的作用。方法選擇體溫≥38 ℃持續(xù)72~96 h以上，經(jīng)合理的廣譜抗生素治療4~7 d無效，或起初治療有效，但體溫下降后再次升高懷疑有侵襲性真菌感染的老年住院病人(107例)，連續(xù)2 d采集2次靜脈血檢測血漿1,3-β-D葡聚糖濃度，結(jié)合病人基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)檢查、真菌培養(yǎng)結(jié)果、抗真菌治療療效等將病人分為確診IFD、臨床診斷IFD、擬診IFD及非IFD四組。計(jì)算G試驗(yàn)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(PV+)、陰性預(yù)測值(PV-)、診斷準(zhǔn)確性。對抗真菌治療前G試驗(yàn)檢測陽性的確診和臨床診斷IFD患者(64例)，連續(xù)監(jiān)測抗真菌治療后第3、7、10、14 、21天血漿1,3-β-D葡聚糖濃度變化，觀察與患者抗真菌治療療效、病情進(jìn)展和預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果(1)以確診及臨床診斷IFD為G試驗(yàn)真陽性組，以非IFD為G試驗(yàn)真陰性組。G試驗(yàn)在真陽性組68例中64例陽性，真陰性組22例中10例陰性，靈敏度96.9 %，特異度45.5%，陽性預(yù)測值94.1%，陰性預(yù)測值45.4%,診斷準(zhǔn)確性82.2%。(2)與抗真菌治療前比較，抗真菌治療第3、7、10、14、21天后治療有效患者血漿1,3-β-D葡聚糖水平逐漸下降(P <0.01),治療無效患者血漿1,3-β-D葡聚糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，持續(xù)成高水平狀態(tài)。兩組患者治療3周后G試驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血漿1,3-β-D葡聚糖檢測對老年人侵襲性真菌病具有早期診斷和動態(tài)監(jiān)測抗真菌治療效果、評估病情進(jìn)展的價值。

[關(guān)鍵詞]真菌病;葡聚糖類;血液學(xué)試驗(yàn);老年人

隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置、創(chuàng)傷性檢查手段的逐步開展，侵襲性真菌病的發(fā)病率急劇上升。老年人侵襲性真菌病(IFD)常與其他致病菌混雜感染，臨床表現(xiàn)較隱匿，易被原發(fā)病或其他致病菌感染所掩蓋，故老年人侵襲性真菌病預(yù)后差，病死率高。早期診斷和治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)的微生物學(xué)檢測方法如直接涂片鏡檢的檢出率低，而分離培養(yǎng)需要時間較長、陽性率低，不能滿足臨床早期、快速診斷的需要，影響學(xué)表現(xiàn)特異性不高，需結(jié)合高危因素綜合判斷，其他方法如聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、組織病理檢查等存在不同程度的局限性。血漿1，3-β-D葡聚糖檢測具有快速簡便的特點(diǎn)，本文就其對老年人侵襲性真菌病的診療價值進(jìn)行探討。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年11月至2014年6月安徽省立醫(yī)院住院的年齡≥60歲，體溫持續(xù)72~96 h超過38 ℃，經(jīng)合理廣譜抗生素治療4~7 d無效，或起初有效但體溫下降后再次升高臨床懷疑有侵襲性真菌感染的老年人，共107例。其中男74例，女33例，平均年齡(78.9±5.2)歲。來自血液科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)病房、老年病科、類風(fēng)濕科、腫瘤科、傳染科，神經(jīng)外科、消化科，普外科。根據(jù)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第4次修訂版)[1]，分為確診、臨床診斷、擬診及非真菌感染四組。其中，確診組10例，臨床診斷組 58例，擬診組 17例，非IFD組 22例。

1.2檢測方法血漿1，3-β-D葡聚糖的濃度測定 (G試驗(yàn))應(yīng)用北京金山川科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的MB-80微生物快速動態(tài)檢測儀,檢測方法及結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參照儀器及試劑盒說明書。參考值：正常人血清中1,3-β-D葡聚糖值<60 pg/mL。 所有研究對象在臨床懷疑有侵襲性真菌感染抗真菌治療前連續(xù)2 d采集2次靜脈血行血漿1,3-β-D葡聚糖檢測，對G試驗(yàn)陽性確診和臨床診斷IFD患者分別于抗真菌治療第3、7、10、14、21天采集靜脈血檢測血漿1,3-β-D葡聚糖濃度變化。血標(biāo)本的采集均征得患者本人同意。

1.3抗真菌治療視患者情況分別酌情選用伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素B或棘白菌素類抗真菌藥物。在接受廣譜抗真菌治療3周后評價臨床癥狀、體征、影像學(xué)、病原學(xué)改變，根據(jù)血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則療效(第4次修訂版)[1]分為①有效：包括完全緩解及部分緩解。指臨床癥狀和體征、影像學(xué)、微生物學(xué)指標(biāo)消失或有所改善；②無效：包括穩(wěn)定、病情進(jìn)展和死亡，即臨床癥狀、體征無改善，影像學(xué)、微生物學(xué)指標(biāo)未提示病情進(jìn)展或臨床癥狀、體征加重，影像學(xué)出現(xiàn)新發(fā)病灶或原感染病灶加重?cái)U(kuò)大，可持續(xù)分離出真菌或活檢陽性以及與IFD直接或間接相關(guān)的死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確性的計(jì)算公式如下：靈敏度=[真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))]×100%，特異性=[真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))]×100%，陽性預(yù)測值=[真陽性數(shù)/總陽性數(shù)]×100%，陰性預(yù)測值=[真陰性數(shù)/總陰性數(shù)]×100%，診斷準(zhǔn)確性=[(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/總例數(shù)]×100%。計(jì)量資料組間比較采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，檢測G試驗(yàn)在抗真菌治療有效組和無效組之間有無差異采用Mann.Whitney U秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果共收集到確診IFD老年患者10例。其中，ICU4例，呼吸科3例，血液科2例，普外科1例，合計(jì)血源性真菌感染3例，肺部真菌感染4例，泌尿道真菌感染2例，胃腸道真菌感染l例)；臨床診斷IFD老年患者58例(其中，ICU20例,呼吸科 8例，血液科13例，風(fēng)濕科4例，老年病科5 例，腎內(nèi)科2例，急診內(nèi)科 1例，腫瘤科4例，神經(jīng)外科1例。合計(jì)肺部真菌感染42例，泌尿道真菌感染16例。確診和臨床診斷的患者真菌培養(yǎng)結(jié)果示白色假絲酵母菌感染占首位，共24例，熱帶假絲酵母菌16 例、白色念珠菌15例，霉菌5例，其他真菌8例。

2.2抗真菌治療前G試驗(yàn)結(jié)果分析107例患者中G實(shí)驗(yàn)陽性共95例，陽性率為88.7 %。以確診和臨床診斷IFD為G試驗(yàn)真陽性共68例，非IFD為G試驗(yàn)真陰性共22例，計(jì)算G試驗(yàn)靈敏度96.9%，特異度45.5%，陽性預(yù)測值94.1%，陰性預(yù)測值 45.4 %,診斷準(zhǔn)確性82.2%。白色假絲酵母菌、白色念珠菌血漿G試驗(yàn)檢出率較高，分別為92.4%和96%。

2.3治療效果64例G試驗(yàn)陽性確診和臨床確診IFD患者接受抗真菌治療3周后，評估治療效果，42例有效，20例無效。在治療3、7、10、14、21 d過程中有效組患者血漿1，3-β-D葡聚糖濃度水平逐漸下降(P<0.05)，但在無效組患者血漿1，3-β-D葡聚糖水平無明顯下降(P>0.05)，維持高水平狀態(tài)，兩組抗真菌治療3周后血漿1，3-β-D葡聚糖濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

3討論

1,3-β-D葡聚糖,占真菌細(xì)胞壁成分的50%以上,存在于絕大多數(shù)真菌的細(xì)胞壁,當(dāng)真菌進(jìn)入血液或深部組織,經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后從細(xì)胞壁釋放而進(jìn)入血液、腦脊液,腹水和胸水等其他體液中,使其含量增加，而淺表部菌感染或真菌定植時血漿1,3-β-D葡聚糖濃度不會升高至20 ng/L以上[2-3]。相對于傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)，血漿1,3-β-D葡聚糖檢測實(shí)驗(yàn)條件和操作更簡單、耗時短,從標(biāo)本的采集到結(jié)果的檢出一般僅需3～4 h，可檢測出如念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、毛孢子菌等多種真菌感染(隱球菌和接合菌除外)，特別對于念珠菌血癥,血漿1,3-β-D葡聚糖檢測最為敏感[4-6]。國外的一些研究發(fā)現(xiàn)G試驗(yàn)診斷侵襲性念珠菌病(IC)的靈敏度在47%~87%[7-8]。最近，在對免疫抑制患者IFI的14項(xiàng)研究Meta分析顯示，G試驗(yàn)表現(xiàn)出極好的靈敏度[平均94.8%(范圍90.8%~97.1%)]和很好的特異性[平均86.3%[范圍( 89.9%~81.7%)][9]。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)G試驗(yàn)在老年人IFD診斷的靈敏度、陽性預(yù)測值較高、但特異度、陰性預(yù)測值較低，診斷準(zhǔn)確性為82.2%，對老年人IFD早期診斷有一定意義。

表1　治療有效組和無效組不同時間點(diǎn)的血漿1，3-β-D葡聚糖濃度水平±s)

然而，G 試驗(yàn)檢測也有假陽性問題，在診斷IFD時需注意排除。目前已知常見的假陽性原因主要有以下幾種:應(yīng)用纖維素膜透析，紗布或其他醫(yī)療物品中含有葡聚糖，某些靜脈制劑(白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等)的使用，敗血癥(尤其是鏈球菌血癥)，某些多糖類抗腫瘤藥物(裂殖菌多糖、香菇多糖等)急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，污染等。

目前國內(nèi)外學(xué)者都有研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測1,3-β-D葡聚糖水平有利于預(yù)測抗真菌治療的效果，1,3-β-D葡聚糖濃度的變化與病程與有關(guān)[10-12]。在本次調(diào)查中確診和臨床確診IFD患者抗真菌治療前后比較，有效組患者血漿1,3-β-D葡聚糖濃度水平逐漸下降(P<0.05)，但在無效組患者血漿1,3-β-D葡聚糖水平無明顯下降(P<0.01)，維持高水平狀態(tài)。目前研究發(fā)現(xiàn)1,3-β-D葡聚糖含量高低能夠提示疾病的發(fā)展和預(yù)后，用于判斷病情轉(zhuǎn)歸，提示治療過程中動態(tài)監(jiān)測血漿1,3-β-D葡聚糖水平調(diào)整治療方案，可能降低病死率[13-14]。本調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)死亡組患者血漿1,3-β-D葡聚糖維持較高水平。

綜上，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)血漿1,3-β-D葡聚糖可以早期、快速診斷對于老年人侵襲性真菌感染具有重要臨床價值。但需注意假陽性、假陰性結(jié)果，在檢測過程中,嚴(yán)格按照操作要求,避免污染,同時結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、真菌培養(yǎng)、影像學(xué)、病原學(xué)等其他檢查方法結(jié)果全面分析，有助于提高診斷率。同時治療過程加強(qiáng)血漿1,3-β-D葡聚糖動態(tài)監(jiān)測，排除影響因素，有助于了解老年人侵襲性真菌病的治療療效和預(yù)后發(fā)展。

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The value of plasma 1,3-β-D glucan detection in the diagnosis and treat of invasive fungal disease in elderly people

JIAOLili*,ZHOUShusheng,CHANGHong,TANMing

(*DepartmentofGeriatrics,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of plasma 1,3-β-D glucan detection (G test) in the diagnosis and treatment of invasive fungal disease in elderly people.Methods107 the elderly hospitalized patients were collected,whose body temperature above 38℃for 72-96 hours，failure to respond to broad-spectrum antibiotic treatment 4-7days，or temperature rose again after the responded drop,plasma 1,3-Dconcentration of beta glucan was detected according to the China invasive fungal infection group.Blood disease in patients with malignant tumor invasion / criteria for the diagnosis of fungal disease offungal infection and treatment principles (Fourth Edition),Combined with the patient basic diseases,imaging examination,fungal culture,antifungal efficacy in the treatment of such patients were divided into the diagnosis,clinical diagnosis,diagnosed and non fungal infection in four groups.Calculation of G test sensitivity,specificity,positive predictive value (PV+),and negative predictive value (PV-),the accuracy of diagnosis.Antifungal treatment before G test positive diagnosis and clinical diagnosis of patients with IFD (64 cases),continuous monitoring of antifungal therapy after 3,7,10,14，21 days of plasma 1,3-β-D glucan changes.Results1.Definition the the G test of diagnosis IFD and clinical diagnosis as the true positive group.the G test of non IFD as the negative group.G test in the true positive group( 68 cases),64 cases were positive,true negative group of 22 patients 10 were negative,the sensitivity was 96.9%,specificity of 45.5%,positive predictivevalue of 94.1%,the negative predictive value was 45.4%,the diagnostic accuracy of 82.2%.2.Compared with before the antifungal treatment,after anti fungal treatment 3,7,10,14,21 days，plasma 1,3--D beta glucan levels in the patients of Effective treatment declined gradually(P<0.01)，while in the patients of no effect had no significant decrease (P>0.05),continuing into high level state.After 3 weeks treatment,the G test results of the patients,had statistical difference between two groups (P<0.05).ConclusionPlasma 1,3-β-D glucan detection has the clinical values of early diagnosis and monitoring the therapeutic effect of invasive fungal infection in elderly people.

[Key words]Mycoses;Glucans;Hematologic tests；Aged

(收稿日期：2014-09-24)

Corresponding author:TAN Min，Email：tm571025@126.com

中圖分類號：R379

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.014

通信作者：談敏，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：tm571025@126.com

作者簡介：焦莉莉，碩士在讀，Email：lilyjiao201314@126.com

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳科研基金資助(2008A013)